“1+x+1”策略在甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺全切聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的臨床應(yīng)用

王樂聲，洪建明，陳培臻，蔡明勇，林永信，李穎

福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院甲狀腺外科，福建漳州363000

近10余年國內(nèi)甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生率明顯增加，部分省市甚至躍居女性第1位，甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃作為標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式之一也越來越多地被實(shí)施[1]，該術(shù)式主要的并發(fā)癥之一就是甲狀旁腺功能減退，文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)清掃術(shù)后暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率都明顯高于良性腫瘤及單側(cè)手術(shù)[2]，在基層醫(yī)院術(shù)后甲狀旁腺功能減退更常見。

“1+x+1“策略是由四川大學(xué)華西醫(yī)院朱精強(qiáng)教授等人提出來，用于甲狀腺手術(shù)中更好地保護(hù)旁腺功能。即至少原位保留1枚血運(yùn)良好地甲狀旁腺的基礎(chǔ)上（主要指上旁腺），在具有中央?yún)^(qū)復(fù)發(fā)高危因素的患者，可策略性地移植至少1枚甲狀旁腺。該次研究回顧性的分析2013年1月—2019年6月在福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院行甲狀腺全切除加單側(cè)或者雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃患者的臨床資料，對(duì)比是否應(yīng)用“1+x+1“策略，共納入512例，其中觀察組268例，對(duì)照組244例，探討“1+x+1“策略能否更安全、有效的減少術(shù)后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院行甲狀腺全切除加單側(cè)或者雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①初次手術(shù)，術(shù)后病理診斷甲狀腺乳頭狀癌；②行甲狀腺全切除，加單側(cè)或者雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)（包括行頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃）；③有完整的臨床資料；④手術(shù)為同一醫(yī)療組完成。排除標(biāo)準(zhǔn)：①二次手術(shù)，病理類型非甲狀腺乳頭狀癌；②術(shù)前甲狀旁腺激素水平異常，如原發(fā)性、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)；③臨床資料不完整。共納入512例，以手術(shù)是否應(yīng)用“1+x+1“策略分為觀察組和對(duì)照組，應(yīng)用“1+x+1“策略組手術(shù)記錄均有明確記錄術(shù)中探查到甲狀旁腺數(shù)目，移植數(shù)目、移植方式及移植部位。其中觀察組268例，對(duì)照組244例，兩組的性別、年齡、術(shù)前血清ipth、Ca2+，以及中央?yún)^(qū)清掃方式差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料和手術(shù)方式比較

1.2 方法

納入病例均采用頸部開放手術(shù)，氣管插管全身麻醉后，取胸骨上1.5 cm弧形切口長約3~5 cm（頸清掃延長至8~10 cm），切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，上下分離皮瓣，切開頸白線，分離兩側(cè)頸前肌，顯露腺體，后根據(jù)不同組進(jìn)行手術(shù)。觀察組：采用精細(xì)被膜解剖技術(shù)，切開甲狀腺假被膜，向上分離至甲狀腺上極，將上極與外出頸總動(dòng)脈分離開，墊入一腔鏡紗布條，離斷甲狀腺峽部，進(jìn)入環(huán)甲間隙，緊貼甲狀腺組織，蚊氏鉗分離離斷甲狀腺上極血管前后分支，注意保護(hù)喉上神經(jīng)外側(cè)支，完成甲狀腺上極的“脫帽”，將上極向下牽拉，仔細(xì)辨別上甲狀旁腺，緊貼甲狀腺組織將上旁腺游離原位保留，注意勿損傷供應(yīng)血管。暴露甲狀腺下極，切開甲狀腺假被膜，仔細(xì)分辨旁腺，判斷甲狀旁腺類型（A型或者B型），初步判斷能否原位保留，除B2、B3型，其余甲狀旁腺直接剔下放置于4℃鹽水中備種植，不主動(dòng)不著急顯露喉返神經(jīng)，緊貼甲狀腺真被膜逐層分離，自然顯露出后方喉返神經(jīng)，沿喉返神經(jīng)向上完整切除甲狀腺。仔細(xì)檢查切下來的甲狀腺標(biāo)本表面有無旁腺組織，并間隔2 mm薄層切開，排除腺體內(nèi)旁腺可能。清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，首先清掃氣管前組織，并于胸骨上方顯露胸腺組織，保留胸腺組織，清掃胸腺后方淋巴結(jié)，沿氣管前筋膜清掃至氣管食管間隙，切開頸動(dòng)脈鞘，沿頸總動(dòng)脈內(nèi)側(cè)緣向下清掃，注意保護(hù)下動(dòng)脈主干，盡量向下清掃至切成部分VII區(qū)組織，向內(nèi)側(cè)牽拉，沿喉返神經(jīng)表面清掃過去，完成中央?yún)^(qū)喉返神經(jīng)前方的淋巴結(jié)的清掃，接下去沿著食管表面繼續(xù)完成喉返神經(jīng)后方淋巴結(jié)的清掃。仔細(xì)檢查切下來淋巴脂肪組織，將可疑甲狀旁腺送檢冰凍明確是否為旁腺組織，并將剩余大部分組織浸泡在并鹽水中。同樣方法切除左側(cè)腺體及清掃左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)。甲狀旁腺旁腺自體移植方法：將甲狀旁腺放置于10 mL注射器中，加入0.5 mL生理鹽水，用組織剪刀盡可能剪碎成勻漿狀，再加入生理鹽水2 mL左右，多點(diǎn)注射入左側(cè)肱橈肌內(nèi)。

