鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制存在的問題及對策建議

丁之山 壽光市文家街道衛(wèi)生院

引言

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是非營利性公立醫(yī)療機構(gòu)，是農(nóng)村三級衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐，承擔(dān)著基層群眾常見病多發(fā)病的診療工作，同時也承擔(dān)著居民健康檔案管理，慢性?。ǜ哐獕禾悄虿。┕芾?，兒童計劃免疫，老年人、孕產(chǎn)婦以及0～6歲兒童健康管理的任務(wù)，尤其近年來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在推進家庭醫(yī)生簽約制度落實和分級診療方面，在疫情防控方面承擔(dān)著具體、復(fù)雜、繁重的工作。

一、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制的重要意義

（1）內(nèi)部控制是規(guī)范使用各項資金的保障。各級政府投入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金主要包括基本藥物補助和基本公共衛(wèi)生補助，這兩種款項占總收入的比重大，必須?？顚Ｓ谩Ｔ卩l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院首先配備使用基本藥物并實行零差率銷售，主要是保障群眾基本用藥需求，轉(zhuǎn)變“以藥補醫(yī)”機制，實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，維護人民健康，體現(xiàn)社會公平，減輕群眾用藥負擔(dān)，推動衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。因此必須通過內(nèi)控加強對基本藥物資金的監(jiān)管，以保障基本藥物制度的順利實施，讓群眾用上零差價的放心藥。此外，基本公共衛(wèi)生服務(wù)同樣也是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的主要職能之一，我們必須通過內(nèi)部控制加強對公衛(wèi)資金的監(jiān)管，提高資金使用效益，經(jīng)得起財政、審計、監(jiān)察等部門的監(jiān)督和考核，以確保各項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目運行經(jīng)費，促進公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的可持續(xù)發(fā)展。

（2）通過實施內(nèi)部控制，單位管理水平得以提高，廉政風(fēng)險防控得以加強，單位業(yè)務(wù)活動能夠合法合規(guī)，國有資產(chǎn)資產(chǎn)能夠保值增值，財務(wù)信息做到準確無誤，有效防范舞弊和腐敗行為，提高人民群眾幸福指數(shù)，實現(xiàn)單位社會效益和經(jīng)濟效益的雙贏。

二、目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制的現(xiàn)狀

1.單位層面內(nèi)部控制存在的主要問題

（1）人員內(nèi)控意識不強，崗位設(shè)置安排不規(guī)范，單位負責(zé)人內(nèi)控意識薄弱，對內(nèi)控的重要性認識不足，認為發(fā)展醫(yī)療業(yè)務(wù)才是“正事”，對內(nèi)控工作沒有實行“一把手”總負責(zé)，只安排分管領(lǐng)導(dǎo)去落實，認為單位大事需要按照“三重一大”規(guī)定辦理，需要集體決策集體聯(lián)簽，其他事項不必太認真可靈活掌握，“行政指揮”的成分很重。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院規(guī)模不大，很多時候內(nèi)控崗位都由其他相近科室兼任，無法做到不相容崗位相分離，工作中“獨立性”不足“靈活性”有余。兼職人員認為內(nèi)控工作是“分外的”，沒有主觀能動性，存在被動應(yīng)付的現(xiàn)象。此外事業(yè)單位內(nèi)控管理起步晚，工作人員大多沒經(jīng)歷過專門的內(nèi)控知識學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，本身基礎(chǔ)知識差，平時也沒有下功夫去鉆研業(yè)務(wù)。由于人員少且兼職，一個蘿卜一個坑，關(guān)鍵崗位輪崗制度名存實亡。

（2）內(nèi)控方法不全面，單位的內(nèi)部控制往往由財務(wù)科等行政職能科室兼任，此類科室經(jīng)常運用自己熟悉的財務(wù)知識，慣用會計控制、單據(jù)控制、預(yù)算控制等方法，認為把住“資金關(guān)”就高枕無憂了，沒有綜合運用不相容崗位相互分離，內(nèi)部授權(quán)審批控制，以及歸口管理等內(nèi)控方法。

（3）內(nèi)控制度不健全，在實際操作過程中，要么制度缺失，要么僅僅把現(xiàn)行通用的會計制度、會計準則、行業(yè)規(guī)范等當(dāng)作是內(nèi)部控制制度，制定的各項制度泛泛而談，只有理論框架，不具有可操作性。沒有針對本單位的具體情況完善制定制度。當(dāng)實際工作中遇到問題時，往往又會以“特事特辦”為由違反內(nèi)控制度流程或逾越相關(guān)崗位的職責(zé)權(quán)限，大行方便之門。

