射頻消融術(shù)對(duì)良性甲狀腺瘤患者甲狀腺功能及HSP70蛋白表達(dá)的影響

王 恒 伍 軍

甲狀腺瘤(TT)病因未明確，內(nèi)分泌及精神壓力等均可能是良性TT發(fā)病的常見誘因，據(jù)報(bào)道，TT多發(fā)于青年女性，且約10%～25%患者存在惡變可能[1]。目前，外科手術(shù)是治療良性TT的主要手段之一，傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)雖可有效切除病灶，降低惡變可能，但切口較大，且術(shù)后易復(fù)發(fā)，應(yīng)用受限[2]。隨著醫(yī)療技術(shù)不斷發(fā)展，微創(chuàng)治療逐漸受到醫(yī)師及患者青睞，射頻消融術(shù)(RFA)因具有操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、美觀性佳等優(yōu)勢(shì)，逐漸被應(yīng)用到TT治療中[3-4]。但消融也可能對(duì)患者正常甲狀腺組織造成損傷，RFA在TT中應(yīng)用安全性及有效性仍待探討；此外，機(jī)體自身保護(hù)機(jī)制在消融過(guò)程中是否發(fā)揮作用尚未明確[5]。由此可見，RFA在良性TT患者中具體應(yīng)用價(jià)值尚未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)，仍有待探究。本研究主要觀察RFA應(yīng)用在良性TT患者中的價(jià)值，重點(diǎn)對(duì)患者的甲狀腺功能及熱休克蛋白70(HSP70)表達(dá)變化進(jìn)行觀察，旨在指導(dǎo)TT手術(shù)方案的優(yōu)化，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月本院接收69例良性TT患者為研究對(duì)象，通過(guò)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=35)及觀察組(n=34)，本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者與家屬知情同意。對(duì)照組中女性23例，男性12例；年齡30～41歲，平均年齡(35.63±1.01)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18.2～25.9 kg/m2，平均(22.03±1.21)kg/m2；結(jié)節(jié)體積2.4～6.3 cm3，平均(4.02±0.52)cm3。觀察組中女性22例，男性12例；年齡29～40歲，平均年齡(35.70±1.03)歲；BMI 18.0～26.3 kg/m2，平均(22.06±1.19)kg/m2；結(jié)節(jié)體積2.2～6.1 cm3，平均(4.04±0.53)cm3。兩組患者一般資料比較(P>0.05)，有可對(duì)比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[6]中良性TT診斷標(biāo)準(zhǔn)，且均經(jīng)術(shù)前影像學(xué)、穿刺病理檢查及術(shù)后病理組織活檢確診為良性；②均在本院完成治療，且術(shù)后獲得隨訪結(jié)果，預(yù)計(jì)生存時(shí)間>6個(gè)月；③均為單發(fā)病灶；④精神正常，依從性好，可配合完成本次研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并惡性腫瘤；②合并心、腎或肝等重要臟器病變；③伴凝血功能異常；④既往有放射治療史；⑤甲狀旁腺穿刺困難，無(wú)法徹底消融。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)，患者取仰臥位，適當(dāng)墊高肩部，常規(guī)消毒鋪巾，利用2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，于胸骨上緣約2 cm處，沿皮紋作約4～7 cm弧形切口，沿喉結(jié)至胸鎖關(guān)節(jié)，切開皮膚、皮下組織，使甲狀腺充分暴露，處理甲狀腺韌帶及血管，利用常規(guī)方法進(jìn)行同側(cè)甲狀腺部分切除術(shù)(包含腺瘤)，過(guò)程中仔細(xì)辨認(rèn)并保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺；徹底止血，經(jīng)切口放置引流管，逐層縫合，關(guān)閉切口。術(shù)后給予常規(guī)抗感染處理。

1.3.2 觀察組 實(shí)施RFA治療，術(shù)前可通過(guò)超聲(飛利浦IU22型超聲)明確甲狀腺結(jié)節(jié)部位及大小，確定穿刺點(diǎn)及途徑；患者取仰臥位，將肩部墊高，充分暴露頸部，常規(guī)消毒鋪巾，采用2%利多卡因進(jìn)行局部麻醉，并采用液體隔離帶法保護(hù)喉返神經(jīng)；在超聲引導(dǎo)下對(duì)穿刺途徑浸潤(rùn)麻醉，對(duì)皮膚及皮下組織切開1～2 mm切口，將射頻電極針經(jīng)切口送至靶結(jié)節(jié)部位，進(jìn)行RFA治療(邁德S-500L射頻治療儀)；利用多點(diǎn)及多面移動(dòng)方式進(jìn)行RFA治療，隨著RFA進(jìn)行，當(dāng)射頻儀器發(fā)出蜂鳴聲提示RFA結(jié)束；調(diào)整電極至下一個(gè)消融區(qū)，如此反復(fù)，直至整個(gè)結(jié)節(jié)消融完成。術(shù)后對(duì)消融區(qū)進(jìn)行15 min壓迫止血，并給予止血及補(bǔ)液等治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

