治療腸易激綜合征穴位干預(yù)常用方法及取穴組方規(guī)律研究*

陳碧瑋，陳少宗

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)針灸研究所，山東 濟南 250014)

腸易激綜合征(Irritable bowel syndrome，IBS)是以腹痛、腹脹、排便習(xí)慣或大便性狀改變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)的腸道功能紊亂性疾病，一般呈持續(xù)或間歇發(fā)作，患者以中青年為主，有家族聚集傾向，常與其他胃腸道功能紊亂性疾病伴發(fā)。近20年來各種穴位干預(yù)方法在腸易激綜合征治療中得到了廣泛應(yīng)用，并取得了肯定療效[1-5]，為了考察不同穴位刺激方法的使用情況及其取穴組方規(guī)律，本研究運用文獻計量學(xué)的方法對這些問題進行了循證研究。

1 資料與方法

1.1 檢索方法

檢索中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI，1999—2019年)公開發(fā)表的關(guān)于穴位刺激治療腸易激綜合征的臨床文獻。檢索關(guān)鍵詞：腸易激綜合征、針灸、穴位注射、穴位貼敷、穴位埋線、穴位按摩和穴位按壓。檢索時間截止于2019年12月30日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①一般臨床總結(jié)≥30例，設(shè)有隨機對照研究者≥20例；②研究對象：1989—2019年的腸易激綜合征文獻；③預(yù)防措施或治療方法：單純運用針刺、電針、火針、溫針、梅花針、針灸并用、針?biāo)幉⒂?、單純灸法、灸藥并用、穴位注射、穴位貼敷、穴位埋線、穴位按摩、穴位按壓或以上方法聯(lián)合使用。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①動物實驗類文獻、綜述類文獻和個案報告；②一般臨床總結(jié)<30例，設(shè)有隨機對照研究者<20例；③推拿類以及頭針類、耳針類和腹針類等微針類文獻。

1.4 方法

運用文獻計量學(xué)的方法從符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻中提取以下信息：樣本量、患者資料情況、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)、實驗設(shè)計方法、穴位干預(yù)方法(穴位刺激方法)和治療組取穴等。采用Microsoft Excel、IBM SPSS Modeler15.0及其中的Apriori算法，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行錄入和統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索情況及干預(yù)方法分布

通過對中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(CNKI，1999—2019年)的檢索，共有254篇文獻符合納入要求，其中運用針法及灸法(包括單純針刺、溫針、針灸并用、針?biāo)幉⒂靡约案鞣N灸法)治療腸易激綜合征的文獻有165篇，運用其他穴位干預(yù)方法(包括穴位注射、穴位貼敷、穴位埋線、穴位按摩和穴位按壓)治療腸易激綜合征的文獻有89篇。

最常用的穴位干預(yù)方法是灸法，其次是針灸并用、穴位注射。干預(yù)方法分布情況見圖1。

圖1 納入文獻的治療方法分布

2.2 治療腸易激綜合征的取穴規(guī)律

在所統(tǒng)計分析的254篇臨床文獻中，用于治療腸易激綜合征的腧穴有58個，其中針法灸法治療腸易激綜合征涉及12條經(jīng)脈的51個穴位。其他穴位干預(yù)方法治療腸易激綜合征涉及11條經(jīng)脈的腧穴有39個。后者所使用的穴位多數(shù)與前者所選用的穴位相重疊。

2.2.1 治療腸易激綜合征的頻次分布 治療腸易激綜合征使用頻次排在前五位的腧穴由高到低依次為天樞、足三里、大腸俞、上巨虛和神闕。見圖2。

圖2 治療腸易激綜合征取穴頻次分布

將不同干預(yù)方法的取穴情況再做細分，針法灸法治療該病的常用穴位與其他穴位刺激方法治療該病的常用穴位有70%是相同的，區(qū)別僅僅是在使用頻次的排序上略有變化。見表1～2。

表1 針法灸法治療腸易激綜合征的腧穴使用頻次分布

表2 其他刺激方法治療腸易激綜合征的腧穴使用頻次分布

2.2.2 治療腸易激綜合征腧穴的經(jīng)脈分布 治療腸易激綜合征的腧穴以膀胱經(jīng)、任脈的占比最高。如圖3。

圖3 治療腸易激綜合征腧穴的經(jīng)脈分布

2.3 腸易激綜合征的組方規(guī)律

2.3.1 針法灸法治療腸易激綜合征的組方規(guī)律 結(jié)合穴位的關(guān)聯(lián)規(guī)則可知，在針法灸法治療腸易激綜合征的組方中，當(dāng)運用雙穴進行治療時，足三里、天樞組合同時出現(xiàn)的概率較高為74.24%；當(dāng)運用三穴時，上巨虛、天樞和足三里同時出現(xiàn)的概率較高為37.88%。如圖4、表3。

