游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復前足軟組織缺損的臨床療效

楊杜明

（大理市第一人民醫(yī)院骨科，云南大理 671000）

前足嚴重外傷后容易出現(xiàn)皮膚壞死，骨及肌腱外露，常需要皮瓣修復。大理市第一人民醫(yī)院骨科自2018年8月以來采用游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復前足軟組織缺損導致的骨及肌腱外露20例，效果良好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組患者共20例，男性12例，女性8例；年齡14~65歲，均為前足軟組織缺損伴骨或肌腱外露。其中碾壓傷8例，重物砸傷5例，機器絞傷3例，交通事故傷4例。所有病例均經(jīng)一期清創(chuàng)，部分病例行創(chuàng)面負壓吸引，二期行游離股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設計 患者仰臥位，選擇傷側(cè)或健側(cè)大腿為供區(qū)，自髂前上棘至髕骨外上緣作一連線（髂髕線），在連線中點附近用多普勒血流儀探查出旋股外側(cè)動脈降支發(fā)出的第一肌皮動脈淺出點的位置，再以髂髕線為軸，根據(jù)創(chuàng)面缺損部位的形狀和面積設計皮瓣，皮瓣上界可達闊筋膜張肌的遠端，下界至髕骨上緣上7 cm，內(nèi)側(cè)可達股直肌內(nèi)側(cè)緣，外側(cè)可達股外側(cè)肌間隔。

1.2.2 皮瓣的切取及供區(qū)處理 切開皮瓣外側(cè)緣皮膚，在闊筋膜淺面向皮瓣內(nèi)側(cè)緣銳性分離，保護沿途皮膚穿支血管，在髂髕線附近發(fā)現(xiàn)有粗大穿支血管進入淺層皮膚時，在穿支血管周圍縱行切開闊筋膜，沿穿支血管方向向深部解剖，解剖出肌皮穿支在肌肉內(nèi)走行部分，沿途細小肌支血管予電凝止血后剪斷，粗大肌支血管予絲線結(jié)扎。為避免血管損傷，可攜帶少量肌肉，當接近源血管時，將股直肌向內(nèi)側(cè)、股外側(cè)肌向外側(cè)牽開，顯露股外側(cè)肌間隙及旋股外側(cè)動脈主干，確認穿支血管發(fā)出無誤后，切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣。同樣在闊筋膜淺面向皮瓣外側(cè)緣銳性分離，直至源動脈，完成會師。證實皮瓣血運可靠后根據(jù)所需血管蒂長度進行切斷、結(jié)扎血管，取下皮瓣。皮瓣切取面積最小4.0 cm × 3.0 cm，最大18.0 cm × 8.0 cm。股前外側(cè)穿支皮瓣行感覺功能重建時，一并切取股外側(cè)皮神經(jīng)，切取的皮瓣較為肥厚臃腫的進行常規(guī)修薄。皮瓣游離斷蒂后清除創(chuàng)面積血，取碘附、0.9%氯化鈉溶液反復沖洗，結(jié)扎粗大血管，肌肉、軟組織滲血處電凝止血，肌間隙放置橡皮半管引流，用可吸收線間斷縫合闊筋膜，皮膚張力小可直接縫合，張力太大難于縫合的部位采用減張縫合。

1.2.3 受區(qū)準備 予創(chuàng)面進行徹底清創(chuàng)，解剖出足背動靜脈，去除病變血管，直至足背動脈有明顯噴血為止。

1.2.4 皮瓣覆蓋與血管吻合 將切取的皮瓣覆蓋創(chuàng)面，間斷縫合數(shù)針固定，顯微鏡下將皮瓣蒂部動靜脈與足背動靜脈進行無張力吻合。一般吻合兩條伴行靜脈，在供區(qū)附近能找到合適的足背皮神經(jīng)時，可將皮瓣攜帶的股外側(cè)皮神經(jīng)分支與足背皮神經(jīng)吻合，皮瓣下放置橡皮半管引流。手術(shù)過程見圖1。

圖1 游離股前外側(cè)穿支皮瓣修復前足軟組織缺損

1.2.5 術(shù)后處理 術(shù)后患者絕對臥床，抬高患肢，常規(guī)進行抗炎、解痙、抗凝、改善微循環(huán)等治療，病房內(nèi)溫度適宜，予必要的止痛治療，囑患者禁煙、禁辛辣飲食，嚴密觀察皮瓣顏色、溫度及腫脹情況，加強換藥，及時清除皮瓣下積血，必要時可間斷拆除部分縫線，出現(xiàn)血管卡壓、血運不佳、血管危象等并發(fā)癥，應及時對癥處理，必要時手術(shù)探查。

2 結(jié)果

術(shù)后皮瓣全部成活16例；皮瓣完全壞死1例，予清除壞死皮瓣，創(chuàng)面負壓吸引，創(chuàng)面有良好肉芽組織生長，無肌腱、骨外露后二期游離植皮；皮瓣遠端部分壞死3例，經(jīng)加強換藥后創(chuàng)面逐漸愈合。隨訪患者18例，隨訪時間3~12月，皮瓣大部分外觀良好，前足受區(qū)功能恢復滿意。

3 討論

1984年徐達傳等〔1〕報道了股前外側(cè)皮瓣的解剖學研究并將其應用于臨床，此后，股前外側(cè)皮瓣成為最常用的游離皮瓣，但因皮瓣包含組織過多，往往使得皮瓣過于臃腫，影響受區(qū)外觀和功能，同時供區(qū)損傷較大，常遺留疤痕甚至造成功能障礙。穿支皮瓣是指僅以管徑細小（0.5~0.8 mm）的皮膚穿支血管供血的皮瓣，屬軸型血管皮瓣范疇，穿支皮瓣是顯微外科皮瓣移植的新發(fā)展，1989年首先由Koshima 等〔2〕提出，隨后在1993年〔3〕最先將股前外側(cè)穿支皮瓣應用于臨床。股前外側(cè)穿支皮瓣符合皮瓣移植“受區(qū)修復好，供區(qū)破壞小”的原則，真正達到了“缺多少補多少”的目的〔4〕。

