我院中成藥不合理處方回顧性分析

馬驍龍,王曉丹,張吉艷,李巖（聯(lián)勤保障部隊(duì)北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心,河北 秦皇島 066104）

中成藥是以中醫(yī)藥理論為基礎(chǔ)，將中藥材按照藥典規(guī)定的制劑工藝和處方制成的中藥制劑。中成藥因具有服用方便、性質(zhì)穩(wěn)定、便于貯藏、療效確切等特點(diǎn)，在疾病治療中發(fā)揮著重要作用[1]。如何加強(qiáng)中成藥合理應(yīng)用，減少相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生，是醫(yī)院藥師工作的重點(diǎn)，中成藥處方的正確規(guī)范合理與否對(duì)患者的安全用藥有著重要的意義。本研究中，分別隨機(jī)選取2019年6月-2019年12月5000張含有中成藥的處方和西藥處方進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，對(duì)不合理處方進(jìn)行分析歸類，以促進(jìn)中成藥的合理使用。

1 資料與方法

分別隨機(jī)選取我院門(mén)診藥房2019年6月-2019年12月含中成藥處方和西藥處方各5000張，參照藥品說(shuō)明書(shū)并依據(jù)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范》相關(guān)要求，對(duì)上述處方進(jìn)行審核，將篩選出的不合理處方進(jìn)行記錄并對(duì)比分析，采用SPSS19.0軟件處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不合理處方發(fā)生率比較 中成藥不合理處方發(fā)生率高于西藥處方，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組不合理處方發(fā)生率比較

2.2 中成藥不合理處方原因 中成藥不合理處方原因主要為處方超量、臨床診斷不完善、聯(lián)用不合理、禁忌證用藥四個(gè)方面，其中處方超量占比最高，達(dá)到35.11%，臨床診斷不完善占比28.24%、聯(lián)用不合理占比24.81%、禁忌癥用藥占比11.83%，見(jiàn)表2。

表2 中成藥不合理處方類型及比例

3 不合理處方原因分類

3.1 處方超量

3.1.1 超規(guī)定療程 《處方管理辦法》規(guī)定，門(mén)診處方不得超過(guò)7日用量，針對(duì)某些慢性疾病或特殊情況，醫(yī)師應(yīng)寫(xiě)明原因，適當(dāng)延長(zhǎng)用量，但不應(yīng)超過(guò)30日[2]。療程作為一個(gè)治療階段，便于觀察療效，調(diào)整用藥，超療程用藥提高了患者用藥出現(xiàn)不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。我院比較典型的如黃葵膠囊、腎衰寧片等，醫(yī)師經(jīng)常開(kāi)具2-3個(gè)月量。

3.1.2 超規(guī)定劑量 雖然中成藥安全性較高，但起效慢，療程長(zhǎng)，超過(guò)規(guī)定劑量給藥可導(dǎo)致蓄積，給患者帶來(lái)用藥風(fēng)險(xiǎn)，尤其是含有毒成分的藥物[3]。臨床確有需要時(shí)，醫(yī)師應(yīng)注明原因并雙簽名。如附桂骨痛顆粒中含有附子(制)、制川烏，不得任意增加藥量，說(shuō)明書(shū)規(guī)定使用劑量為一次1袋，一日3次，點(diǎn)評(píng)發(fā)現(xiàn)部分處方出現(xiàn)一次2袋，一日3次的用法。

3.2 臨床診斷不完善

3.2.1 無(wú)臨床診斷 患者同時(shí)患有多種疾病，而醫(yī)師只寫(xiě)主要病癥，或患者定期開(kāi)藥，偶爾加開(kāi)麻仁軟膠囊和藿香正氣水等藥，醫(yī)師由于復(fù)制患者歷史處方，而未增加“便秘”、“中暑”等診斷，導(dǎo)致臨床診斷缺失。

3.2.2 缺乏辨證 中成藥是按照中醫(yī)藥理論制成的藥物制劑，在使用過(guò)程中，應(yīng)體現(xiàn)辨證論治的原則，了解藥物的性味、歸經(jīng)和功效。如同為感冒，中醫(yī)又區(qū)分為寒熱虛實(shí)等證[4]，例如感冒清熱顆粒功效為疏風(fēng)散寒，解表清熱，主要用于風(fēng)寒感冒，對(duì)風(fēng)熱感冒不宜使用，而醫(yī)師在開(kāi)具處方時(shí)普遍缺乏辨證。

3.3 聯(lián)用不合理

3.3.1 配伍禁忌 中成藥通過(guò)制劑中含有的中藥起到藥理作用，同樣需要中藥的用藥原則，應(yīng)避免違背“十八反”、“十九畏”的藥物合用[5]。我院出現(xiàn)頻率較高的為含有附子的濟(jì)生腎氣丸和含有半夏的腎衰寧片聯(lián)用。

3.3.2 毒性成分疊加 在使用中成藥過(guò)程中應(yīng)避免均為毒性峻烈或含有相同毒性成分的藥物聯(lián)用。如骨科、康復(fù)科常用的中成藥扎沖十三味丸、尫痹膠囊、附桂骨痛膠囊中均含有烏頭，任意兩種聯(lián)用導(dǎo)致烏頭堿攝入量加大，增加了藥物蓄積甚至中毒的風(fēng)險(xiǎn)。

3.3.3 藥性相反 中藥藥性理論的核心為四氣和五味，反映了藥物對(duì)人體陰陽(yáng)盛衰，寒熱變化的作用傾向，是中藥療效的具體體現(xiàn)，對(duì)藥物的功效有直接的影響。除非出現(xiàn)寒熱交錯(cuò)的復(fù)雜病變，不建議使用兩種藥性截然相反藥物的配對(duì)。如溫補(bǔ)腎陽(yáng)的右歸丸和清熱解毒、利濕通淋的銀花泌炎靈合用，二者會(huì)互相減弱藥效。

