“1+x+1”策略在甲狀腺乳頭狀癌行甲狀腺全切聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結清掃的臨床應用

王樂聲，洪建明，陳培臻，蔡明勇，林永信，李穎

福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院甲狀腺外科，福建漳州363000

近10余年國內(nèi)甲狀腺乳頭狀癌發(fā)生率明顯增加，部分省市甚至躍居女性第1位，甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)淋巴結清掃作為標準手術方式之一也越來越多地被實施[1]，該術式主要的并發(fā)癥之一就是甲狀旁腺功能減退，文獻報道甲狀腺全切加中央?yún)^(qū)清掃術后暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率都明顯高于良性腫瘤及單側(cè)手術[2]，在基層醫(yī)院術后甲狀旁腺功能減退更常見。

“1+x+1“策略是由四川大學華西醫(yī)院朱精強教授等人提出來，用于甲狀腺手術中更好地保護旁腺功能。即至少原位保留1枚血運良好地甲狀旁腺的基礎上（主要指上旁腺），在具有中央?yún)^(qū)復發(fā)高危因素的患者，可策略性地移植至少1枚甲狀旁腺。該次研究回顧性的分析2013年1月—2019年6月在福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院行甲狀腺全切除加單側(cè)或者雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結清掃患者的臨床資料，對比是否應用“1+x+1“策略，共納入512例，其中觀察組268例，對照組244例，探討“1+x+1“策略能否更安全、有效的減少術后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析在福建醫(yī)科大學附屬漳州市醫(yī)院行甲狀腺全切除加單側(cè)或者雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結清掃患者的臨床資料。納入標準：①初次手術，術后病理診斷甲狀腺乳頭狀癌；②行甲狀腺全切除，加單側(cè)或者雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術（包括行頸側(cè)區(qū)淋巴結清掃）；③有完整的臨床資料；④手術為同一醫(yī)療組完成。排除標準：①二次手術，病理類型非甲狀腺乳頭狀癌；②術前甲狀旁腺激素水平異常，如原發(fā)性、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進；③臨床資料不完整。共納入512例，以手術是否應用“1+x+1“策略分為觀察組和對照組，應用“1+x+1“策略組手術記錄均有明確記錄術中探查到甲狀旁腺數(shù)目，移植數(shù)目、移植方式及移植部位。其中觀察組268例，對照組244例，兩組的性別、年齡、術前血清ipth、Ca2+，以及中央?yún)^(qū)清掃方式差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料和手術方式比較

1.2 方法

納入病例均采用頸部開放手術，氣管插管全身麻醉后，取胸骨上1.5 cm弧形切口長約3~5 cm（頸清掃延長至8~10 cm），切開皮膚、皮下組織、頸闊肌，上下分離皮瓣，切開頸白線，分離兩側(cè)頸前肌，顯露腺體，后根據(jù)不同組進行手術。觀察組：采用精細被膜解剖技術，切開甲狀腺假被膜，向上分離至甲狀腺上極，將上極與外出頸總動脈分離開，墊入一腔鏡紗布條，離斷甲狀腺峽部，進入環(huán)甲間隙，緊貼甲狀腺組織，蚊氏鉗分離離斷甲狀腺上極血管前后分支，注意保護喉上神經(jīng)外側(cè)支，完成甲狀腺上極的“脫帽”，將上極向下牽拉，仔細辨別上甲狀旁腺，緊貼甲狀腺組織將上旁腺游離原位保留，注意勿損傷供應血管。暴露甲狀腺下極，切開甲狀腺假被膜，仔細分辨旁腺，判斷甲狀旁腺類型（A型或者B型），初步判斷能否原位保留，除B2、B3型，其余甲狀旁腺直接剔下放置于4℃鹽水中備種植，不主動不著急顯露喉返神經(jīng)，緊貼甲狀腺真被膜逐層分離，自然顯露出后方喉返神經(jīng)，沿喉返神經(jīng)向上完整切除甲狀腺。仔細檢查切下來的甲狀腺標本表面有無旁腺組織，并間隔2 mm薄層切開，排除腺體內(nèi)旁腺可能。清掃中央?yún)^(qū)淋巴結，首先清掃氣管前組織，并于胸骨上方顯露胸腺組織，保留胸腺組織，清掃胸腺后方淋巴結，沿氣管前筋膜清掃至氣管食管間隙，切開頸動脈鞘，沿頸總動脈內(nèi)側(cè)緣向下清掃，注意保護下動脈主干，盡量向下清掃至切成部分VII區(qū)組織，向內(nèi)側(cè)牽拉，沿喉返神經(jīng)表面清掃過去，完成中央?yún)^(qū)喉返神經(jīng)前方的淋巴結的清掃，接下去沿著食管表面繼續(xù)完成喉返神經(jīng)后方淋巴結的清掃。仔細檢查切下來淋巴脂肪組織，將可疑甲狀旁腺送檢冰凍明確是否為旁腺組織，并將剩余大部分組織浸泡在并鹽水中。同樣方法切除左側(cè)腺體及清掃左側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結。甲狀旁腺旁腺自體移植方法：將甲狀旁腺放置于10 mL注射器中，加入0.5 mL生理鹽水，用組織剪刀盡可能剪碎成勻漿狀，再加入生理鹽水2 mL左右，多點注射入左側(cè)肱橈肌內(nèi)。

