腹腔鏡下膽囊切除術(shù)對(duì)結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者炎癥因子及腸胃功能的影響

陳文勝，李文容

福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院普外科，福建福州350001

結(jié)石嵌頓性膽囊炎是指有結(jié)石嵌頓促使膽囊內(nèi)發(fā) 生梗阻、膽汁淤積，進(jìn)而導(dǎo)致急、慢性膽囊炎的發(fā)生，可發(fā)生在膽囊頸部或膽囊管內(nèi)，表現(xiàn)為膽囊與周邊組織發(fā)生粘連、化膿性改變等，嚴(yán)重者膽囊發(fā)生壞疽或穿孔，引起腹腔內(nèi)感染。急性患者多伴隨膽囊管增粗、膽囊管結(jié)石等病理變化，增加手術(shù)難度[1-3]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)雖能夠清除膽囊結(jié)石、膿液及周?chē)∽兘M織，但對(duì)患者造成的創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥較多，預(yù)后不佳[4]。腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有創(chuàng)傷小、術(shù)野清晰、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，在該病的治療中得到有效應(yīng)用。為探究LC在結(jié)石嵌頓性膽囊炎治療中對(duì)患者炎癥因子、胃腸功能的影響，該文對(duì)2018年1月—2019年12月在該院接受治療的45例該類(lèi)患者進(jìn)行研究，并與同時(shí)期行開(kāi)腹膽囊切除術(shù)的患者進(jìn)行對(duì)比，觀察手術(shù)療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在該院接受開(kāi)腹膽囊切除術(shù)治療的45例結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者臨床資料，歸為對(duì)照組；將在該院接受LC治療的45例該類(lèi)患者作為研究組，該研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。對(duì)照組：男26例，女19例；年齡23～65歲，平均（45.37±5.23）歲；結(jié)石直徑0.6～2.6 cm，平均（1.06±0.33）cm；結(jié)石位置：膽囊頸32例，膽囊管13例。研究組：男25例，女20例；年齡22～65歲，平均（45.26±5.19）歲；結(jié)石直徑0.7～2.6 cm，平均（1.11±0.35）cm；結(jié)石位置：膽囊頸30例，膽囊管15例。研究組兩組基礎(chǔ)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肝膽胰外科學(xué)》中結(jié)石嵌頓性膽囊炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；②經(jīng)超聲、CT等檢查并結(jié)合表現(xiàn)確診；③知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤者；②Mirizzi綜合征患者；③心、肝、腎、肺等器官?lài)?yán)重障礙者；④凝血功能障礙者；⑤精神障礙及溝通障礙者。

1.2 方法

對(duì)照組行開(kāi)腹行膽囊切除術(shù)：全麻，仰臥位；于患者右肋緣下作一長(zhǎng)約8～10 cm的切口；探查腹腔情況，結(jié)合膽囊周邊組織粘連程度及嵌頓結(jié)石所在部位等情況進(jìn)行膽囊切除；合并腹腔感染、嚴(yán)重膽汁外滲者可于肝下留置引流管；止血，縫合切口。②研究組行LC：全麻，仰臥位；建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg；結(jié)合膽囊暴露情況選擇3孔、4孔法：置入腹腔鏡，探查腹腔情況，重點(diǎn)觀察膽囊及周邊組織、Calot粘連程度，明確結(jié)石嵌頓部位；充分暴露膽囊后使用牽引鉗提起膽囊底，對(duì)于膽囊體積較大、水腫明顯者可行膽囊穿刺減壓，解剖Calot三角；對(duì)于膽囊頸部分粘連可在鏡下分離者應(yīng)首先分離粘連再處理膽囊管和膽囊動(dòng)脈，最后切除膽囊；對(duì)于嵌頓結(jié)石在膽囊壺腹部者先關(guān)閉膽囊管，再切除膽囊；對(duì)于嵌頓結(jié)石在膽囊管者，先牽拉膽囊管，并在結(jié)石遠(yuǎn)端進(jìn)行擠壓，增加膽總管與結(jié)石之間的距離后行膽囊切除；對(duì)于嚴(yán)重粘連者行膽囊大部切除或轉(zhuǎn)開(kāi)腹；對(duì)于膽囊周?chē)装Y嚴(yán)重、腹腔感染者經(jīng)測(cè)孔于右肝下引流；排氣，退出穿刺套管；縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

