早期使用右美托咪定治療重型顱腦損傷療效觀察

周述博，蘇求才

（益陽(yáng)市中心醫(yī)院神經(jīng)外科，湖南益陽(yáng) 413000）

在當(dāng)今現(xiàn)代化社會(huì)中，安全意外時(shí)刻發(fā)生，重型顱腦損傷發(fā)生率居高不下，致殘率及致死率高，而提高顱腦損傷救治是各大醫(yī)療中心刻不容緩的責(zé)任。頭部受到外傷后，腦組織因直接或間接作用而導(dǎo)致挫裂傷形成血腫〔1〕。重型顱腦損傷后內(nèi)環(huán)境往往會(huì)發(fā)生紊亂，水和電解質(zhì)紊亂較常見(jiàn)，應(yīng)激性血糖升高，甚至發(fā)生高滲高血糖非酮性昏迷，還可出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫影響患者呼吸等，嚴(yán)重的可導(dǎo)致彌漫性腦腫脹、腦疝形成而死亡，患者出現(xiàn)躁動(dòng)、焦慮、譫妄及交感風(fēng)暴等創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙，可使一些需要呼吸機(jī)輔助呼吸的出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗而表現(xiàn)頑固性低氧血癥等并發(fā)癥，并可出現(xiàn)意外拔管情況，在缺氧狀態(tài)下腦組織功能代謝被干擾，加重腦組織腫脹，預(yù)后受到嚴(yán)重影響〔2〕。鹽酸右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，近年來(lái)備受關(guān)注，尤其在重型顱腦損傷治療領(lǐng)域，它能夠在不改變患者警覺(jué)水平或?qū)е伦d妄高發(fā)的情況下，不抑制呼吸、甚微的血流動(dòng)力學(xué)影響而使患者保持鎮(zhèn)靜〔3〕，對(duì)腦組織及神經(jīng)功能有一定的保護(hù)作用。本文對(duì)益陽(yáng)市中心醫(yī)院2016年1月至2018年8月收治的62例重型顱腦損傷患者進(jìn)行療效分析，所有患者均有不同程度的躁動(dòng)不安，入院后立即應(yīng)用鹽酸右美托咪定持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜效果滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取益陽(yáng)市中心醫(yī)院 2016 年 1 月至 2018 年 8月62 例重型顱腦損傷患者，均有不同程度躁動(dòng)不安，收治于神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室。男38例，女24例；年齡15~78歲，平均年齡（45.2±13.5）歲。腦挫裂傷15 例，合并有硬膜下27 例，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血 30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)〔4〕：①傷后 6 h 內(nèi)入院；②格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）9~12分；③經(jīng)急診科行CT掃描提示腦挫裂傷或其他顱腦損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有其他臟器損傷出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)定者；②腎功能?chē)?yán)重不全或肝功能受損明顯者；③嚴(yán)重低血壓者。

1.2 方法入院后給予鹽酸右美托咪定（江蘇恒瑞藥業(yè)，粉針劑，規(guī)格：200 μg /支，批號(hào)：190223BP）,以0.4～0.7 μg /（kg·h）持續(xù)微量泵于外周靜脈或中心靜脈泵入，依照 Ramsay 鎮(zhèn)靜評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，給予鹽酸右美托咪定泵入前患者的躁動(dòng)程度均為1，之后患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)將逐漸加深，至 Ramsay評(píng)分 2～4 分時(shí)改為維持劑量。鎮(zhèn)靜之后，醫(yī)護(hù)人員需對(duì)患者每1 h喚醒一次，同時(shí)行神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)查體及病情評(píng)估〔5〕，記錄患者Ramsay評(píng)分及用藥前，用藥后30 min、1、6、12、24 h時(shí)心率（HR）、呼吸頻率（R）、血氧飽和度（SaO2） 及動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）數(shù)值，于用藥前，用藥后1、3、5 d抽血檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）及白介素-6（IL-6）水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 用藥前后HR、R、SaO2、PaO2比較所有患者在泵入鹽酸右美托咪定30 min 內(nèi)均能鎮(zhèn)靜，Ramsay評(píng)分達(dá)到2~4分，且能被喚醒。患者用藥過(guò)程中無(wú)患者出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，如血壓過(guò)低或心動(dòng)過(guò)緩、竇性停搏。不同時(shí)間段各項(xiàng)指標(biāo)變化情況見(jiàn)表1。