對照組：該組手術采用相對粗糙的集束結扎方式處理甲狀腺上極，未仔細顯露上旁腺，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結時結扎甲狀腺下動脈主干，鈍性分離甲狀腺真假被膜，未主動辨別甲狀旁腺。清掃范圍同策略后組。

1.3 術后補鈣方式

兩組患者術后常規(guī)預防性補鈣，靜脈推注10%葡萄糖酸鈣2 g，口服骨化三醇0.25 μg bid，碳酸鈣500 mg tid。根據(jù)患者臨床低鈣表現(xiàn)及血清鈣水平調(diào)整劑量。

1.4 觀察指標

比較兩組患者的性別、年齡，術前血Ca2+(電極法，正常范圍2.1~2.7 mmol/L)、術前血ipth（免疫熒光法，正常范圍12~88 pg/mL），手術方式（甲狀腺全切除+單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)清掃），以及手術時間（手術記錄）、術中出血量（手術記錄），術后有無喉返神經(jīng)損傷，術后第1天、1個月、6個月的血Ca2+、ipth水平，和淋巴結清掃數(shù)目。喉返神經(jīng)損傷以術后1個月復查電子喉鏡提示聲帶麻痹為標準，術后ipth和（或）血Ca2+低于正常范圍，術后6月內(nèi)恢復正常為暫時性甲狀旁腺功能低下，術后6月仍未恢復正常則為永久性甲狀旁腺功能低下[3]。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中情況比較

兩組手術時間對比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；觀察組術中出血量低于對照組，并且中央?yún)^(qū)淋巴結清掃個數(shù)明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。另外，觀察組策略性移植了342枚甲狀旁腺。

表2 兩組患者術中情況比較(±s)

表2 兩組患者術中情況比較(±s)

組別手術時間（min）術中出血（mL）中央?yún)^(qū)淋巴結清掃數(shù)（個）觀察組（n=268）對照組（n=244）t值P值73.92±9.68 75.50±9.98-1.818 0.070 12.01±4.93 14.90±5.95-6.004<0.001 9.34±4.95 7.52±5.29 4.022<0.001

2.2 兩組術后血清ipth和Ca2+變化情況比較

在術后第1天，1個月和6個月復查的血清ipth和Ca2+比較中，觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術后血清ipth和Ca2+變化情況比較(±s)

表3 兩組患者術后血清ipth和Ca2+變化情況比較(±s)

組別觀察組(n=268)對照組(n=244)t值P值術后ipth（pg/mL）第1天 1個月 6個月術后Ca2+（mmol/L）第1天 1個月 6個月12.25±7.50 8.49±7.42 5.694<0.001 15.32±5.23 11.24±6.38 7.922<0.001 15.95±4.92 12.20±4.82 8.698<0.001 2.12±0.12 2.03±0.15 7.527<0.001 2.24±0.15 2.18±0.14 4.666<0.001 2.27±0.14 2.20±0.14 5.651 0.007

2.3 兩組手術并發(fā)癥的比較

觀察組術后暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為30.90%和0.37%，對照組術后暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為51.60%和3.28%，觀察組明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組術后喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率為1.12%，對照組則為4.10%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術并發(fā)癥比較[n(%)]

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌發(fā)病率近十年來呈現(xiàn)爆發(fā)式地增長，相應地甲狀腺手術量也逐年上升，其中有相當一部分進行了“甲狀腺全部切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術”，以往大家更為關注的是喉返神經(jīng)損傷的問題，該地地級市醫(yī)院甲狀腺癌手術量從以往的每年數(shù)十例上升到每年數(shù)百例，術后出現(xiàn)暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退的患者也不斷增多，不僅嚴重影響患者生活質(zhì)量，增加住院時間，而且也增加醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。國外學者研究，在甲狀腺全切除及單側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術后暫時性與永久性甲狀旁腺功能低下的發(fā)生率分別為36.1%和7.0%，而在甲狀腺全切除及雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結清掃術后分別為51.9%和16.2%[4]。國內(nèi)學者褚永權等[5]回顧性分析220例甲狀腺全切除術患者術后發(fā)生甲狀旁腺功能低下者141例,發(fā)生率為64.1%，140例患者在6個月內(nèi)甲狀旁腺功能恢復正常,另1例遺留永久性低鈣血癥，中央?yún)^(qū)淋巴結清掃是獨立危險因素。而原來手術的術后暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率達到51.60%和3.28%。通過學習和應用“1+x+1”策略有效地降低了術后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率，該研究中觀察組術后暫時性和永久性甲狀旁腺功能減退發(fā)生率為30.90%和0.37%，較之前明顯改善。