對(duì)照組：該組手術(shù)采用相對(duì)粗糙的集束結(jié)扎方式處理甲狀腺上極，未仔細(xì)顯露上旁腺，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干，鈍性分離甲狀腺真假被膜，未主動(dòng)辨別甲狀旁腺。清掃范圍同策略后組。

1.3 術(shù)后補(bǔ)鈣方式

兩組患者術(shù)后常規(guī)預(yù)防性補(bǔ)鈣，靜脈推注10%葡萄糖酸鈣2 g，口服骨化三醇0.25 μg bid，碳酸鈣500 mg tid。根據(jù)患者臨床低鈣表現(xiàn)及血清鈣水平調(diào)整劑量。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的性別、年齡，術(shù)前血Ca2+(電極法，正常范圍2.1~2.7 mmol/L)、術(shù)前血ipth（免疫熒光法，正常范圍12~88 pg/mL），手術(shù)方式（甲狀腺全切除+單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃），以及手術(shù)時(shí)間（手術(shù)記錄）、術(shù)中出血量（手術(shù)記錄），術(shù)后有無喉返神經(jīng)損傷，術(shù)后第1天、1個(gè)月、6個(gè)月的血Ca2+、ipth水平，和淋巴結(jié)清掃數(shù)目。喉返神經(jīng)損傷以術(shù)后1個(gè)月復(fù)查電子喉鏡提示聲帶麻痹為標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后ipth和（或）血Ca2+低于正常范圍，術(shù)后6月內(nèi)恢復(fù)正常為暫時(shí)性甲狀旁腺功能低下，術(shù)后6月仍未恢復(fù)正常則為永久性甲狀旁腺功能低下[3]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組術(shù)中出血量低于對(duì)照組，并且中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃個(gè)數(shù)明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。另外，觀察組策略性移植了342枚甲狀旁腺。

表2 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

表2 兩組患者術(shù)中情況比較(±s)

組別手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血（mL）中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃數(shù)（個(gè)）觀察組（n=268）對(duì)照組（n=244）t值P值73.92±9.68 75.50±9.98-1.818 0.070 12.01±4.93 14.90±5.95-6.004<0.001 9.34±4.95 7.52±5.29 4.022<0.001

2.2 兩組術(shù)后血清ipth和Ca2+變化情況比較

在術(shù)后第1天，1個(gè)月和6個(gè)月復(fù)查的血清ipth和Ca2+比較中，觀察組均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后血清ipth和Ca2+變化情況比較(±s)

表3 兩組患者術(shù)后血清ipth和Ca2+變化情況比較(±s)