表 1 用藥前后HR、R、SaO2、PaO2對(duì)比（）

表 1 用藥前后HR、R、SaO2、PaO2對(duì)比（）

注：與用藥前比較*P<0.05。

指標(biāo) 用藥前用藥后30 min 1 h 6 h 12 h 24 h HR/（次/ min） 78.6±4.3 81.2±4.1 83.2±2.2 76.1±4.5 77.8±3.6 75.5±3.2 R/（次/ min） 26.3±3.3 25.6±3.2 26.1±2.7 19.0±3.5* 18.3±3.2* 18.9±2.8*SaO2 / mmHg 87.1±2.7 91.2±1.4 93.5±2.5 96.7±2.2* 97.3±2.1* 98.6±2.1*PaO2 / % 70.6±5.7 68.1±3.2 72.3±2.8 83.5±2.8* 91.2±3.4* 98.6±2.1*

2.2 用藥前后CRP、IL-6比較兩組患者 CRP及IL-6入院后均持續(xù)升高，第 3天達(dá)峰值，隨后明顯降低。變化情況見(jiàn)表 2。

表2 用藥前后CRP、IL-6對(duì)比（）

表2 用藥前后CRP、IL-6對(duì)比（）

注：與用藥前比較*P<0.05。

指標(biāo) 用藥前 用藥后1 d 3 d 5 d IL-6/（pg/mL） 18.2±4.2 22.5±5.6* 30.8±6.1* 22.5±7.3*CRP/（ng/L） 128.2±12.2 146.5±22.2* 155.6±21.1* 135.6±18.5*