“1+x+1”策略為朱精強教授等[6-7]人經(jīng)過大量的臨床觀察總結提出的甲狀旁腺保護體系。其中“1+x”總原則指在甲狀腺術中至少辨別出1枚甲狀旁腺，并且對于辨別出的每1枚旁腺都應該當作最后1枚來對待，認真解剖原位保留，并且保護其血運和功能完整。后一個“1”指的是對于高復發(fā)危險的甲狀腺癌在進行中央?yún)^(qū)清掃時，為了清掃得更徹底，在無法保留血運的情況下（除B2/B3型），策略性的主動移植1枚甲狀旁腺?！?+x+1”策略的核心在于手術中精細的被膜解剖和甲狀旁腺的自體移植。

甲狀旁腺位于甲狀腺真假被膜之間，旁腺的顯露和鑒別有賴于精細的被膜解剖，上位旁腺相對固定，顯露和原位保留相對容易些，80%的供應血管由甲狀腺下動脈的上極分支支持[8]，因此甲狀腺下動脈不能在主干結扎，經(jīng)常在離斷上極血管后上旁腺的血運還很好，但是清掃完中央?yún)^(qū)后發(fā)現(xiàn)上旁腺血運出現(xiàn)問題。下位甲狀旁腺位置變異比較大，大多數(shù)位于甲狀腺下極和胸腺之間的區(qū)域，主要的血供來源于甲狀腺下動脈，精細的被膜操作要求切開甲狀腺外科被膜，仔細辨別甲狀旁腺，并緊貼甲狀腺實質(zhì)解剖離斷進入腺體的分支，保留上行分支及盡可能保護下位旁腺的分支。以往操作往往粗暴的破壞甲狀腺外科被膜，并將甲狀腺下動脈主干離斷，這樣就將上下位甲狀旁腺的血供都破壞了。印玉龍等[9]對比了精細被膜解剖與傳統(tǒng)集束結扎方式在甲狀腺切除中的應用，前者甲狀旁腺功能減退發(fā)生率明顯降低，李訓海等[10]研究精細被膜解剖在分化型甲狀腺癌手術中的應用，認為精細化被膜解剖法有助于精準識別甲狀旁腺并最大可能地原位保留甲狀旁腺及其功能。這與該次研究相符合。同時精細地解剖能夠明顯減少術中出血量，讓操作在近乎無血的視野中進行，更能有效地鑒別甲狀旁腺，以往經(jīng)常在甲狀腺下極粗魯?shù)胤蛛x顯露喉返神經(jīng)，破壞了原來疏松的膜性結構，并且往往造成出血，污染視野，最后通過集束結扎甲狀腺下動脈主干來止血，甚至損傷喉返神經(jīng)，該研究使用“1+x+1”策略后手術出血量明顯比之前的減少，并且喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率下降，同時手術時間并未增加。

根據(jù)朱精強教授提出來的分型方法，甲狀旁腺分為A型和B型[11]，A型為緊密型，B型為非緊密型，此外各分3種亞型，在清掃中央?yún)^(qū)淋巴結時，除了B2/B3型，即位于胸腺內(nèi)或者血供來源于胸腺或縱隔，很多的旁腺無法功能性原位保留，甲狀旁腺的自體移植顯得十分重要，有報道表明及時的甲狀旁腺自體移植存活率超過90%[12]，并且即使只有一個甲狀旁腺的成功移植也能夠明顯降低永久性甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率[13]。采用“1+x+1”策略術中辨別不能原位保留的旁腺并主動移植能夠降低再次行中央?yún)^(qū)清掃后甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率[14]。主動的移植甲狀旁腺避免了害怕誤切旁腺而在中央?yún)^(qū)清掃中的不夠徹底，該研究使用“1+x+1”策略組比未使用組淋巴結清掃數(shù)目更多，這與董其峰等[15]的研究相符合。

此外切下來的腺體及淋巴脂肪組織應仔細尋找有無甲狀旁腺，連續(xù)切開腺體排除腺體內(nèi)甲狀旁腺（A3型），研究表明誤切除甲狀旁腺是術后甲狀旁腺功能減退的獨立危險因素[16]。離體備種植的甲狀旁腺應該立即剪碎種植，經(jīng)常因為手術趕時間忘記種植，導致離體時間太久，種植成功率下降。并且在手術記錄中詳細描述術中旁腺辨別個數(shù)位置，原位保留數(shù)目位置，自體移植數(shù)目位置。

“1+x+1”策略不是一個簡單的方法，而是一個體系，是對術者認識上的規(guī)范和強調(diào)，促進術者更精細，更耐心地解剖和操作，手術者要是沒有甲狀旁腺保護“1+x”的理念，術后甲狀旁腺功能減退發(fā)生率必然增加。

綜上所述，分化型甲狀腺癌行甲狀腺全切除聯(lián)合中央?yún)^(qū)淋巴結術，應用“1+x+1”策略能夠很好地保護術后甲狀旁腺功能，減少并發(fā)癥，提高淋巴結清掃效果。