2.業(yè)務(wù)層面內(nèi)部控制存在的主要問題

（1）預(yù)算業(yè)務(wù)控制不到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院大多沒有單獨的預(yù)算部門和人員，一般由財務(wù)人員兼職，歲末年初預(yù)算編制和財務(wù)年結(jié)工作同步，時間緊任務(wù)重人員少成為“紙面預(yù)算”的擋箭牌，所以在編制收入預(yù)算時，往往根據(jù)上年的發(fā)生額上調(diào)一定比例就完工了，對于支出預(yù)算的編制停留在“重在參與”的層面，由于人員支出和公用支出占總支出比重較大且變化幅度較小，認為“支出大局”已定，其他個別的支出不影響總體，到時再調(diào)整預(yù)算也不遲，年底決算時，即便是決算數(shù)與預(yù)算相差較大，也不去仔細分析原因，而是寄希望于下一年度能做個好的預(yù)算，年年重唱“明年歌”。缺乏對預(yù)算控制業(yè)務(wù)的績效考核，沒有人或部門對預(yù)算控制的質(zhì)量把關(guān)，導(dǎo)致此項控制業(yè)務(wù)形同虛設(shè)。

（2）收支控制不到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的收入主要來源于財政撥款收入和醫(yī)療收入，目前政策下，財政撥款大部分實行定額管理，多年基本不變，而醫(yī)療收入受轄區(qū)覆蓋人口、醫(yī)藥收費標準、醫(yī)保支付方式等因素影響，增減幅度很小，管理層由此認為收入的控制起不到多大作用。支出控制則局限于“付款控制”，有些業(yè)務(wù)活動在立項、審批、審核階段一路綠燈，看似環(huán)環(huán)相扣，實則各自為政，都將內(nèi)控寄希望于其他環(huán)節(jié)。支出時對單據(jù)來源是否合法，內(nèi)容是否真實、完整，使用是否準確，是否符合預(yù)算，審批手續(xù)是否齊全把關(guān)不嚴，有時違反報銷業(yè)務(wù)流程，出現(xiàn)先付款后審核補簽的現(xiàn)象。

（3）資產(chǎn)控制監(jiān)管不到位，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院行政后勤人員短缺，人人都是“多面手”，一人兼職多項“不相容崗位”，為了“工作方便”，一人保管收付款項所需的全部印章，一人辦理有關(guān)業(yè)務(wù)的全過程，此類違規(guī)操作，看似提高了工作效率，實則放大了單位經(jīng)濟活動的風(fēng)險。資產(chǎn)控制中另一個問題就是“外嚴內(nèi)松”，當(dāng)單位的某一項經(jīng)濟活動需要與外單位聯(lián)合完成時執(zhí)行地嚴格，例如銀行賬戶的開立、變更和撤銷，而對于本單位自身完成的事項，例如對于財產(chǎn)物資的清查盤點對賬，執(zhí)行起來就寬松多了，定期盤點變成延期盤點，差錯分析變成日后再說，歸根結(jié)底，還是沒有認識到資產(chǎn)控制在內(nèi)控制度中的重要作用。

（4）合同控制中也存在諸多問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院沒有專職的合同管理人員，兼職人員往往缺乏專業(yè)知識，遇到難題時與其他崗位打太極，甚至當(dāng)起甩手掌柜，以“自己動手，豐衣足食”為由將所有問題一股腦拋給牽涉合同的相關(guān)科室。在合同簽訂前，沒有詳細了解對方的資質(zhì)、資信和履約能力，對于重要合同事項沒有履行集體決策和聯(lián)簽，起草合同時怕麻煩，奉行“拿來主義”，直接將對方格式合同取來套用，以上操作都可能導(dǎo)致經(jīng)濟合同無效或引發(fā)潛在的風(fēng)險。在合同履行過程中缺乏有效跟蹤和監(jiān)控，對履行過程中遇到問題沒有系統(tǒng)分析全面考慮，對合同多次“靈活性”補充修改，以至于出現(xiàn)多種版本的合同。合同驗收環(huán)節(jié)走過場，總覺得有“售后服務(wù)”托底，組織驗收不認真，敷衍了事，驗收人員缺乏專業(yè)知識可能導(dǎo)致驗收結(jié)果不具有科學(xué)性。甚至有些驗收人員與合同另一方相互串通，雙方達成默契，驗收時睜一只眼閉一只眼，給國家和集體造成損失甚至觸犯法律。

三、對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部控制方面存在問題的對策建議

針對單位層面存在的人員內(nèi)控意識不強，崗位設(shè)置安排不規(guī)范，內(nèi)控方法不全面，內(nèi)控制度不健全等主要問題應(yīng)從以下幾方面改進：

