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    中西醫(yī)治療肥胖型2型糖尿病研究進(jìn)展

    2021-01-11 04:26:21王廣廣馬玉婷楊亞利董俐羅曉紅
    關(guān)鍵詞:肥胖型脾虛健脾

    王廣廣,馬玉婷,楊亞利,董俐,羅曉紅

    (1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué),甘肅 蘭州 730000;2.中國聯(lián)勤保障部隊第九四0醫(yī)院,甘肅 蘭州 730000)

    1 中醫(yī)學(xué)治療肥胖型2型糖尿病的研究進(jìn)展

    糖尿病屬于祖國醫(yī)學(xué)“消渴病”范疇,對于其病因病機及證型演變說法不一。但大都認(rèn)為肥胖型2型糖尿病與脾虛痰濕關(guān)系密切,中醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾為后天之本,主運化水濕;當(dāng)飲食不當(dāng),損傷脾胃,使脾虛不運、升降失常,從而痰濕內(nèi)生,重濁阻滯,礙滯胃腸,導(dǎo)致中焦壅滿,化生內(nèi)熱,而成消渴;再者脾主肌肉、四肢,當(dāng)脾虛轉(zhuǎn)化精微物質(zhì)功能失常,四肢乏力,活動量減少,形成膏脂痰濁,而表現(xiàn)為體胖、胸悶或腹脹等癥狀。早在《素問·奇病論》中寫到:“夫五味入口,藏于胃,脾為之行其精氣,津液在脾,故令人口甘也,此肥美之所發(fā)也,此人必數(shù)食甘美而多肥也,肥者令人內(nèi)熱,甘者令人中滿,故其氣上溢,轉(zhuǎn)為消渴”,現(xiàn)代中醫(yī)體質(zhì)學(xué)也將痰濕體質(zhì)列為易患消渴病的病理體質(zhì)之一[1]。

    1.1 中醫(yī)內(nèi)治法

    基于脾虛為肥胖型2型糖尿病病機關(guān)鍵環(huán)節(jié),痰濕濁邪為其病理產(chǎn)物,眾多醫(yī)家以此為依據(jù),施以運脾、健脾之法以化痰消脂,觀其療效。依據(jù)肥胖型2型糖尿病病機演變,仝小林教授將其分為“郁、熱、虛、損”4個階段,以開郁清熱、消膏降濁為基本治法[2]。參苓白術(shù)散是治療脾胃虛弱的經(jīng)典方劑,觀察30例脾虛濕困證型的肥胖型2型糖尿病患者應(yīng)運參苓白術(shù)散加減方治療前后的空腹血糖、餐后2小時血糖及相關(guān)臨床癥狀積分,結(jié)果顯示參苓白術(shù)散能有效降低患者血糖水平,改善其癥狀(P<0.05)[3]。2型糖尿病大鼠實驗中脾虛痰濕型以健脾化濕為主法,發(fā)現(xiàn)對于脂代謝具有明顯的改善[4]。中藥在治療糖尿病中其優(yōu)勢日顯,與西藥的有機結(jié)合,為其治療提供了新思路。雷梟[5]等對于肥胖型2型糖尿病主張健脾益氣為主法,以健脾化濁散為主方,臨床發(fā)現(xiàn)在控糖減肥方面效果顯著。陳成華醫(yī)師依據(jù)肥胖型2型糖尿病癥狀體征及病機特點,施以祛濕化痰之法,選用具有宣上、暢中、滲下的三仁湯加減方,聯(lián)合西藥(二甲雙胍)治療肥胖型2型糖尿病,觀察臨床療效證實,此法在改善患者糖脂代謝、胰島素敏感性具有優(yōu)勢[6]。此外,中藥復(fù)方制劑津力達(dá)顆粒在治療肥胖型2型糖尿病多次證實了其療效,津力達(dá)顆粒是在“健脾運津”治則下研制而出,尤重脾失健運之根本,使脾氣旺而運化健,脾陰足而精自生,濕熱清、血脈和,則中焦氣機暢達(dá),則飲食精微得以營養(yǎng)四肢百骸,并在《中國2型糖尿病防治指南》2017版提出中醫(yī)藥治療2型糖尿病時,推薦使用津力達(dá)顆粒[7]。呂林[8]等在脾虛型大鼠能量代謝實驗中發(fā)現(xiàn)具有健脾益氣功效的脾虛一號方可改善能量代謝,主要表現(xiàn)在以增加大鼠胃組織線粒體呼吸鏈復(fù)合物Ⅳ亞單位蛋白的表達(dá)為主。趙玉杰[9]等實驗發(fā)現(xiàn)以健脾益胃升陽的升陽益胃顆粒在能量代謝中亦起到重要作用,大鼠骨骼肌PGC-1α及線粒體COX Ⅳ的表達(dá)明顯提高。這也就一步佐證了中醫(yī)從脾虛論治肥胖型2型糖尿病思路的正確性。

