二級(jí)醫(yī)院構(gòu)建符合JCI標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的探索與實(shí)踐

胡劍鴻，張雪強(qiáng)，薛靖波，夏尚，張漢

(1.中國(guó)疾病預(yù)防控制中心寄生蟲(chóng)病預(yù)防控制所(國(guó)家熱帶病研究中心)，上海 200025； 2.上海市浦東醫(yī)院，上海 201399)

0 引言

JCI標(biāo)準(zhǔn)是世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)金標(biāo)準(zhǔn)，代表了當(dāng)今醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的高水平，也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的認(rèn)證模式。在近兩年的JCI認(rèn)證籌備和評(píng)審過(guò)程中，某二級(jí)醫(yī)院經(jīng)歷了一場(chǎng)涉及全院上下全方位的整體管理變革。其中，信息化作為規(guī)范全院整體改進(jìn)最有效的手段，是一切改造的軟載體。我們以JCI標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩，在醫(yī)院進(jìn)行了構(gòu)建符合JCI標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的有益探索和實(shí)踐。這一探索和實(shí)踐不僅為醫(yī)院順利通過(guò)JCI評(píng)審提供可見(jiàn)且可評(píng)估的保障，更重要的是，能讓JCI評(píng)審成果成為醫(yī)院管理的長(zhǎng)效機(jī)制，固化了醫(yī)院醫(yī)療行為流程和醫(yī)院管理環(huán)節(jié)，達(dá)到了保障醫(yī)療安全和提高醫(yī)療質(zhì)量的最終目標(biāo)。

1 JCI標(biāo)準(zhǔn)

JCI認(rèn)證是一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)捏w系，JCI標(biāo)準(zhǔn)的理念是最大限度地實(shí)現(xiàn)可達(dá)到的標(biāo)準(zhǔn)，以病人為中心，建立相應(yīng)的政策、制度和流程以鼓勵(lì)持續(xù)不斷的質(zhì)量改進(jìn)并符合當(dāng)?shù)氐奈幕?。最新JCI標(biāo)準(zhǔn)涵蓋311個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之下又包含幾個(gè)衡量要素，共有1274小項(xiàng)，主要針對(duì)醫(yī)療、護(hù)理過(guò)程中最重要的環(huán)節(jié)，例如病人獲得醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的途徑和連續(xù)性、病人健康狀況的評(píng)估、醫(yī)院感染的控制與預(yù)防、病人及其家屬的權(quán)利以及健康教育等等[1]。同時(shí)JCI標(biāo)準(zhǔn)也重視公共設(shè)施及安全管理、員工資格與培訓(xùn)、質(zhì)量改進(jìn)、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層的協(xié)調(diào)合作以及信息管理等等。

2 構(gòu)建符合JCI標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)

JCI的宗旨是不斷地對(duì)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和患者安全提出更高的要求，更加注重患者的權(quán)利和感受。通過(guò)確保醫(yī)療可及性和連續(xù)性、患者與家屬的權(quán)利、患者評(píng)估、患者治療、麻醉和外科治療、藥品管理和使用、患者與家屬的教育、質(zhì)量改進(jìn)與患者安全、感染的預(yù)防與控制、設(shè)施管理與安全、人員資格與教育、溝通與信息的管理等13個(gè)管理項(xiàng)目來(lái)規(guī)范醫(yī)院的管理及運(yùn)行。如何將這些管理規(guī)范落到實(shí)處，是我們考慮構(gòu)建符合JCI標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院信息管理系統(tǒng)的出發(fā)點(diǎn)。依據(jù)JCI規(guī)范，重點(diǎn)從以下幾個(gè)方面來(lái)改進(jìn)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)：

2.1 病歷管理制度

電子病歷系統(tǒng)是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部支持電子病歷信息的采集、存儲(chǔ)、訪問(wèn)和在線幫助，并圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全、提高醫(yī)療效率而提供信息處理和智能化服務(wù)功能的計(jì)算機(jī)信息系統(tǒng)[2]。電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)的核心，也是JCI標(biāo)準(zhǔn)中的重點(diǎn)關(guān)注的部分。在改造浦東醫(yī)院醫(yī)院信息管理系統(tǒng)中，電子病歷也是改進(jìn)的重中之重。