（1）首先要加強各類人員的培訓(xùn)，解放思想，從根本上去了解內(nèi)控的本質(zhì)，明確內(nèi)控是通過制定制度、實施措施和執(zhí)行程序，對經(jīng)濟活動的風(fēng)險進行防范和管控，是為了保障單位目標的完成，并非阻礙目標的實現(xiàn)。對內(nèi)控的偏見消除了，從“要我內(nèi)控”變成“我要內(nèi)控”，單位“一把手”總負責(zé)，全員參與，形成內(nèi)控制度運行的良好環(huán)境，真正做到“醫(yī)療”“內(nèi)控”兩手抓。其次還需單獨設(shè)置內(nèi)部控制職能部門或牽頭部門，健全崗位設(shè)置、規(guī)范崗位管理，明確劃分崗位權(quán)限，對重點領(lǐng)域的關(guān)鍵崗位，加強工作人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職業(yè)道德教育。同時明確輪崗范圍、條件、周期并制度化，通過人員定期輪崗和交流，做到“流水不腐戶樞不蠹”。

（2）針對內(nèi)控方法不全面的問題，首先對有關(guān)崗位和業(yè)務(wù)實施相應(yīng)的分離措施，形成相互制約、相互監(jiān)督的工作機制，讓“不相容崗位相互分離”落在實處，輪崗條件不具備的單位應(yīng)當(dāng)采用專項審計等措施彌補。其次是完善內(nèi)部授權(quán)審批控制，對各管理層級和各工作崗位，必須依法依規(guī)分別授權(quán)，明確授權(quán)范圍、授權(quán)對象、授權(quán)期限、授權(quán)與行權(quán)責(zé)任、一般授權(quán)與特殊授權(quán)界限，相關(guān)工作人員應(yīng)當(dāng)在授權(quán)范圍內(nèi)行使職權(quán)、辦理業(yè)務(wù)，防止授權(quán)不當(dāng)、越權(quán)辦事。通過以上各種內(nèi)控方法的實施，徹底改善以往只有“會計控制”單一運行的局面。

（3）沒有規(guī)矩不成方圓，內(nèi)控工作同樣離不開制度，首先應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)控制度，關(guān)鍵業(yè)務(wù)活動還需延伸到末端流程，例如預(yù)算業(yè)務(wù)，除了建立總的預(yù)算制度之外，還應(yīng)針對其中的編制、審批、執(zhí)行、決算、評價、責(zé)任追究等環(huán)節(jié)制定操作性強的制度。其次應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部監(jiān)督制度，按照內(nèi)部監(jiān)督的程序，定期或不定期檢查內(nèi)部管理制度的建立與運行。第三是建立內(nèi)控報告制度，促進內(nèi)控信息公開，通過面向單位內(nèi)部和外部定期公開內(nèi)部控制相關(guān)信息，逐步建立規(guī)范有序、及時可靠的內(nèi)部控制信息公開機制，更好發(fā)揮信息公開對內(nèi)部控制建設(shè)的促進和監(jiān)督作用。

對于業(yè)務(wù)層面存在的預(yù)算業(yè)務(wù)控制不到位，收支控制不到位，資產(chǎn)監(jiān)管不到位以及合同控制中存在的主要問題應(yīng)從以下四方面改進：

（1）針對預(yù)算控制業(yè)務(wù)，合理設(shè)置崗位，確保預(yù)算編制、審批、執(zhí)行、評價等不相容崗位真正分離。預(yù)算的首要環(huán)節(jié)是編制，編制人員必須全面了解有關(guān)政策，與有關(guān)部門協(xié)調(diào)溝通，及時獲取有效信息，根據(jù)計劃細化預(yù)算，提高編制的科學(xué)性。各部門將批復(fù)的預(yù)算在單位內(nèi)部進行指標分解、審批下達，確保預(yù)算嚴格有效執(zhí)行，建立執(zhí)行過程中的同步分析機制，定期通報各部門預(yù)算執(zhí)行情況，發(fā)揮預(yù)算對經(jīng)濟活動的管控作用。此外，應(yīng)將預(yù)算納入績效管理，建立“目標引領(lǐng)編制、監(jiān)控保障執(zhí)行、預(yù)算完成必須評價、評價結(jié)果及時反饋、反饋調(diào)整未來目標”的全過程預(yù)算管理業(yè)務(wù)長效機制。

