NLR在社區(qū)獲得性肺炎病原診斷中的應用價值

李福興，和迎春，嚴 萍，王 黎，樊玉娟，趙衛(wèi)東

（大理大學臨床醫(yī)學院，云南大理 671000）

社區(qū)獲得性肺炎（community-acquired pneumonia, CAP）是一種由細菌或非細菌引起的呼吸道感染性疾病，其發(fā)病率及死亡率隨年齡的增加而增加〔1-2〕。據報道，美國老年人CAP的住院率每年達到1 150/10萬人~1 830/10萬人，由此造成的醫(yī)療費用高達90億~170億美元〔3〕。目前，我國CAP的致病菌以肺炎鏈球菌及肺炎支原體最為常見，此外肺炎衣原體、金黃色葡萄球菌、流感病毒等也較為常見〔4〕，然而細菌性肺炎與支原體肺炎（mycoplasma pneumonia, MP）、病毒性肺炎（viral pneumonia, VP）等非細菌性肺炎所引起的臨床癥狀類似〔5〕，僅僅依靠臨床癥狀及影像學資料來經驗性使用抗生素〔6〕，通常會造成抗生素的濫用〔7-8〕，甚至延誤非細菌性CAP患者的治療。因此，明確病原體對CAP的治療非常重要，有研究表明，降鈣素原（PCT）可較好地區(qū)分細菌性肺炎及VP〔9〕，并且對CAP患者的預后同樣具有較高的預測價值〔10〕， 但是，PCT檢測價格相對較高。而中性粒細胞-淋巴細胞比值（neutrophil-lymphocyte ratio, NLR）較易獲得，是一種經濟且敏感的炎癥標志物，研究表明NLR不僅有助于預測菌血癥，而且能夠評估細菌性CAP患者的嚴重程度及預后〔11〕。本研究以肺炎鏈球菌引起的細菌性肺炎（以下簡稱“SP”）為主要研究對象，采用回顧性分析方法，分析CAP患者外周血NLR，以探討其在CAP病原學診斷中的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 研究對象收集2018年1月至2019年12月大理大學第一附屬醫(yī)院呼吸科住院的CAP患者161例，所有患者均符合《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》（2016年版）診斷標準〔4〕。

1.1.1 納入標準 （1）社區(qū)發(fā)病。（2）肺炎相關臨床表現：①新近出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰、胸痛、呼吸困難及咯血；②發(fā)熱；③肺實變體征和（或）聞及濕性啰音；④外周血白細胞>10×109個/L或<4×109個/L，伴或不伴細胞核左移。（3）胸部影像學檢查顯示新出現的斑片狀浸潤影、葉或段實變影、磨玻璃影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液。符合（1）、（3）及（2）中任何1項，并排除肺結核、肺部腫瘤、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸粒細胞浸潤癥及肺血管炎等其他肺部疾病。

1.1.2 排除標準 年齡不滿18周歲或大于80周歲；合并二重感染；孕婦；存在免疫抑制的患者（如惡性腫瘤、器官移植術后、長期服用免疫抑制劑等）；醫(yī)院獲得性肺炎；血液透析；血液系統(tǒng)疾??；急性心肌梗死或不穩(wěn)定心絞痛患者；因各種原因放棄治療；臨床資料不齊全的患者。

1.2 方法利用醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS），采用回顧性病例對照研究方法查閱并采集臨床病歷資料。符合納入及排除標準的患者，分別記錄其年齡、性別等一般情況；臨床表現：包括癥狀（咳嗽、呼吸困難、胸痛、頭痛、意識障礙）和體征（體溫、呼吸、心率、收縮壓）；住院天數；胸部CT等，實驗室檢查均采集患者入院48 h內的外周靜脈血液樣本，并記錄其白細胞（WBC）計數、中性粒細胞（NEUT）計數、淋巴細胞（LYMP）計數、血小板（PLT）計數、C反應蛋白（CRP）、PCT、支原體IgM抗體、流感聚合酶鏈式反應（PCR）及痰/肺泡灌洗液標本培養(yǎng)等結果。根據臨床癥狀、體征、病原學及影像學結果，將痰/肺泡灌洗液標本培養(yǎng)出肺炎鏈球菌的患者納入細菌性肺炎組（SP組）、支原體IgM抗體陽性并排除細菌或病毒感染的患者納入支原體肺炎組（MP組），流感PCR結果陽性并排除其他感染的患者納入病毒性肺炎組（VP組），并把MP組與VP組合并為非細菌性肺炎組（non-SP組）。

1.3 統(tǒng)計學處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數據錄入及統(tǒng)計學分析，計數資料采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗法；計量資料以表示，計量資料的組間比較，若滿足方差齊性，采用單因素方差分析，若方差不齊，則采用Mann-Whitney U檢驗。經SPSS 22.0運算后，選取NLR < 5作為截斷值，WBC、NLR、NLR < 5、CRP、PCT的診斷價值采用受試者操作特征曲線（receiver operator characteristic curve，ROC曲線），P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 各組間比較SP組和MP組研究對象的年齡、性別、臨床癥狀（呼吸困難、胸痛、頭痛、意識障礙）、體征（體溫、呼吸、心率、收縮壓）、實驗室指標（PLT）情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P >0.05）；SP組CT直接提示炎癥或感染征象的患者比例、住院天數、WBC、NEUT、NLR、NLR < 5、CRP及PCT水平均顯著高于MP組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）；MP組咳嗽患者比例、LYMP均顯著高于SP組，差異有統(tǒng)計學意義（P< 0.05）。SP組和VP組研究對象的年齡、性別、臨床癥狀（咳嗽、呼吸困難、胸痛、頭痛）、體征（體溫、呼吸、心率、收縮壓）、CT表現、實驗室指標（NEUT、LYMP、PLT、CRP）情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；SP組意識障礙患者比例、住院天數、WBC、NLR、NLR < 5及PCT水平均顯著高于VP組，差異有統(tǒng)計學意義 （P< 0.05）。見表1和圖1。