通過(guò)梳理醫(yī)院各臨床科室的所有既有病歷(包括紙質(zhì)版本和電子版本)，進(jìn)行結(jié)構(gòu)化分析，抽出結(jié)構(gòu)化元素，重新制作具有結(jié)構(gòu)化特征的電子病歷(圖1)模版，并分門(mén)別類(lèi)?；旧希磺信c患者診療相關(guān)的臨床信息都納入了電子病歷系統(tǒng)，既包括應(yīng)用于門(mén)(急)診、病房的臨床信息，也包括檢查檢驗(yàn)、病理、影像、心電、超聲等醫(yī)技科室的信息。這些功能改進(jìn)主要集中體現(xiàn)在醫(yī)生工作站和護(hù)士工作站。

2.2 患者身份識(shí)別制度

患者身份識(shí)別是確?；颊甙踩氖滓蛩豙3]，JCI標(biāo)準(zhǔn)要求醫(yī)院建立制度和程序改進(jìn)患者身份確認(rèn)方法，尤其是在給藥、輸血或血制品、抽血或采集其他標(biāo)本、提供治療或檢查時(shí)要使用至少兩種方式確認(rèn)。

圖1 結(jié)構(gòu)化電子病歷

圖2 住院身份識(shí)別，門(mén)診身份識(shí)別，護(hù)士工作站身份識(shí)別

圖3 門(mén)診病人評(píng)估

患者身份識(shí)別涉及到患者參與、醫(yī)院政策、員工執(zhí)行等多個(gè)方面。在信息系統(tǒng)層面，設(shè)計(jì)了自始至終的身份識(shí)別碼，并采用腕帶打印、條形碼打印等技術(shù)手段，注重患者信息的多重保障，包含患者姓名、就診卡號(hào)、出生日期、住址、電話號(hào)碼等補(bǔ)充信息都能在系統(tǒng)的界面以及各種報(bào)表的顯眼處體現(xiàn)(圖2)。

2.3 病人評(píng)估制度

患者評(píng)估內(nèi)容包括藥物過(guò)敏史、食物及其他過(guò)敏史、是否是特殊人群、有無(wú)功能障礙、疼痛評(píng)估和有無(wú)跌倒風(fēng)險(xiǎn)等[4]。根據(jù)JCI原則，患者評(píng)估是一個(gè)連續(xù)的、動(dòng)態(tài)的過(guò)程。為此，在信息系統(tǒng)層面設(shè)置了一系列的具有連續(xù)性的患者評(píng)估，并確保所有的評(píng)估都切實(shí)可行。包括急診患者預(yù)檢評(píng)估、門(mén)診初診和復(fù)診評(píng)估、入院病人初始評(píng)估、入院患者的再評(píng)估、出院前患者評(píng)估(圖3)。

2.4 藥品管理制度

JCI 標(biāo)準(zhǔn)明確規(guī)定醫(yī)院要有效地管理全院用藥，在遵守所在國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)的前提下，醫(yī)院要制定一系列制度和流程來(lái)指導(dǎo)藥品選擇、采購(gòu)、儲(chǔ)存、醫(yī)囑(處方)、抄錄、分發(fā)、制劑、調(diào)劑、給藥、記錄和藥物療效監(jiān)測(cè)，保證患者用藥安全并提供最合適的藥學(xué)服務(wù)[5]。

對(duì)照J(rèn)CI標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)院引入了PIVAS(pharmacy intravenous admixture services，靜脈藥物配置中心)，實(shí)施了臨床用藥決策支持系統(tǒng)(圖4)，重新設(shè)定了醫(yī)生工作站關(guān)于藥品醫(yī)囑的頻次(圖5)規(guī)定。同時(shí)系統(tǒng)對(duì)醫(yī)生使用高危藥品和特殊操作進(jìn)行了審核限制，對(duì)沒(méi)有相應(yīng)資格或權(quán)限的醫(yī)生在開(kāi)處方的時(shí)候就無(wú)法進(jìn)行下去，這樣也就從系統(tǒng)上限制了高危精麻毒藥品的使用。

圖4 臨床用藥決策支持系統(tǒng)