圖4 針法灸法治療腸易激綜合征腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

表3 針法灸法治療腸易激綜合征腧穴配伍關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)分布(支持度>20%)

2.3.2 其他方法治療腸易激綜合征的組方規(guī)律 在其他穴位干預(yù)方法治療腸易激綜合征的89篇文獻中，經(jīng)統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)采用雙穴配伍治療時，支持度最高的為上巨虛、足三里或上巨虛、大腸俞組合，為34.67%；若采用3個腧穴配伍，則支持度最高的為大腸俞、天樞和足三里組合，為33.33%。如圖5、表4。

表4 其他刺激方法治療腸易激綜合征腧穴配伍關(guān)聯(lián)數(shù)據(jù)分布(支持度>20%)

圖5 其他刺激方法治療腸易激綜合征腧穴配伍關(guān)聯(lián)規(guī)則圖

3 討論

針灸治療腸易激綜合征具有較好的療效，但缺乏對干預(yù)方法及不同干預(yù)方法取穴組方規(guī)律的系統(tǒng)研究，本研究進行了較為詳盡的分析。從穴位干預(yù)方法來看，在所納入的254篇臨床文獻中，運用針灸法治療腸易激綜合征的文獻最多，占比高達64.96%，穴位埋線等其他方法占比僅為35.04%。這說明盡管出現(xiàn)了一些新的穴位干預(yù)方法，但傳統(tǒng)的穴位刺激方式仍然是臨床醫(yī)生使用的主要方法。從選穴規(guī)律上看，天樞與足三里，在整體中以較高頻次遙遙領(lǐng)先于其他腧穴。若對干預(yù)方法再做細分，在用針法灸法治療腸易激綜合征的文獻中，選用頻次最高的腧穴為天樞，其次是足三里、上巨虛、神闕、中脘和關(guān)元等；在用其他穴位刺激方法治療腸易激綜合征的文獻中，選用頻次最高的則為足三里、天樞、大腸俞、脾俞、上巨虛、神闕和中脘等穴緊隨其后。仔細對比一下發(fā)現(xiàn)，無論是針法灸法還是其他干預(yù)方法，各自最常用的前8個穴位中有7個是相同的(表1～2)。這表明，無論干預(yù)方法多么豐富，涉及的經(jīng)脈與腧穴多么復(fù)雜，選用穴位的基本規(guī)律還是存在的，但這基本規(guī)律更深層次的本質(zhì)為何？或者言是何機制決定了取穴規(guī)律？其實無論從中醫(yī)基本理論還是現(xiàn)代生物學(xué)理論中都能找到相關(guān)依據(jù)。

腸易激綜合征在中醫(yī)學(xué)屬于“腹痛” “泄瀉” “便秘”等范疇，其主要病變部位在腸腹，同時與胃和肝又有著密切聯(lián)系。感受外邪、情志失調(diào)和飲食不節(jié)等因素均可引起本病[6]。天樞為足陽明胃經(jīng)腧穴，同時也是大腸之募穴，刺激該穴可升清降濁、通調(diào)腹氣以達理氣止瀉止痛之效。足三里亦為足陽明胃經(jīng)腧穴，同時也是合穴與胃之下合穴?！鹅`樞·順氣一日分為四時》中提出:“經(jīng)滿而血者，病在胃，及以飲食不節(jié)得病者，取之于合”，近代研究也表明合穴多用于治療腑?。弧鹅`樞·本輸》曰:“大腸、小腸皆屬于胃”，《靈樞·邪氣臟腑病形》中提到:“胃合于三里”，《素問·咳論》曰：“治腑者，治其合”，說明足三里是治療胃腸病癥的主要用穴，刺激該穴可疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血以達理氣和胃、調(diào)理大腸之功。上巨虛為胃經(jīng)腧穴的同時也是大腸經(jīng)的下合穴，有調(diào)理腸腑、理氣通絡(luò)之效[7-8]。需要說明的是，從針灸治療本病最常用的穴位歸經(jīng)情況而言，這些穴位主要歸屬胃經(jīng)、任脈和膀胱經(jīng)，而與大腸的絡(luò)屬經(jīng)脈無關(guān)，這表明“穴位主要治療本經(jīng)及其絡(luò)屬臟腑病癥”之說并不成立。