（2）針對收支控制業(yè)務(wù)，必須由財會部門歸口管理并進行會計核算，嚴禁設(shè)立賬外賬，收入應(yīng)收盡收，及時入賬。及時清查逾期未收款項，落實責(zé)任主體，分解催收任務(wù)，確?？铐棏?yīng)收盡收。會計核算等不相容崗位相互分離。支出業(yè)務(wù)嚴格按照先審批審核、后支付核算和歸檔的順序辦理，明確審批人必須在授權(quán)范圍內(nèi)辦理有關(guān)業(yè)務(wù)，將內(nèi)部審批的權(quán)限和程序、責(zé)任和措施制度化，嚴禁越權(quán)審批。審批手續(xù)齊全且符合預(yù)算的事項才能進入審核流程，審核時重點是原始憑證的真實性、合法性和完整性。支付環(huán)節(jié)必須嚴格按照規(guī)定的業(yè)務(wù)報銷流程來辦理資金支付手續(xù)，嚴格“一支筆”審批。單位應(yīng)當(dāng)根據(jù)財政和銀行部門的規(guī)定來設(shè)立公務(wù)卡管理體系，健全公務(wù)卡管理制度，防范公務(wù)卡管理風(fēng)險。最后應(yīng)加強支出項目的賬務(wù)處理，及時準確登記各類賬簿，與大額支出有關(guān)的合同、批文等附件資料同步歸檔。

（3）針對資產(chǎn)控制類業(yè)務(wù)，首先嚴格執(zhí)行不相容崗位相互分離，例如收款員不得兼職收款單據(jù)稽核業(yè)務(wù)，藥庫管理員不得兼任藥品抽查稽核業(yè)務(wù)。收付款項所需的全部印章或銀行密鑰按權(quán)限分崗位由多人保存，貨幣資金的提取付款記賬全過程不得由一人操作。需要由負責(zé)人簽字生效的，必須嚴格執(zhí)行，不能替簽或代簽。單位應(yīng)當(dāng)設(shè)立資產(chǎn)管理牽頭部門或崗位，明確崗位權(quán)限范圍，加強對各類資產(chǎn)的管理，建立資產(chǎn)管理臺賬，健全資產(chǎn)管理制度，資產(chǎn)管理和使用部門應(yīng)當(dāng)定期或不定期抽查盤點各類資產(chǎn)，核對是否賬實相符、賬賬相符，發(fā)現(xiàn)不符的，應(yīng)當(dāng)及時查明原因，并按照相關(guān)規(guī)定進行處理。加強國有資產(chǎn)出租、處置等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管控，屬于限額以上資產(chǎn)的必須報主管部門和財政部門備案審批。加強資產(chǎn)的信息化管理水平，對資產(chǎn)進行動態(tài)化管理，及時全面了解單位資產(chǎn)占有和使用情況，為提升資產(chǎn)管理水平，應(yīng)將資產(chǎn)管理工作納入考核，建立和完善資產(chǎn)管理與績效考核有效結(jié)合的激勵約束機制。

（4）針對合同控制方面的問題，單位應(yīng)當(dāng)加強對合同訂立的管理，明確合同訂立的范圍和條件。對于影響大、專業(yè)性強、關(guān)聯(lián)方多的合同，應(yīng)當(dāng)成立聯(lián)合小組進行談判，對談判過程中的爭議事項和容易引發(fā)糾紛的關(guān)鍵環(huán)節(jié)詳細記錄備查。建立合同履行監(jiān)督審查制度，對合同履行情況實施有效監(jiān)控，對合同履行中發(fā)生的補充、修改和解除等行為須雙方協(xié)商一致并按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對合同的履約實施動態(tài)化監(jiān)管，安排專崗負責(zé)跟蹤合同中關(guān)鍵條款的具體履行情況，包括合同時間進度，履約的數(shù)量質(zhì)量水平等，合同一方出現(xiàn)違約時，雙方立即配合查明原因，采取補救措施，保障合同的順利履行。合同在履行過程中難免發(fā)生糾紛，當(dāng)糾紛發(fā)生時，雙方必須積極面對，不回避不拖延，必須在規(guī)定的時效內(nèi)協(xié)商談判，協(xié)商一致的應(yīng)當(dāng)簽訂書面協(xié)議，無法協(xié)商解決的須向單位有關(guān)負責(zé)人報告，并按照合同約定的仲裁或訴訟等方式解決。對于合同訂立與履行過程中涉及的國家、單位和他人的涉密事項，應(yīng)當(dāng)專人負責(zé)，不得以任何形式泄露。

結(jié)語

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應(yīng)當(dāng)根據(jù)《行政事業(yè)單位內(nèi)部控制規(guī)范（試行）》建立適合本單位實際情況的內(nèi)部控制體系，仔細梳理單位各項業(yè)務(wù)活動的操作規(guī)程，重點分析單位層面和業(yè)務(wù)層面的主要業(yè)務(wù)。定期對本單位的業(yè)務(wù)活動進行全面、系統(tǒng)和客觀的風(fēng)險評估，找準風(fēng)險點，采取相應(yīng)的策略，通過行之有效的內(nèi)部控制工作來保障基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。