①以手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、疼痛程度完成對(duì)手術(shù)效果的評(píng)價(jià)，其中疼痛程度采用視覺(jué)模擬分析法（VAS）于術(shù)后7 d進(jìn)行評(píng)估，0～10分，分值越小，疼痛程度越輕；②炎癥因子水平：于手術(shù)前后抽取患者空腹外周靜脈血3 mL，經(jīng)3 000 r/min離心處理后去上層血清檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）（速率散射比濁法）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）（酶聯(lián)免疫吸附法）、白細(xì)胞（WBC）（免疫細(xì)胞化學(xué)法）水平；③以排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間完成對(duì)胃腸功能的評(píng)估[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較

研究組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量、VAS評(píng)分少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)效果對(duì)比（±s）

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）住院時(shí)間（d）VAS評(píng)分（分）對(duì)照組（n=45）研究組（n=45）t值P值89.69±15.26 48.58±10.23 15.011 0.001 97.52±12.33 49.57±6.52 23.062 0.001 8.26±2.15 4.19±1.12 11.262 0.001 3.42±0.68 2.15±0.35 11.140 0.001

2.2 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比

術(shù)前，兩組血清CRP、IL-6、WBC水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后，兩組血清CRP、IL-6、WBC水平均有所上升，且研究組上升程度小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比（±s）

表2 兩組患者炎癥因子水平對(duì)比（±s）

注：組間術(shù)前對(duì)比，aP>0.05；組內(nèi)手術(shù)前后對(duì)比，bP＜0.05

組別時(shí)間CRP（mg/L）IL-6（ng/L） WBC（×109/L）對(duì)照組（n=45）研究組（n=45）術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后t組間術(shù)后值P組間術(shù)后值11.25±2.45（39.56±8.72）b（11.89±2.68）a（29.52±5.44）b 6.553 0.001 7.88±0.82（12.96±2.45）b（8.02±0.83）a（10.14±1.06）b 7.086 0.001 7.53±1.26（13.89±2.54）b（7.64±1.28）a（10.13±1.12）b 9.086 0.001

2.3 兩組患者胃腸功能比較

研究組排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者胃腸功能對(duì)比[（±s）,h]

表3 兩組患者胃腸功能對(duì)比[（±s）,h]

組別排氣時(shí)間腸鳴音恢復(fù)時(shí)間 進(jìn)食時(shí)間對(duì)照組（n=45）研究組（n=45）t值P值25.75±3.52 17.26±2.13 13.843 0.001 23.58±3.46 14.46±2.18 14.960 0.001 45.96±6.88 31.24±3.82 12.548 0.001

3 討論

結(jié)石嵌頓性膽囊炎是臨床的常見(jiàn)病，具有發(fā)展快、變化急等特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的身體健康。以往臨床認(rèn)為，由于結(jié)石嵌頓導(dǎo)致膽囊和周?chē)M織粘連嚴(yán)重，巨大結(jié)石還會(huì)引起Calot三角嚴(yán)重充血水腫[7]，結(jié)石擠壓膽總管和肝總管，常規(guī)行手術(shù)治療分離困難，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高，不推薦使用LC治療。但近年來(lái)隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，目前認(rèn)為L(zhǎng)C治療結(jié)石嵌頓性膽囊炎是安全可行的。在術(shù)前應(yīng)對(duì)患者結(jié)石的部位、分布、大小、膽囊病變及擴(kuò)張等情況進(jìn)行詳細(xì)了解，從而完成對(duì)手術(shù)難度的準(zhǔn)確評(píng)估，并結(jié)合術(shù)中情況選擇合適的術(shù)式尤為重要[8]。一般在發(fā)病72 h內(nèi)，膽囊周?chē)M織形成的粘連較為疏松，此時(shí)手術(shù)容易松解，且滲血少，手術(shù)療效較佳[9]。但隨著病情的發(fā)展，膽囊周?chē)M織纖維化粘連嚴(yán)重，Calot三角解剖復(fù)雜，導(dǎo)致手術(shù)難度增加。