腫瘤縮小情況：采用飛利浦IU22型超聲檢測(cè)患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月結(jié)節(jié)形態(tài)、大小等信息并計(jì)算，結(jié)節(jié)體積=π/6×abc，其中a、b、c分別為結(jié)節(jié)最大長(zhǎng)度、寬度及厚度；通過(guò)計(jì)算結(jié)節(jié)縮小率(VRR)比較腫瘤縮小情況，其中VRR=(術(shù)前結(jié)節(jié)體積-術(shù)后6個(gè)月體積)/術(shù)前體積×100%。甲狀腺功能：采集患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月清晨空腹靜脈血 5 ml，以3000 r/min速率離心10～15 min(日本日立CS150NX)，分離血清；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清游離三碘甲狀原氨酸(FT3)、促甲狀腺激素(TSH)、游離甲狀腺素(FT4)水平；HSP70蛋白表達(dá)：每個(gè)結(jié)節(jié)選擇3個(gè)觀察區(qū)域(中央?yún)^(qū)、邊緣區(qū)、過(guò)渡區(qū))，術(shù)前、術(shù)后即刻對(duì)3個(gè)區(qū)域穿刺取材，甲醛固定，采用免疫組化法檢測(cè)HSP70蛋白表達(dá)；在×400倍視野下，隨機(jī)選3個(gè)視野觀察，采用半定量法判讀陽(yáng)性表達(dá)，染色強(qiáng)度(0分：無(wú)染色；1分：淡黃色；2分：棕黃色；3分棕褐色)與陽(yáng)性細(xì)胞占比(0分：占比≤5%；1分：5%<占比≤25%；2分：25%<占比≤50%；3分：50%<占比≤75%；4分：占比>75%)之和為最終得分；其中總分≤3分為陰性；反之為陽(yáng)性。并發(fā)癥：記錄并比較兩組喉返神經(jīng)損傷(患者出現(xiàn)聲音嘶啞、飲水嗆咳等癥狀，經(jīng)喉鏡檢查確診)、放射性牙痛(患者出現(xiàn)牙痛癥狀可判斷)、放射性耳根痛(患者出現(xiàn)耳根痛癥狀可判斷)等并發(fā)癥發(fā)生情況，并計(jì)算發(fā)生率=(并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/總例數(shù))×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 腫瘤縮小情況

觀察組術(shù)后6個(gè)月結(jié)節(jié)體積小于對(duì)照組，VRR高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后6個(gè)月腫瘤縮小情況比較

2.2 甲狀腺功能

術(shù)后6個(gè)月，兩組FT3、FT4、TSH較術(shù)前無(wú)顯著變化(P>0.05)；且兩組間術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組甲狀腺功能比較

2.3 HSP70蛋白表達(dá)

對(duì)照組術(shù)前、術(shù)后即刻3個(gè)區(qū)域HSP70蛋白表達(dá)均無(wú)明顯變化(P>0.05)；觀察組術(shù)后即刻中央?yún)^(qū)、邊緣區(qū)HSP70蛋白表達(dá)與術(shù)前比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，但過(guò)渡區(qū)HSP70蛋白表達(dá)高于術(shù)前，且高于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組HSP70蛋白表達(dá)比較(例，%)

2.4 并發(fā)癥

兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(例，%)

3 討論

手術(shù)是治療良性TT主要手段之一，與保守治療比較，具有見效快、病灶清除更徹底等優(yōu)勢(shì)，成為TT治療首選[7]。以往傳統(tǒng)甲狀腺切除術(shù)多在直視下切除術(shù)野內(nèi)TT組織，雖然可取得理想治療效果，但其創(chuàng)傷大，術(shù)中出血量多，術(shù)后常留疤痕，不符合美學(xué)要求，患者接納度低，且術(shù)后易發(fā)生一系列并發(fā)癥，預(yù)后不佳[8-9]。因此，尋求其他安全、有效的手術(shù)方式十分必要。