足部軟組織缺損臨床修復方法較多，目前臨床常用的有腓腸神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣、腓動脈穿支螺旋槳皮瓣、脛后動脈穿支螺旋槳皮瓣等，操作簡單且不用吻合血管，但是有遠端容易壞死、供區(qū)面積限制、前足創(chuàng)面修復困難等缺點〔5〕。股前外側(cè)穿支皮瓣游離移植修復前足軟組織缺損具有以下優(yōu)點：①供區(qū)隱蔽多數(shù)能直接縫合，皮瓣切取后對供區(qū)影響小；②皮瓣切取可大可小，可滿足足部大面積或小面積皮膚軟組織缺損的修復； ③皮瓣可攜帶皮神經(jīng)進行感覺功能重建；④患者痛苦少、修復效果良好，患者易于接受；⑤根據(jù)創(chuàng)面修復需要可單純切取股前外側(cè)穿支皮瓣，或以組合式皮瓣形式填塞死腔、修復肌腱缺損；⑥皮瓣質(zhì)地優(yōu)良，皮瓣適當修薄后多數(shù)無須再次整形，對足部外觀及功能恢復創(chuàng)造良好條件。

術(shù)前定位和皮瓣設計是獲取股前外側(cè)穿支皮瓣不可或缺的步驟，股前外側(cè)穿支皮瓣的血管解剖復雜且具有不恒定特性〔6〕，術(shù)前采用影像學和數(shù)字化技術(shù)可獲取軸型血管的各種信息，提高手術(shù)效率和安全性。目前常用有彩色多普勒血流探測儀探查、CT-血管造影、紅外線熱成像技術(shù)等方法〔7-9〕，這些技術(shù)方法的使用能直觀顯示源動脈及其穿支，包括穿支多少、穿出部位、穿支管徑、走行方向、穿支間互相吻合情況、穿支與肌肉皮膚關(guān)系、穿支有無變異、穿支大概分布范圍，同時可用作體表標記，也可行血流動力學檢測，可以減少術(shù)者對經(jīng)驗的依賴，有助于提高手術(shù)成功率。

應用負壓引流技術(shù)對創(chuàng)面持續(xù)負壓吸引，原則上將開放的創(chuàng)面變?yōu)殚]合創(chuàng)面，有利于清除液化壞死組織和各種毒性分解產(chǎn)物，有利于創(chuàng)面感染的控制，改善局部血液循環(huán)，促進肉芽組織生長，為皮瓣組織移植提供更好的軟組織條件，有利于提高皮瓣的成活率〔10〕。本組病例中有8例因創(chuàng)面損傷嚴重，有明顯污染或感染，創(chuàng)面軟組織條件差，在治療上采取了分期治療，即一期予創(chuàng)面清創(chuàng)，創(chuàng)面持續(xù)負壓引流，二期行游離股前外側(cè)穿支皮瓣移植修復，術(shù)后8例皮瓣成活情況均良好。

應用皮瓣修復皮膚軟組織缺損，在做到滿意的創(chuàng)面修復同時如能恢復創(chuàng)面的感覺功能，可以提高手術(shù)效果。傳統(tǒng)的不帶吻合神經(jīng)的皮瓣移植，只能依靠鄰近神經(jīng)長入以使失神經(jīng)支配區(qū)獲得感覺，此種方法感覺恢復的質(zhì)和量都是極為有限的，多無法恢復良好的感覺功能，容易出現(xiàn)修復后的皮膚破潰，病程長者可演變成慢性創(chuàng)面。帶神經(jīng)吻合的皮瓣移植，感覺功能恢復時間和恢復效果方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)不帶吻合神經(jīng)的皮瓣移植〔11〕。本組患者有2例進行了帶吻合神經(jīng)的皮瓣移植，將皮瓣攜帶的股外側(cè)皮神經(jīng)分支與足背腓深神經(jīng)進行吻合移植，術(shù)后皮瓣受區(qū)恢復了良好的感覺功能。

皮瓣應用主要是修復缺損，恢復功能與外觀。前足的生理結(jié)構(gòu)特點是足背皮膚菲薄，皮下脂肪較少，缺乏肌肉覆蓋，嚴重外傷后容易導致局部皮膚缺損，骨及肌腱外露，傳統(tǒng)的不修薄的股前外側(cè)穿支皮瓣的游離移植修復前足軟組織缺損常存在皮瓣臃腫，影響外觀及功能，常需要二期修復，增加了患者的痛苦和經(jīng)濟負擔。隨著皮瓣技術(shù)的不斷發(fā)展，皮瓣修薄技術(shù)的逐漸成熟，修薄的游離股前外側(cè)穿支皮瓣已成為前足軟組織缺損的理想皮瓣〔12〕，在臨床應用越來越多，極大地提升了皮瓣移植的質(zhì)量。本組14例患者在皮瓣切取后進行了以蒂部為中心向皮瓣邊緣階梯式修薄，術(shù)后有2例出現(xiàn)皮瓣遠端少許壞死，經(jīng)加強換藥及對癥處理后創(chuàng)面閉合，對皮瓣整體移植效果無明顯影響，獲得隨訪的患者皮瓣遠期無臃腫，足部外觀及功能良好。