2.5 員工教育與培訓(xùn)制度

JCI 明確規(guī)定醫(yī)院應(yīng)為員工提供在職教育和其他學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)，以利于其自身和專業(yè)上的發(fā)展[6]。本院新職工入院時(shí)都會(huì)參加人力資源部組織的綜合性崗前培訓(xùn)，醫(yī)生、醫(yī)技與護(hù)理新職工還會(huì)分別參加醫(yī)務(wù)部或護(hù)理部組織的部門(mén)性專業(yè)崗前培訓(xùn)，除此之外，新進(jìn)的進(jìn)修人員、實(shí)習(xí)生、外包人員、志愿者分別參加其主管部門(mén)組織的崗前培訓(xùn)，參加崗前培訓(xùn)并考核合格后可獨(dú)立上崗。

為此，醫(yī)院開(kāi)發(fā)并實(shí)施了在線學(xué)習(xí)培訓(xùn)考試系統(tǒng)。內(nèi)容包括：學(xué)習(xí)培訓(xùn)進(jìn)度管理、職業(yè)測(cè)評(píng)、學(xué)習(xí)任務(wù)中心、電子教材中心、電子課件中心、在線考試中心、在線練習(xí)中心、自我模擬考試等功能。

圖5 醫(yī)囑用藥頻次

圖6 人事管理系統(tǒng)

2.6 員工檔案管理制度

醫(yī)院人事檔案管理是醫(yī)院任命人才，提高醫(yī)療團(tuán)隊(duì)綜合水平的重要依據(jù)，合理使用人事檔案有利于合理配置人才，能提高醫(yī)院工作效率[7]。按照J(rèn)CI 評(píng)審指標(biāo)的要求，醫(yī)院重新開(kāi)發(fā)了人事管理系統(tǒng)(圖6)，對(duì)員工檔案進(jìn)行電子化管理。電子檔案的優(yōu)勢(shì)在于提高管理效率；持續(xù)審核員工資質(zhì)，保證患者安全；階段性、周期性、分層次開(kāi)展員工評(píng)價(jià)，幫助員工自我提升。

2.7 危急值報(bào)告制度

危急值關(guān)乎患者生命，有效即時(shí)的雙向信息傳達(dá)至關(guān)重要，JCI 一直將醫(yī)務(wù)人員間的有效交流，尤其是危急值報(bào)告列為國(guó)際病人安全目標(biāo)之一，并要求所有認(rèn)證醫(yī)院遵照?qǐng)?zhí)行，以切實(shí)改進(jìn)病人安全[8]。危急值的管理同樣涉及多層面、多部門(mén)間的合作。在信息系統(tǒng)層面，我們從危急值的產(chǎn)生源頭設(shè)置了預(yù)警報(bào)警機(jī)制，系統(tǒng)自動(dòng)采集LIS、RIS等數(shù)據(jù)，根據(jù)設(shè)定的危急值閾值，自動(dòng)觸發(fā)相關(guān)存儲(chǔ)過(guò)程，即時(shí)傳遞到相關(guān)醫(yī)生工作界面，以循環(huán)滾動(dòng)條(圖7)的形式提醒醫(yī)生進(jìn)行處理。

圖7 危急值滾動(dòng)提醒

3 JCI評(píng)審以及持續(xù)改進(jìn)

JCI總部派出評(píng)審組長(zhǎng)、醫(yī)療評(píng)審委員、管理評(píng)審委員、臨床評(píng)審委員共4位評(píng)審官，對(duì)醫(yī)院進(jìn)行為期5天稽查，專家們按照J(rèn)CI 最新最嚴(yán)苛的311個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、1274個(gè)衡量要素進(jìn)行全方位稽查。雖然最終醫(yī)院以高分通過(guò)JCI評(píng)審，但JCI 評(píng)審僅是醫(yī)院自我提升的工具，更重要的是保持和進(jìn)一步提升JCI 評(píng)審后的成果和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。在今后的工作中，內(nèi)化JCI理念，使JCI標(biāo)準(zhǔn)成為醫(yī)院常態(tài)化管理的標(biāo)準(zhǔn)，才是JCI評(píng)審的最大成果，也是醫(yī)院信息化建設(shè)的內(nèi)在驅(qū)動(dòng)力。