    1.2 中醫(yī)外治法

    中醫(yī)手段豐富、方法靈活;針灸及耳穴治療肥胖型2型糖尿病療效明顯。一組在臨床觀察針刺、耳穴貼壓對肥胖型 2 型糖尿病患者中醫(yī)癥候的改善情況的研究中,針刺組和針刺聯(lián)合耳穴貼壓組具有一定的突出效果,針刺聯(lián)合耳穴貼壓療法可有效緩解肥胖型 2 型糖尿病臨床癥狀[10]。針刺治療肥胖模型大鼠實驗中,選用健脾化濕的穴位,發(fā)現(xiàn)降低其體質(zhì)量、內(nèi)臟周圍脂肪含量、低密度脂蛋白、膽固醇、甘油三酯水平均有療效,同時可提高高密度脂蛋白水平[11]。再者中藥與針刺聯(lián)合亦可發(fā)揮出獨特優(yōu)勢,黃連解毒湯聯(lián)合腹針治療肥胖型2型糖尿病的臨床效果觀察試驗中,分為二甲雙胍組(A)、二甲雙胍+黃連解毒湯組(B)、二甲雙胍+黃連解毒湯組+腹圍針刺組(C),結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者空腹血糖、餐后2小時血糖、膽固醇、甘油三酯及低密度脂蛋白水平A組>B組>C組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),A組BMI為(29.10±3.00)kg/m2,B組BMI為(27.39±2.97)kg/m2,C組 BMI為(26.38±3.02)kg/m2,組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),證實黃連解毒湯聯(lián)合腹針治療肥胖型 2 型糖尿病在改善患者血糖、脂質(zhì)代謝、控制體重方面具有一定的優(yōu)勢療效[12]。

    2 臨床醫(yī)學(xué)治療肥胖型2型糖尿病的研究進(jìn)展

    現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究中,胰島素抵抗及β細(xì)胞功能受損是2型糖尿病發(fā)病主要的病理機制,肥胖增強β細(xì)胞自身免疫,加重了2型糖尿病危害性,再者其發(fā)病率高、并發(fā)癥多,嚴(yán)重影響生活質(zhì)量,備受醫(yī)學(xué)界關(guān)注。2017年美國糖尿病學(xué)會在新的指南中增加了“T2DM治療的肥胖管理”章節(jié),強調(diào)從生活方式干預(yù)、內(nèi)科藥物及外科代謝手術(shù)三個方面為肥胖2型糖尿病提供管理新策略[13]。研究發(fā)現(xiàn)肥胖2型糖尿病患者體重減輕3%-5%,其血脂、血糖、糖化血紅蛋白、血壓等相關(guān)指標(biāo)均顯著降低,從而減少糖尿病慢性并發(fā)證,尤其是心血管并發(fā)癥的發(fā)生[14]。

    2.1 生活方式干預(yù)

    肥胖患者,首先是合理飲食,限制熱量攝取,管理體重[15]。大量研究證明喜甜食及油脂多的食物、吸煙、飲酒均會導(dǎo)致肥胖型2型糖尿病患病率增加,因此對于肥胖型患者應(yīng)該少量飲食該類食物。在肥胖型2型糖尿病患者在常規(guī)飲食與標(biāo)準(zhǔn)飲食隨機對照實驗中,發(fā)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)飲食組患者在自護行為改善、控制血糖均優(yōu)于常規(guī)飲食[16]。管住嘴的同時邁開腿,運動是治療肥胖的措施中必不可少且最有效的方法,適量強度的有氧運動對于機體能量代謝改善、脂肪的氧化分解促進(jìn)均有顯著作用。一項動物實驗證明下丘腦LKB1-AMPK信號傳導(dǎo)通路在間歇有氧運動治療老年肥胖中起重要作用[17]。

