馬 冬 牛 暢 張 帥
大約20%乳腺癌患者術(shù)后會(huì)發(fā)生淋巴水腫,表現(xiàn)為上肢不同程度的疼痛、腫脹及活動(dòng)受限,嚴(yán)重者可致終身殘疾[1]。淋巴水腫多是由于在乳腺癌手術(shù)中清掃腋窩淋巴結(jié)時(shí),破壞淋巴管網(wǎng)導(dǎo)致上肢淋巴回流受阻,使濾過壓增加,大量液體可透過毛細(xì)血管進(jìn)入組織,導(dǎo)致上肢水腫[2]。氫氯噻嗪具有利尿排鈉的作用,可減輕患肢淋巴水腫[3]。淋巴水腫在中醫(yī)上屬于“水腫”范疇,多因患者氣血虧虛、正氣不足,治療的基本原則為通絡(luò)利水消腫、益氣活血化瘀[4]。丹紅注射液具有降低血液黏度、改善微循環(huán)、抑制血栓形成、緩解炎癥性水腫等作用,可緩解上肢淋巴水腫[5]。本研究主要探討丹紅注射液聯(lián)合氫氯噻嗪治療乳腺癌術(shù)后患者上肢淋巴水腫的療效及對(duì)生活質(zhì)量的影響。
選取2019年3月至2020年3月我院收治的乳腺癌術(shù)后患者上肢淋巴水腫患者96例,年齡為35~73歲,平均為(52.75±7.28)歲,上肢淋巴水腫病程為6個(gè)月~3年,平均為(1.49±0.47)年,患病部位:左上肢59例,右上肢37例。納入標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)病理學(xué)檢查確診為乳腺癌,并且均行改良乳腺癌根治術(shù),術(shù)后放療出現(xiàn)上肢淋巴水腫;患肢周徑較健側(cè)增粗大于2 cm;患者預(yù)計(jì)生存期≥6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn):合并腎功能衰竭、精神疾病等患者;急性淋巴管炎患者;乳腺癌術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或術(shù)后腋下腫瘤組織殘留;對(duì)本研究所有藥物過敏者。采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)法將入選的96例患者分為2組,各48例。對(duì)照組年齡為35~72歲,平均為(52.69±7.24)歲,上肢淋巴水腫病程為6個(gè)月~3年,平均為(1.53±0.49)年,患病部位:左上肢28例,右上肢20例。治療組年齡為35~73歲,平均為(52.81±7.32)歲,上肢淋巴水腫病程為6個(gè)月~3年,平均為(1.45±0.45)年,患病部位:左上肢31例,右上肢17例。2組年齡、病程等一般資料具有臨床可比性(P>0.05)。
對(duì)照組患者入院后給予氫氯噻嗪片,2片/次,2次/天;治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上靜脈滴注丹紅注射液,40 ml/次,溶于250 ml生理鹽水中,1次/天。2組患者持續(xù)治療30 d。
水腫程度分級(jí): Ⅰ級(jí)為輕度水腫,患肢活動(dòng)尚可,腫脹僅局限在上臂,患肢指壓時(shí)有凹陷,抬高后可消退;Ⅱ級(jí)為中度水腫,患肢活動(dòng)不利,沒有凹陷性水腫,指甲、皮膚改變,毛發(fā)喪失,腫脹累及到前臂;Ⅲ級(jí)為重度水腫,腫脹累及到前臂,疼痛劇烈,皮膚皺褶、增厚,呈象皮腫樣改變,患肢活動(dòng)受限。2組患者根據(jù)水腫程度評(píng)價(jià)臨床療效。顯效: 癥狀完全消失或水腫程度分級(jí)降低1個(gè)級(jí)度以上;有效:水腫有所減輕,但水腫程度分級(jí)降低小于 1 個(gè)級(jí)度;無效: 水腫程度加重或水腫未減輕??傆行?%)=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。
患側(cè)臂圍:治療前后測(cè)量2組患側(cè)上肢臂圍,上肢上臂中點(diǎn)的周徑,并計(jì)算上臂周徑差值。中醫(yī)癥候積分[6]:治療前后采用《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》對(duì)2組肢體麻木、上肢水腫、疼痛等癥候進(jìn)行評(píng)分,根據(jù)2組癥候嚴(yán)重程度評(píng)分為0~4分,評(píng)分越高癥候越嚴(yán)重。生活質(zhì)量評(píng)分[7]:治療前后采用Karnofsky(KPS)量表評(píng)價(jià)2組生活質(zhì)量,評(píng)分為0~100分,評(píng)分越高生活質(zhì)量越高。血清炎性因子水平:治療前后采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清TNF-α、IL-6、CRP水平。
采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料比較選用 χ2檢驗(yàn),計(jì)量資料比較選用t檢驗(yàn)。
治療組治療有效率為93.75%(45/48),明顯高于對(duì)照組的79.17%(38/48)(χ2=5.165,P<0.05)。見表1。