從病理生理學(xué)的角度而言，神經(jīng)調(diào)節(jié)異常是胃腸道動力以及內(nèi)臟感覺異常的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。腸道平滑肌的活動是受交感神經(jīng)以及副交感神經(jīng)的雙重支配，其交感神經(jīng)發(fā)自T9～L2的側(cè)角，副交感神經(jīng)節(jié)前纖維起自迷走神經(jīng)背核和骶髓，起自迷走神經(jīng)背核的經(jīng)節(jié)前纖維在腸壁內(nèi)交換神經(jīng)元后分布于結(jié)腸左曲以上的胃腸道平滑肌，而結(jié)腸左曲以下的平滑肌由發(fā)自S2～4的副交感所支配[9-11]。天樞位于腹部，橫平臍中，前正中線旁開2寸，其下分布著來自T10肋間神經(jīng)的前皮支；中脘穴下則分布著來自T8肋間神經(jīng)的前皮支，關(guān)元穴下分布著來自T12肋間神經(jīng)皮支，這些穴位的神經(jīng)支配都與腸道的神經(jīng)支配在脊髓水平高度關(guān)聯(lián)。足三里、上巨虛雖為遠端取穴，但其支配神經(jīng)在脊髓內(nèi)能夠上達胸髓上部的神經(jīng)節(jié)段，并與發(fā)出副交感神經(jīng)的骶髓處于鄰近的節(jié)段位置[10-13]。不難看出，穴位的干預(yù)方法治療腸易激綜合征之所以取用的主要穴位基本相同，在本質(zhì)上是由“腧穴-靶器官相關(guān)”的神經(jīng)節(jié)段性聯(lián)系機制決定的[9，14]。

在腧穴配伍方面，經(jīng)統(tǒng)計分析發(fā)現(xiàn)，在運用針法灸法治療腸易激綜合征的文獻中，出現(xiàn)概率最高的為足三里、天樞配伍，支持率高達為74.24%，其次是上巨虛與天樞配伍、上巨虛與足三里、天樞配伍，符合遠近配穴的基本原則；而在其他穴位干預(yù)方法治療腸易激綜合征的文獻中，上巨虛與大腸俞或上巨虛與足三里配伍、大腸俞與天樞、足三里配伍的支持度較高，均為34%左右，未顯示出何種配伍具有特殊地位，但總體上也符合遠近配穴的原則。后者與針法灸法的穴位配伍所不同的地方主要是所取用的鄰近穴位不僅有天樞穴，也有背俞穴大腸俞。從現(xiàn)代針灸學(xué)的角度而言，這種差別未必會造成療效方面的明顯差異，天樞與大腸俞的作用機制可能存在著一些差異，但也有相近似的作用原理。天樞穴的神經(jīng)支配來源于T10神經(jīng)節(jié)段，大腸俞的神經(jīng)支配來源于L4神經(jīng)節(jié)段，二者所處的神經(jīng)節(jié)段雖然處于較遠的位置，由于來自L4～S3的節(jié)后纖維可以到達胸髓上部的神經(jīng)節(jié)段，也與支配腸道的交感神經(jīng)(T9～L2)具有一定的重疊性。從“腧穴-靶器官相關(guān)”的節(jié)段聯(lián)系機制而言，天樞與大腸俞對于內(nèi)臟的調(diào)節(jié)作用應(yīng)該是類似的[14-15]。如果存在著不同的機制，最大的可能是大腸俞能夠通過影響骶髓發(fā)出的副交感神經(jīng)對結(jié)腸脾曲以下部位產(chǎn)生一定的調(diào)節(jié)作用，而天樞穴的神經(jīng)支配來源在脊髓水平遠離骶髓，可能對骶髓發(fā)出的副交感神經(jīng)沒有明顯的調(diào)節(jié)作用。

總之，無論是針法灸法還是其他干預(yù)方法，所取用的常用穴位是基本一樣的，均為胃經(jīng)、任脈和膀胱經(jīng)腧穴，所選用的常用穴位組方也有一定的相似性，這樣的共性特征與“腧穴-臟腑相關(guān)”的節(jié)段聯(lián)系機制相吻合[13-16]。而穴位刺激方法多樣性的存在，可能既有創(chuàng)新性探索的原因，也有臨床醫(yī)生自身經(jīng)驗的原因。