組別觀察組(n=268)對(duì)照組(n=244)t值P值術(shù)后ipth（pg/mL）第1天 1個(gè)月 6個(gè)月術(shù)后Ca2+（mmol/L）第1天 1個(gè)月 6個(gè)月12.25±7.50 8.49±7.42 5.694<0.001 15.32±5.23 11.24±6.38 7.922<0.001 15.95±4.92 12.20±4.82 8.698<0.001 2.12±0.12 2.03±0.15 7.527<0.001 2.24±0.15 2.18±0.14 4.666<0.001 2.27±0.14 2.20±0.14 5.651 0.007

2.3 兩組手術(shù)并發(fā)癥的比較

觀察組術(shù)后暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為30.90%和0.37%，對(duì)照組術(shù)后暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為51.60%和3.28%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組術(shù)后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為1.12%，對(duì)照組則為4.10%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率近十年來呈現(xiàn)爆發(fā)式地增長，相應(yīng)地甲狀腺手術(shù)量也逐年上升，其中有相當(dāng)一部分進(jìn)行了“甲狀腺全部切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)”，以往大家更為關(guān)注的是喉返神經(jīng)損傷的問題，該地地級(jí)市醫(yī)院甲狀腺癌手術(shù)量從以往的每年數(shù)十例上升到每年數(shù)百例，術(shù)后出現(xiàn)暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺功能減退的患者也不斷增多，不僅嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，增加住院時(shí)間，而且也增加醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。國外學(xué)者研究，在甲狀腺全切除及單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后暫時(shí)性與永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率分別為36.1%和7.0%，而在甲狀腺全切除及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)后分別為51.9%和16.2%[4]。國內(nèi)學(xué)者褚永權(quán)等[5]回顧性分析220例甲狀腺全切除術(shù)患者術(shù)后發(fā)生甲狀旁腺功能低下者141例,發(fā)生率為64.1%，140例患者在6個(gè)月內(nèi)甲狀旁腺功能恢復(fù)正常,另1例遺留永久性低鈣血癥，中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃是獨(dú)立危險(xiǎn)因素。而原來手術(shù)的術(shù)后暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率達(dá)到51.60%和3.28%。通過學(xué)習(xí)和應(yīng)用“1+x+1”策略有效地降低了術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率，該研究中觀察組術(shù)后暫時(shí)性和永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為30.90%和0.37%，較之前明顯改善。

“1+x+1”策略為朱精強(qiáng)教授等[6-7]人經(jīng)過大量的臨床觀察總結(jié)提出的甲狀旁腺保護(hù)體系。其中“1+x”總原則指在甲狀腺術(shù)中至少辨別出1枚甲狀旁腺，并且對(duì)于辨別出的每1枚旁腺都應(yīng)該當(dāng)作最后1枚來對(duì)待，認(rèn)真解剖原位保留，并且保護(hù)其血運(yùn)和功能完整。后一個(gè)“1”指的是對(duì)于高復(fù)發(fā)危險(xiǎn)的甲狀腺癌在進(jìn)行中央?yún)^(qū)清掃時(shí)，為了清掃得更徹底，在無法保留血運(yùn)的情況下（除B2/B3型），策略性的主動(dòng)移植1枚甲狀旁腺?！?+x+1”策略的核心在于手術(shù)中精細(xì)的被膜解剖和甲狀旁腺的自體移植。