在分離膽囊粘連時(shí)，可從肝臟下部入手找出粘連區(qū)域，分離時(shí)注意把握力度和分離程度，以確保能夠?qū)⒛懩野踩胤蛛x出來(lái)；以及在分離膽囊與胃腸粘連、Calot三角時(shí)，嚴(yán)格把握度，避免對(duì)胃腸道、肝臟及膽管造成損害；對(duì)于嚴(yán)重粘連者可采取逆行解剖，到達(dá)壺腹部不能強(qiáng)行對(duì)Calot三角進(jìn)行解剖，避免出血、膽管損傷等病癥的發(fā)生；術(shù)中發(fā)現(xiàn)合并Mirizzi綜合征者應(yīng)轉(zhuǎn)開(kāi)腹[10]。該研究結(jié)果顯示LC組手術(shù)時(shí)間（48.58±10.23）min、住院時(shí)間 （4.19±1.12）d短于對(duì)照組的 （89.69±15.26）min、（8.26±2.15）d，且術(shù)中出血量（49.57±6.52）mL、疼痛（VAS）評(píng)分（2.15±0.35）分少于對(duì)照組的（97.52±12.33）mL、（3.42±0.68）分，說(shuō)明LC能夠減少術(shù)中出血，降低術(shù)后疼痛，促進(jìn)患者的恢復(fù)。周世家[11]研究結(jié)果顯示腹腔鏡組手術(shù)時(shí)間（39.41±2.14）min、住院時(shí)間（4.55±1.25）d短于傳統(tǒng)手術(shù)組的（78.46±4.36）min、（8.63±2.82）d，且術(shù)中出血量（35.85±7.65）mL少于傳統(tǒng)手術(shù)組的（61.29±10.54）mL（P＜0.05），與該研究結(jié)果一致，進(jìn)一步表明腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、出血少、手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。

由于手術(shù)對(duì)患者機(jī)體造成損傷，加之疾病的病理、生理變化引起炎癥反應(yīng)的發(fā)生，同時(shí)增加血管壁的通透性而增加組織水腫，加重炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為血清炎癥因子水平升高。該研究結(jié)果顯示兩組術(shù)后血清CRP、IL-6、WBC水平均較術(shù)前有所上升，但LC組低于開(kāi)腹手術(shù)組，說(shuō)明LC對(duì)患者機(jī)體炎癥反應(yīng)的影響較小。有研究表示，LC能夠有效減輕手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)，有助于患者的術(shù)后恢復(fù)[12]。開(kāi)腹手術(shù)由于腹腔的暴露造成胃腸道黏膜發(fā)生一定程度的缺血缺氧，同時(shí)可能引起腸道酸性代謝產(chǎn)物的過(guò)量產(chǎn)生而促使代謝障礙，造成黏膜水腫，進(jìn)而胃腸道功能受到損害[13]。而LC避免腹腔的暴露，同時(shí)在術(shù)中注意對(duì)胃腸道的保護(hù)，最大程度降低對(duì)胃腸道產(chǎn)生的損傷，從而減輕對(duì)胃腸道功能的影響；該研究結(jié)果提示LC組胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間短于開(kāi)腹手術(shù)組。

綜上所述，結(jié)石嵌頓性膽囊炎患者實(shí)施LC治療能夠顯著減輕術(shù)后疼痛，具有創(chuàng)傷小、出血少等特點(diǎn)，減輕患者的炎癥反應(yīng)以及對(duì)胃腸道功能的影響，促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)。