3.3.4 中西聯(lián)用不合理 中西藥合理聯(lián)用可以起到協(xié)同增效，降低毒副作用，減少用藥劑量，在臨床應(yīng)用廣泛，而不合理的中西藥聯(lián)用往往降低藥效，產(chǎn)生或增加毒副作用，影響患者的用藥安全與治療結(jié)果[6]。如蘇黃止咳膠囊中含有麻黃，有升高血壓的作用，與硝苯地平控釋片聯(lián)用時(shí)可能會(huì)導(dǎo)致患者降壓失敗。

3.4 禁忌證用藥 禁忌證是指藥物不適宜應(yīng)用于某些疾病、情況或特殊人群(兒童、老年人、肝腎功能不全者、孕婦或哺乳期婦女等)。藥品說(shuō)明書(shū)常分為禁用、忌用、慎用3種標(biāo)注。禁用是指必須嚴(yán)格禁止使用；忌用是指避免使用或最好不用；慎用是指在一定條件下可謹(jǐn)慎使用，但必須觀察病情變化和用藥后反應(yīng)。如青鵬軟膏可用于活血化瘀，消腫止痛，因其中含有人工麝香，妊娠期婦女禁止使用。

4 原因分析

4.1 藥品因素 目前中成藥的說(shuō)明書(shū)普遍過(guò)于簡(jiǎn)單，對(duì)于功能主治、不良反應(yīng)、注意事項(xiàng)、禁忌等表述不夠詳盡，甚至很多項(xiàng)目缺項(xiàng)，標(biāo)識(shí)為“尚不明確”。許多中成藥說(shuō)明書(shū)在表述功能主治時(shí)中西醫(yī)病名、癥狀混用，容易造成患者甚至醫(yī)師對(duì)藥品的正確使用造成理解偏差[7]。

4.2 醫(yī)師因素 不同于中藥方劑僅限于中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師開(kāi)具，中成藥可以由西醫(yī)師開(kāi)具，而西醫(yī)師普遍缺乏系統(tǒng)的中醫(yī)藥教育背景，中醫(yī)藥理論知識(shí)相對(duì)匱乏，導(dǎo)致開(kāi)藥時(shí)不能做到辨證論治，對(duì)中成藥特殊的配伍禁忌缺乏正確認(rèn)識(shí)，容易造成中成藥使用的諸多問(wèn)題。

4.3 藥師因素 《處方管理辦法》規(guī)定[2]，中成藥和西藥既可以分別開(kāi)具處方，也可以開(kāi)具在同一張?zhí)幏缴?。因此為方便調(diào)劑，很多醫(yī)院將中成藥放在西藥房管理，中藥師接觸不到中成藥處方，西藥師僅能做到對(duì)方發(fā)藥，無(wú)法對(duì)中成藥不合理處方及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，不能向患者提供有效的用藥指導(dǎo)，導(dǎo)致中成藥不合理應(yīng)用增多。

4.4 患者因素 患者容易受到廣告宣傳和病友推薦的誤導(dǎo)，對(duì)傳統(tǒng)中醫(yī)藥不良反應(yīng)和毒副作用認(rèn)識(shí)不足，要求醫(yī)師開(kāi)具自己認(rèn)為有效的中成藥。

5 對(duì)策與建議

在藥品層面，藥品監(jiān)管部門(mén)應(yīng)結(jié)合藥品上市后臨床試驗(yàn)對(duì)中成藥說(shuō)明書(shū)進(jìn)行規(guī)范完善和修訂更新，為臨床提供詳細(xì)的用藥指導(dǎo)[7]。在醫(yī)院層面，對(duì)西醫(yī)師開(kāi)展中醫(yī)藥理論知識(shí)的繼續(xù)教育，側(cè)重提高其對(duì)中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)、中成藥用藥規(guī)范、功能主治、藥味組成、及配伍禁忌的掌握，對(duì)不合理處方進(jìn)行公示排名，違規(guī)者進(jìn)行績(jī)效處罰或取消中成藥處方權(quán)[8-11]。加強(qiáng)藥師對(duì)中成藥處方的干預(yù)能力，增加中藥師培養(yǎng)建設(shè)，根據(jù)需要在西藥房配備中藥師，進(jìn)行處方前置審核，對(duì)不合理處方退回醫(yī)師處進(jìn)行修改，并定期開(kāi)展中成藥處方點(diǎn)評(píng)和合理用藥分析，加強(qiáng)藥物警戒，監(jiān)測(cè)中成藥不良反應(yīng)并及時(shí)報(bào)告。將合理用藥PASS系統(tǒng)進(jìn)行完善升級(jí)，嵌入中成藥的用藥信息、相互作用和用藥禁忌等，對(duì)不合理處方進(jìn)行阻攔或彈出警示語(yǔ)，提高監(jiān)測(cè)能力。在患者層面，要加強(qiáng)在中成藥用藥方面的教育宣傳，指導(dǎo)正確的用藥觀念和服藥方法。

6 討論

中成藥由于療效獨(dú)特、安全性好，在疾病治療中發(fā)揮著重要作用。但通過(guò)對(duì)中成藥處方的點(diǎn)評(píng)分析發(fā)現(xiàn)中成藥不合理使用還較為常見(jiàn)，這就要求我們?cè)谑褂弥谐伤帟r(shí)注意明確診斷、辨證施藥、合理配伍，有效促進(jìn)用藥安全。