    2.2 內(nèi)科藥物治療

    目前臨床治療肥胖型2型糖尿病的常用藥物有二甲雙胍、GLP-1受體激動劑(GLP-1RA),SGLT-2抑制劑、DPP-4抑制劑、α-糖苷酶抑制劑也可選擇。GLP-1RA在減輕肥胖型2型糖尿病患者體質(zhì)量方面具有明顯優(yōu)勢,GLP-1是下消化道L-細(xì)胞分泌的腸降糖素激素,當(dāng)與GLP-1R結(jié)合,激活相應(yīng)額能量代謝途徑,產(chǎn)生生理效應(yīng),最終達(dá)到降低體內(nèi)血糖濃度的作用。GLP-1RA通過相應(yīng)的信號通路能增加葡萄糖的產(chǎn)熱和利用,提高棕色脂肪細(xì)胞中三酰甘油衍生脂肪酸,降低脂質(zhì)含量,一項動物實驗中,GLP-1類似物(利拉魯肽)注射到小鼠體內(nèi),發(fā)現(xiàn)其脂肪細(xì)胞褐變、棕色脂肪組織產(chǎn)熱[18]。LEAD-2的研究提示給予肥胖型患者利拉魯肽1.2mg或1.8mg時,可使其內(nèi)臟脂肪分別減少17.1% 和16.4%[19]。二甲雙胍作為治療2型糖尿病的臨床一線用藥,通過抑制線粒體呼吸鏈復(fù)合酶I活化,抑制氧化磷酸化,從而提升胞內(nèi)AMP/ATP比例,繼而激活A(yù)MPK,進(jìn)而對能量代謝產(chǎn)生影響。利拉魯肽與二甲雙胍聯(lián)合治療肥胖型2型糖尿病患者可有效改善胰島β細(xì)胞功能,降低血脂水平[20]。

    在人們探索研究過程中,治療肥胖型2型糖尿病藥物研究有了新的發(fā)現(xiàn)。胃抑制性多肽(GIP)是響應(yīng)營養(yǎng)攝入從腸K細(xì)胞分泌的42個氨基酸的激素,除了GIP作為控制飲食后血糖水平的胰島素促分泌劑的生理作用,又有證據(jù)表明GIP對脂肪細(xì)胞的重要作用以及促進(jìn)組織中脂肪的沉積,GIPR拮抗劑代表了肥胖糖尿病的一種新穎治療選擇[21]。腸激素YY肽(PYY)是在小腸分泌的胃腸道激素,通過增加飽腹感抑制食欲和調(diào)節(jié)體重,又有研究顯示PYY可改善胰腺β細(xì)胞的存活和功能,對糖尿病患者來說又是一福音[22]。在一動物實驗中,高脂喂養(yǎng)的小鼠,長期使用?;愃莆颽pelin-13酰胺,特別是pGluapelin-13酰胺治療,與利拉魯肽的治療反應(yīng)相似或增強,脂肪酸衍生的apelin類似物代表了肥胖型糖尿病治療中的新的研究方向[23]。

    2.3 外科代謝手術(shù)

    當(dāng)肥胖型2型糖尿病患者經(jīng)生活方式及藥物干預(yù)后,血糖及體重仍控制不佳者,可選擇外科代謝手術(shù)。代謝手術(shù)治療肥胖型2型糖尿病國際糖尿病組織于2016年首次將其納入臨床治療路徑[24]。2019版《中國肥胖及2型糖尿病外科治療指南》中提出當(dāng)T2DM患者BMI≥37.5,建議積極手術(shù);32.5≤BMI<37.5,推薦手術(shù)[25]。減重代謝外科術(shù)目前普遍被接受的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式有:腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)(LRYGB)、腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)(LSG)、膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)(BPD-DS)。在代謝指標(biāo)控制和減重等方面,膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)效果顯著于腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)及腹腔鏡胃袖狀切除術(shù),但是在手術(shù)造作過程中,膽胰分流并十二指腸轉(zhuǎn)位術(shù)操作相對復(fù)雜,術(shù)后共同腸道長度縮短,那么這種以減少營養(yǎng)物質(zhì)吸收為主的術(shù)式造成營養(yǎng)不足的風(fēng)險增加,并發(fā)癥發(fā)生率及病死率隨之提高,故目前臨床上大多選擇腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)及腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)。Golomb[26]等對行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)的433例肥胖型2型糖尿病患者進(jìn)行隨訪研究,隨訪結(jié)果顯示行腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)術(shù)后1的第一年、第三年、第五年患者體重減輕分別為76.8%、69.7%、56.1%;糖尿病完全緩解分別為46.3%、48%。45.5%。Schauer[27]等對肥胖型2型糖尿病服用降糖藥物的患者及選擇行腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術(shù)及腹腔鏡胃袖狀切除術(shù)的患者進(jìn)行一項隨機對照研究,結(jié)果顯示在體重減輕及維持減重效果方面,選擇手術(shù)患者的效果明顯優(yōu)于選擇服用藥物的患者。

    3 展望

    雖然目前的治療方式方法可在一定程度上緩解患者癥狀,改善病情,特別是中西醫(yī)結(jié)合方面的優(yōu)勢凸顯,但是存在一定局限性,故對于作用機制、治療方式及藥物研究以期有新的突破性的發(fā)現(xiàn),為肥胖型2型糖尿病患者帶來更多的希望與益處。

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