表1 2組患者治療效果對(duì)比/例
2組治療前KPS評(píng)分無差異(P>0.05);治療后2組KPS評(píng)分顯著升高(P<0.05);并且治療組升高較明顯(P<0.05)。見表2。
表2 2組KPS評(píng)分比較分)
2組治療前中醫(yī)癥候積分無差異(P>0.05);治療后2組肢體麻木、上肢水腫、疼痛等評(píng)分顯著降低(P<0.05);并且治療組降低較明顯(P<0.05)。見表3。
表3 2組中醫(yī)癥候積分比較分)
2組治療前上臂周徑差值無差異(P>0.05);治療后2組上臂周徑差值顯著降低(P<0.05);并且治療組降低較多(P<0.05)。見表4。
表4 2組治療前后上臂周徑差值比較
2組治療前血清TNF-α、IL-6、CRP水平無差異(P>0.05);治療后2組血清TNF-α、IL-6、CRP水平顯著降低(P<0.05);并且治療組降低較多(P<0.05)。見表5。
表5 2組血清TNF-α、IL-6、CRP水平比較
上肢淋巴水腫屬于乳腺癌根治術(shù)后的一種常見并發(fā)癥,其具體發(fā)病機(jī)制尚未明確,多與手術(shù)所致周圍淋巴管發(fā)生損傷聯(lián)系密切[8]。在乳腺癌根治術(shù)治療過程中,腋窩淋巴結(jié)清掃、鎖骨及腋窩上下區(qū)放療容易損壞腋窩的正常生理結(jié)構(gòu),從而損傷或阻塞淋巴管,致使上肢淋巴回流受阻,從而不能充分進(jìn)行引流,使組織間液中蛋白質(zhì)水平升高,組織液的膠體滲透壓升高,大量液體可透過毛細(xì)血管進(jìn)入組織,導(dǎo)致上肢水腫[9]。由于患側(cè)上肢淋巴的回流受阻,血管內(nèi)蛋白漏出,引發(fā)上肢慢性炎癥,從而導(dǎo)致皮下組織和淋巴管纖維化,使關(guān)節(jié)周圍組織的活動(dòng)性降低、上肢重量增加[10]。 該病雖然無致命性,但是可引起活動(dòng)受限、患側(cè)上肢疼痛、麻木等癥狀,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和身心健康。氫氯噻嗪是一種噻嗪類利尿劑,可通過增加集合管和遠(yuǎn)端小管的 Na+-K+交換,起到利尿排鈉的作用,從而減輕患肢淋巴水腫[11]。該病在中醫(yī)上屬于“水腫”范疇,多因患者氣血虧虛、正氣不足,氣虛可致血瘀。乳腺癌經(jīng)術(shù)后耗氣傷血、損傷脈絡(luò),使邪實(shí)者更實(shí)、正虛者更虛,氣虛致血行不暢,加重脈絡(luò)瘀阻,血不利則為水;且氣虛致水液停滯,溢于肌膚而形成水腫[12]。 故該病水濕、血瘀為標(biāo),氣虛為本,多為本虛標(biāo)實(shí)之證,治療該病的基本原則為通絡(luò)利水消腫、益氣活血化瘀。丹紅注射液的主要成分為紅花、丹參等,每100 mL包含丹參素 20 mg,丹參中的丹參酮 ⅡA磺酸鈉可擴(kuò)張側(cè)支血管,從而改善缺血區(qū)血流量,使缺血后粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、線粒體、組織等病理改變明顯減輕。丹參具有保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞的作用,可減少水腫[5]。丹參中的有效成份為丹參素、丹參酮 ⅡA 磺酸鈉,可抑制體外血栓的形成 ;丹參可增加外毛細(xì)血管網(wǎng)開放的數(shù)目,使收縮狀態(tài)的腸系膜微動(dòng)脈擴(kuò)張,從而加快血流流速,消除腸系膜血液瘀滯,有助于側(cè)支循環(huán)的建立,并且可激活纖溶,抑制凝血;丹參還具有較好的抗炎作用[13]。
本研究治療后,治療組總有效率較高(P<0.05),提示聯(lián)用丹紅注射液可提高臨床療效,可能與丹紅注射液具有改善微循環(huán)、緩解炎癥性水腫等作用密切相關(guān)。2組治療后KPS評(píng)分顯著升高(P<0.05);并且治療組升高較明顯(P<0.05),提示聯(lián)用丹紅注射液可提高患者生活質(zhì)量。2組治療后肢體麻木、上肢水腫、疼痛等評(píng)分顯著降低(P<0.05);并且治療組降低較明顯(P<0.05),提示聯(lián)用丹紅注射液可改善中醫(yī)癥候。2組治療后上臂周徑差值顯著降低(P<0.05);并且治療組降低較多(P<0.05),提示聯(lián)用丹紅注射液可緩解上肢淋巴水腫。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫多與手術(shù)所致周圍淋巴管發(fā)生損傷聯(lián)系密切,機(jī)體中TNF-α、IL-6、CRP等炎性因子水平顯著升高,其水平與病情進(jìn)展密切相關(guān)[14]。2組治療后血清TNF-α、IL-6、CRP水平顯著降低(P<0.05);并且治療組降低較多(P<0.05),提示聯(lián)用丹紅注射液可緩解機(jī)體炎性反應(yīng),可能與丹紅注射液具有抗炎作用相關(guān)。
綜上所述,采用丹紅注射液聯(lián)合氫氯噻嗪治療乳腺癌術(shù)后患者上肢淋巴水腫具有較好的效果,值得在臨床上推廣應(yīng)用。