圖1 實驗室指標分布及比較

表1 SP患者與MP、VP患者比較［ ，n（%）］

2.2 ROC曲線分析WBC、NLR、NLR< 5、CRP、PCT各指標在SP組vs.MP組、SP組vs.VP組、SP組vs.non-SP組中，對SP 診斷性能的ROC曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度進行比較。見圖2及表2。結果表明，在3組中，NLR<5、NLR及PCT均對SP具有良好的診斷價值。

表2 實驗室指標的ROC曲線

圖2 ROC曲線分析

3 討論

CAP患者大多數需住院治療，一旦病情惡化入住重癥監(jiān)護室（ICU），其死亡率也隨之升高〔12〕，國外有研究表明CAP的發(fā)病率為9.7/1 000人，住院率為46.5%，30 d死亡率更是高達12.9%〔13〕。CAP的治療，首先需明確病因，目前最常用的方法是微生物培養(yǎng)、血清學檢測和分子生物學檢測，不過以上方法均有其局限性，如微生物培養(yǎng)周期長、血清學檢測存在假陽性和假陰性率、分子生物學檢測價格昂貴。因此，亟須高靈敏度和高特異度的檢測指標用于臨床早期CAP病原學的鑒別。

CRP是一種急性時相蛋白，盡管有研究表明CRP不僅有助于SP的診斷〔11〕，而且可預測CAP患者的臨床結局〔14〕，但在本研究中CRP無法有效區(qū)分SP及VP（P> 0.05），這可能是因為CRP在組織損傷、心肌梗死、手術創(chuàng)傷、自身免疫性疾病等情況下也會升高〔10〕，特異性不高，故無法區(qū)分SP與VP。

PCT是臨床常用的判斷細菌感染的參數，很多研究表明PCT能夠區(qū)分SP與VP〔14〕。在本研究中，SP組PCT水平顯著高于MP組及VP組（P <0.05），即PCT水平能夠區(qū)分細菌性感染與非細菌性感染，與Kamat等〔9〕研究類似，但是在SP組與non-SP組中，其診斷靈敏度僅為55.3%，特異度為79.8%。

NLR是近年來研究的熱點，其能夠反映機體的炎癥程度，通過血常規(guī)即可獲得，目前研究表明NLR在心血管、腎臟、腫瘤等疾病中均具有較好的臨床應用價值〔15〕。相關研究還發(fā)現NLR的高低與SP的嚴重程度密切相關，NLR越高，提示SP越嚴重〔16〕，non-SP往往NLR升高不明顯，這可能與non-SP早期癥狀輕、血清學指標變化不大有關系。同時NLR指標簡單，獲取方便，有助于盡早篩選SP高風險患者并予以及時干預，也是一種觀察抗菌藥物治療效果的臨床指標。本研究亦發(fā)現NLR能夠有效區(qū)分SP及non-SP，NLR在SP組顯著高于MP組及VP組（P <0.05），在區(qū)分SP與non-SP時AUC為0.75，靈敏度為91.5%，特異度為54.4%，與朱宇敏〔11〕研究結論類似，這表明NLR在診斷SP時具有一定的價值，但是Neeser等〔17〕研究發(fā)現NLR無法區(qū)分SP與MP。本研究對數據進行統(tǒng)計學處理后，發(fā)現NLR截斷值為5，故將NLR<5作為臨界值，其中SP組NLR<5的患者僅占34.0%，MP組NLR<5的患者占88.0%，VP組NLR<5的患者占48.4%，發(fā)現在區(qū)分SP與MP時，NLR<5的AUC為0.92，診斷靈敏度為75.0%，特異度高達95.0%，PCT的診斷靈敏度僅為57.5%，特異度為96.0%，NLR的診斷靈敏度則為89.4%，特異度為88.0%，在臨床上，MP患者以干咳為主，炎癥反應輕，WBC、NEUT、LYMP等指標變化不明顯，故NLR<5的患者比例更高；在區(qū)分SP及VP時，NLR<5不僅AUC最大，達到0.74，其診斷靈敏度更是高達87.5%，特異度為58.1%，而PCT的診斷靈敏度僅為34.0%，特異度為90.6%，NLR的診斷靈敏度則為95.7%，而特異度僅為28.1%，同樣，VP患者癥狀不典型，炎癥反應相較于SP患者更輕，故NLR值相較于SP組更小，NLR<5的患者比例相對較高；在區(qū)分SP及non-SP時，NLR<5的AUC為0.84，靈敏度為87.5%，特異度為70.7%，而PCT的靈敏度僅為55.3%，特異度為79.8%，相較于PCT及NLR，NLR<5不僅具有較好的診斷性能，而且能夠提高診斷的敏感性。

本研究結果的解釋基于以下局限性，本研究僅選用肺炎鏈球菌作為SP的代表菌株，未考慮金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等不同菌株的影響，需在接下來的研究中進一步補充，同時本研究為單中心回顧性研究，樣本量有限，且NLR<5的截斷值尚未達成共識，因此需要擴大樣本量，甚至需多中心聯合的前瞻性研究來進一步證實NLR在CAP病原學鑒別中的應用價值。

綜上所述，本研究探討NLR對CAP病原學的鑒別價值，NLR的獲得非常便利，且經濟實惠。本研究結果表明NLR是CAP病原學較好的輔助鑒別指標，尤其在NLR<5水平，臨床醫(yī)師應考慮支原體或病毒等非細菌性感染，進一步明確病因，更好地指導臨床用藥。