甲狀旁腺位于甲狀腺真假被膜之間，旁腺的顯露和鑒別有賴于精細(xì)的被膜解剖，上位旁腺相對(duì)固定，顯露和原位保留相對(duì)容易些，80%的供應(yīng)血管由甲狀腺下動(dòng)脈的上極分支支持[8]，因此甲狀腺下動(dòng)脈不能在主干結(jié)扎，經(jīng)常在離斷上極血管后上旁腺的血運(yùn)還很好，但是清掃完中央?yún)^(qū)后發(fā)現(xiàn)上旁腺血運(yùn)出現(xiàn)問題。下位甲狀旁腺位置變異比較大，大多數(shù)位于甲狀腺下極和胸腺之間的區(qū)域，主要的血供來源于甲狀腺下動(dòng)脈，精細(xì)的被膜操作要求切開甲狀腺外科被膜，仔細(xì)辨別甲狀旁腺，并緊貼甲狀腺實(shí)質(zhì)解剖離斷進(jìn)入腺體的分支，保留上行分支及盡可能保護(hù)下位旁腺的分支。以往操作往往粗暴的破壞甲狀腺外科被膜，并將甲狀腺下動(dòng)脈主干離斷，這樣就將上下位甲狀旁腺的血供都破壞了。印玉龍等[9]對(duì)比了精細(xì)被膜解剖與傳統(tǒng)集束結(jié)扎方式在甲狀腺切除中的應(yīng)用，前者甲狀旁腺功能減退發(fā)生率明顯降低，李訓(xùn)海等[10]研究精細(xì)被膜解剖在分化型甲狀腺癌手術(shù)中的應(yīng)用，認(rèn)為精細(xì)化被膜解剖法有助于精準(zhǔn)識(shí)別甲狀旁腺并最大可能地原位保留甲狀旁腺及其功能。這與該次研究相符合。同時(shí)精細(xì)地解剖能夠明顯減少術(shù)中出血量，讓操作在近乎無血的視野中進(jìn)行，更能有效地鑒別甲狀旁腺，以往經(jīng)常在甲狀腺下極粗魯?shù)胤蛛x顯露喉返神經(jīng)，破壞了原來疏松的膜性結(jié)構(gòu)，并且往往造成出血，污染視野，最后通過集束結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)脈主干來止血，甚至損傷喉返神經(jīng)，該研究使用“1+x+1”策略后手術(shù)出血量明顯比之前的減少，并且喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率下降，同時(shí)手術(shù)時(shí)間并未增加。

根據(jù)朱精強(qiáng)教授提出來的分型方法，甲狀旁腺分為A型和B型[11]，A型為緊密型，B型為非緊密型，此外各分3種亞型，在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)時(shí)，除了B2/B3型，即位于胸腺內(nèi)或者血供來源于胸腺或縱隔，很多的旁腺無法功能性原位保留，甲狀旁腺的自體移植顯得十分重要，有報(bào)道表明及時(shí)的甲狀旁腺自體移植存活率超過90%[12]，并且即使只有一個(gè)甲狀旁腺的成功移植也能夠明顯降低永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率[13]。采用“1+x+1”策略術(shù)中辨別不能原位保留的旁腺并主動(dòng)移植能夠降低再次行中央?yún)^(qū)清掃后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率[14]。主動(dòng)的移植甲狀旁腺避免了害怕誤切旁腺而在中央?yún)^(qū)清掃中的不夠徹底，該研究使用“1+x+1”策略組比未使用組淋巴結(jié)清掃數(shù)目更多，這與董其峰等[15]的研究相符合。

此外切下來的腺體及淋巴脂肪組織應(yīng)仔細(xì)尋找有無甲狀旁腺，連續(xù)切開腺體排除腺體內(nèi)甲狀旁腺（A3型），研究表明誤切除甲狀旁腺是術(shù)后甲狀旁腺功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[16]。離體備種植的甲狀旁腺應(yīng)該立即剪碎種植，經(jīng)常因?yàn)槭中g(shù)趕時(shí)間忘記種植，導(dǎo)致離體時(shí)間太久，種植成功率下降。并且在手術(shù)記錄中詳細(xì)描述術(shù)中旁腺辨別個(gè)數(shù)位置，原位保留數(shù)目位置，自體移植數(shù)目位置。

“1+x+1”策略不是一個(gè)簡單的方法，而是一個(gè)體系，是對(duì)術(shù)者認(rèn)識(shí)上的規(guī)范和強(qiáng)調(diào)，促進(jìn)術(shù)者更精細(xì)，更耐心地解剖和操作，手術(shù)者要是沒有甲狀旁腺保護(hù)“1+x”的理念，術(shù)后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率必然增加。

綜上所述，分化型甲狀腺癌行甲狀腺全切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)術(shù)，應(yīng)用“1+x+1”策略能夠很好地保護(hù)術(shù)后甲狀旁腺功能，減少并發(fā)癥，提高淋巴結(jié)清掃效果。