RFA是1種微創(chuàng)治療技術(shù)，主要利用射頻電極發(fā)出射頻波，使周圍組織中離子及大分子震蕩，相互撞擊，產(chǎn)生摩擦，產(chǎn)生一定熱量將靶區(qū)加熱至一定溫度，使細(xì)胞失活，進(jìn)而達(dá)到治療效果[10]。RFA具有微創(chuàng)、皮膚無(wú)瘢痕、操作簡(jiǎn)單、殺滅腫瘤效果好等優(yōu)勢(shì)，目前被廣泛用于治療肝臟、肺、甲狀腺及乳腺等部位良惡性腫瘤[11]。此外，RFA可在一定程度上保留TT患者甲狀腺正常功能，對(duì)于多發(fā)結(jié)節(jié)可進(jìn)行逐個(gè)定點(diǎn)消融，避免多次進(jìn)行手術(shù)帶來(lái)創(chuàng)傷[12]。但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，RFA可能會(huì)損傷病灶周圍血管及神經(jīng)，術(shù)前在靠近血管或神經(jīng)的結(jié)節(jié)與周圍組織被膜間隙注入適當(dāng)氯化鈉溶液，形成隔離帶，以保護(hù)病灶周圍組織[13]。目前，關(guān)于RFA應(yīng)用在良性TT患者中具體獲益情況仍未達(dá)成統(tǒng)一共識(shí)。

FT3、FT4、TSH均是反映機(jī)體甲狀腺功能的重要指標(biāo)，其中FT3、FT4對(duì)蛋白質(zhì)的合成、能量產(chǎn)生及調(diào)節(jié)均有一定作用；TSH可在一定程度上促進(jìn)甲狀腺激素合成及分泌[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后6個(gè)月結(jié)節(jié)體積小于對(duì)照組，VRR高于對(duì)照組，術(shù)后6個(gè)月，兩組FT3、FT4、TSH較術(shù)前無(wú)明顯變化，且兩組間各時(shí)點(diǎn)比差異不顯著，提示RFA應(yīng)用在TT患者中，療效確切，更利于縮小腫瘤體積，且對(duì)患者甲狀腺功能無(wú)較大影響，安全性高。這也與雍偉等[15]研究結(jié)論一致。分析其原因可能為，RFA屬于微創(chuàng)技術(shù)，通過(guò)射頻及微波等方式產(chǎn)生一定熱量，可以快速使腫瘤組織凝固、壞死，且在超聲引導(dǎo)下定位較為精準(zhǔn)，效果較好[16]。此外，RFA利用液體隔離帶法，可有效預(yù)防甲狀腺周圍組織因消融損傷，對(duì)甲狀腺功能無(wú)影響[17]。

HSP遇熱情況下，可用于保護(hù)細(xì)胞，HSP70是HAP常見類型之一，不僅具有HSP作用機(jī)制，還可在一定程度上減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能[18]。正常狀態(tài)下，HSP70表達(dá)量較低，遇到相應(yīng)刺激后表達(dá)顯著升高，進(jìn)而起到保護(hù)細(xì)胞的作用[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后即刻中央?yún)^(qū)、邊緣區(qū)HSP70蛋白表達(dá)與術(shù)前比無(wú)顯著差異，但過(guò)渡區(qū)HSP70蛋白表達(dá)高于術(shù)前及對(duì)照組，且對(duì)照組各時(shí)點(diǎn)3個(gè)區(qū)域HSP70蛋白表達(dá)均無(wú)顯著差異，提示RFA可有效提高患者過(guò)渡區(qū)HSP70蛋白表達(dá)，進(jìn)而保護(hù)病灶周圍正常細(xì)胞，安全性高。分析其原因可能為，過(guò)渡區(qū)是病灶周圍相應(yīng)范圍內(nèi)的正常組織，主要在消融區(qū)域之外，該區(qū)域細(xì)胞仍存在一定活力，受到一定程度熱刺激，HSP70表達(dá)顯著高于治療前，進(jìn)而發(fā)揮自我保護(hù)作用，證實(shí)RFA對(duì)消融區(qū)域外正常組織損傷小，安全性高[20]。分析中央?yún)^(qū)及邊緣區(qū)HSP表達(dá)無(wú)顯著升高的原因可能為，射頻熱量生成較快，且強(qiáng)度高，導(dǎo)致HSP70還未合成，組織內(nèi)細(xì)胞便凝固，喪失生成HSP能力[21]。本研究中兩組并發(fā)癥發(fā)生率并無(wú)明顯差異，提示RFA在降低患者并發(fā)癥方面無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，但因本研究樣本量及隨訪時(shí)間有限，具體結(jié)論仍待證實(shí)。

綜上所述，RFA應(yīng)用在良性TT患者中，療效確切，可提高結(jié)節(jié)縮小率，對(duì)甲狀腺功能無(wú)損傷，利于提高過(guò)渡區(qū)HSP70蛋白表達(dá)，具有較高應(yīng)用價(jià)值。