3 討論

顱腦損傷患者大多有疼痛、躁動(dòng)及精神異常等癥狀，尤其在重型顱腦損傷中，可影響患者心率、呼吸及代謝等，對(duì)需呼吸機(jī)輔助呼吸患者可造成意外拔管等不良后果，所以臨床上針對(duì)顱腦損傷鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛是一種常規(guī)化治療。由于臨床上不規(guī)范治療及各治療中心治療方案不同，出現(xiàn)較多并發(fā)癥，且大多數(shù)鎮(zhèn)靜藥物對(duì)患者的意識(shí)狀態(tài)均有不同程度的影響，且對(duì)呼吸和循環(huán)等有一定的抑制作用，所以鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的應(yīng)用仍存爭(zhēng)議〔6〕。近年來(lái)，隨著相關(guān)研究的深入及應(yīng)用指南的發(fā)布，針對(duì)重型顱腦損傷患者鎮(zhèn)靜治療逐漸規(guī)范化且被廣大醫(yī)務(wù)人員所接受，由于鎮(zhèn)靜類(lèi)藥物種類(lèi)較多，大致分為深鎮(zhèn)靜及淺鎮(zhèn)靜藥物，所以可選擇的臨床藥物及治療方案較多，且仍在探索中〔7〕。本研究中，結(jié)合結(jié)果分析，應(yīng)用鹽酸右美托咪定持續(xù)靜脈泵入在重型顱腦損傷早期應(yīng)用可有效鎮(zhèn)靜患者，鎮(zhèn)靜效果良好，對(duì)呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響較少，鹽酸右美托咪定鎮(zhèn)靜的作用機(jī)理為通過(guò)抑制中樞神經(jīng)突觸，使去甲腎上腺素釋放減少，并可使突觸后膜的興奮性降低，對(duì)藍(lán)斑部位神經(jīng)元的放電減少，可達(dá)到鎮(zhèn)靜目的且能被喚醒。本研究中，用藥后心率較用藥前有所下降，但未出現(xiàn)嚴(yán)重低血壓及心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)。Tan 等〔8〕研究表明右美托咪定會(huì)增加心動(dòng)過(guò)緩的發(fā)生率，且需要臨床處理，與本研究相反，這可能與鹽酸右美托咪定泵入速度及劑量有關(guān)，也可能與患者既往存在心腦血管等疾病對(duì)該藥物的耐受程度下降有關(guān)。在本研究中通過(guò)控制泵入速度等，未出現(xiàn)明顯心動(dòng)過(guò)緩及血壓下降的情況，且對(duì)于心動(dòng)過(guò)速的患者，用藥后大部分患者心率能降低。對(duì)于明顯低血壓患者或有嚴(yán)重心血管疾病的患者，應(yīng)用需謹(jǐn)慎，右美托咪定具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及交感神經(jīng)抑制作用，尤其可降低交感風(fēng)暴的發(fā)生，應(yīng)用后可降低交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)對(duì)去甲腎上腺素的合成釋放，由此可使胃黏膜的血供增加，降低胃酸的分泌，消除外傷應(yīng)激后高胃酸狀態(tài)，對(duì)上消化道潰瘍及應(yīng)激性出血的發(fā)生率有所降低〔9〕。另外由于鹽酸右美托咪定具有淺鎮(zhèn)靜，能喚醒，且肺部感染的發(fā)生率未見(jiàn)明顯升高，通過(guò)比較IL-6及CRP，體內(nèi)部分炎癥介質(zhì)值無(wú)升高，有兩方面可能，一方面由于鹽酸右美托咪定可降低交感神經(jīng)的興奮性，由此可導(dǎo)致炎癥介質(zhì)的釋放減少，另一方面鹽酸右美托咪定為淺鎮(zhèn)靜藥物，應(yīng)用后對(duì)患者自主咳痰能力無(wú)明顯抑制，這對(duì)肺部感染的發(fā)生有一定的預(yù)防作用〔10〕。本研究發(fā)現(xiàn)，所有患者均未發(fā)生因用藥導(dǎo)致的嚴(yán)重低血壓、心動(dòng)過(guò)緩等不良反應(yīng)，所以臨床中針對(duì)重型顱腦損傷患者，適當(dāng)?shù)亟o予鹽酸右美托咪定使其處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，能降低應(yīng)激性潰瘍、惡性顱高壓等并發(fā)癥的發(fā)生，無(wú)明顯嚴(yán)重不良反應(yīng)的發(fā)生，對(duì)患者的預(yù)后有一定的改善。CRP及IL-6為免疫應(yīng)答后急性時(shí)相期的反應(yīng)蛋白，對(duì)肺部感染等發(fā)生的嚴(yán)重程度及機(jī)體受損后修復(fù)程度評(píng)估有一定的預(yù)測(cè)作用〔11〕。顱腦損傷后，由于創(chuàng)傷可使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，各種神經(jīng)功能及內(nèi)分泌功能可嚴(yán)重紊亂，交感及副交感節(jié)后神經(jīng)元對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)的分泌嚴(yán)重不協(xié)調(diào)，胃黏膜的微血管痙攣可導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生，血腦屏障破壞可造成腦組織的損傷并加重腦水腫等，鹽酸右美托咪定能在一定程度上抑制過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)重型顱腦損傷患者能降低內(nèi)環(huán)境紊亂發(fā)生，且能降低顱內(nèi)壓。同時(shí)，能抑制交感神經(jīng)的活性，對(duì)NF-κB 活性有抑制作用，降低中性粒細(xì)胞的趨化作用，減少聚集和浸潤(rùn)，過(guò)氧代謝陰離子減少，減輕組織的腫脹，消除腦細(xì)胞的腫脹，防止顱內(nèi)壓增高〔12〕。

綜上所述，重型顱腦損傷早期應(yīng)用鹽酸右美托咪定，能迅速使患者鎮(zhèn)靜，通過(guò)控制給藥速度和劑量，使患者處于淺鎮(zhèn)靜狀態(tài)，能有效控制患者的躁動(dòng)不安，且能保持患者自主排痰能力，維持生命體征平穩(wěn)。同時(shí)降低應(yīng)激反應(yīng)，有效預(yù)防交感風(fēng)暴的發(fā)生，減弱機(jī)體炎癥反應(yīng)，減少腦組織損傷，有效預(yù)防顱內(nèi)高壓的發(fā)生。因此，重型顱腦損傷患者應(yīng)用鹽酸右美托咪定安全有效。