鮑曼不動桿菌感染與急性胰腺炎患者病情程度的相關性研究

郭海閣

（商丘市中心醫(yī)院檢驗科，河南 商丘 476000）

急性胰腺炎（Acute Pancreatitis，AP）病情發(fā)展較迅速，不及時治療可發(fā)生胰腺壞死，釋放大量炎性遞質，引發(fā)組織灌注不足，造成胃腸道黏膜充血、壞死，發(fā)展為重癥AP，這也是導致AP 死亡的重要原因之一[1]。據報道，重癥AP 病情進展快，病死率高，達20%～30%左右，危及患者生命安全[2]。因此，尋求有效手段評估AP患者病情程度十分必要，對臨床早期預測AP 并制定合理干預方案具有重要意義。鮑曼不動桿菌（Acinetobacter baumannii，AB）是革蘭陰性非發(fā)酵菌，屬于院內獲得性感染常見條件致病菌,因具有多重耐藥性近年受到臨床廣泛關注[3]。器官功能衰竭及胰腺壞死感染（Infectious Pancreatic Necrosis，IPN）均是導致重癥AP患者死亡的常見因素，研究顯示，IPN患者一旦合并AB 感染往往伴極高病死率，不利于患者預后[4]。故而推測AB 感染對評估、預測AP患者病情程度有一定價值。本研究主要觀察AP患者AB 感染情況，并分析AB 感染與患者病情程度的關系，為臨床早期預測、診治AP患者提供依據。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析，收集2018年1 月-2020年6 月商丘市中心醫(yī)院完成治療及隨訪的89例AP患者資料，本研究符合倫理學相關規(guī)定。89例患者男49例，女40例；年齡41～68 歲，平均年齡60.44±5.13 歲；病因：膽源性46例、高脂血癥性25例、酒精性或其他18例；合并基礎疾?。禾悄虿?9例、高血壓23例；體質量指數（Body Mass Index，BMI）16.8～25.9kg/m2，平均22.46±1.16kg/m2。

1.2 入選標準

1.2.1 納入標準 ⑴均符合《急性胰腺炎診治指南(2014)》[5]中診斷標準；⑵臨床資料及影像學資料均完整；⑶患者對本次研究資料采集及閱覽知情；⑷患者住院時間均＞2d。

1.2.2 排除標準 ⑴合并心腦血管疾??；⑵合并重要臟器病變或功能不全；⑶伴血液系統(tǒng)疾?。虎群喜⒚庖呦到y(tǒng)疾??；⑸合并凝血功能障礙。

1.3 方法

1.3.1 AP患者病情程度評估及分組方法 參照急性生理與慢性健康評估（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHEⅡ）[6]評分，評估AP患者入院時病情嚴重程度，該評分由三項組成，包括急性生理學（共12 個生理參數）、年齡與慢性健康，理論高分值為71 分，分值越高，提示患者病情越嚴重；其中APACHEⅡ評分＜8 分為急性輕型胰腺炎，將其設為輕型組；APACHEⅡ評分≥8分為急性重型胰腺炎，將其設為重型組。

1.3.2 AB 感染判斷方法患者入院后均給予營養(yǎng)支持、抗感染、防休克、改善微循環(huán)、腹膜腔灌洗等常規(guī)治療；入院第1d對患者進行痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等，將標本接種于5%羊血瓊脂平板，置于30℃、7%二氧化碳孵化箱中進行培養(yǎng)18～24h，挑選可疑菌落進一步純化，通過梅里埃VITEK2 微生物分析儀鑒別菌種；AB 感染定義符合 《中國鮑曼不動桿菌感染診治與防控專家共識》[7]中相關標準。

1.3.3 患者臨床資料收集分析法 記錄患者性別、年齡、BMI、病因及合并基礎疾病等一般資料；收集實驗室相關指標，如血清降鈣素原（Procalcitonin，PCT）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）等；檢測方法：采集患者入院時清晨空腹外周靜脈血5ml，以3000r/min 轉速離心10-15min（型號：BY-160C型；北京白洋醫(yī)療器械有限公司），分離血清，采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法檢測血清PCT水平；采用免疫比濁法檢測血清CRP水平，試劑盒均由美國R&B 公司生產；所有操作均嚴格遵照試劑盒說明書進行。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 軟件處理數據，計數資料以百分數和例數表示，組間比較采用χ2檢驗；全部計量資料均經Shapiro-Wilk 正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用“”表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；經單項Logistic 回歸分析，并建立Logistic多元回歸模型，分析指標對AP患者病情程度的影響；繪制受試者工作曲線（ROC），并計算曲線下面積（AUC）值，以檢驗AB 感染預測AP患者病情程度加重風險的價值，AUC 值＞0.9表示預測性能較高，0.70～0.90表示有一定預測性能，0.5～0.7表示預測性能較差；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 AP患者病情程度及分組情況 89例AP患者經APACHEⅡ評分評估結果顯示，輕型57例，占64.04%（57/89）；重型32例，占35.96%（32/89）。

2.2 輕型組、重型組患者相關資料比較 兩組患者性別、病因、合并基礎疾病、年齡、BMI 比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；重型組患者AB 感染率、PCT、CRP表達均高于輕型組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 輕型組、重型組患者的相關資料比較

2.3 AP患者病情程度影響因素的單項Logistic 回歸分析結果 經單項Logistic 回歸分析結果顯示，AB 感染、PCT、CRP 過表達均可能是AP患者病情加重的影響因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2。

表2 AP患者病情程度影響因素的單項Logistic 回歸分析結果

2.4 AP患者病情程度影響因素的Logistic多元回歸模型分析 將AP患者病情程度作為因變量（1=重型，0=輕型），將AB 感染、PCT、CRP 作為協變量，同時納入性別、病因、合并基礎疾病、年齡、BMI等資料，建立Logistic多元回歸模型，在校正性別、病因、合并基礎疾病、年齡、BMI 等基線資料帶來的影響后，結果顯示，AB 感染及血清CRP 過表達是AP患者病情加重的影響因素（OR＞1，P＜0.05），其中AB 感染帶來的影響最為顯著（OR=21.285），可能作為獨立危險因素。見表3。

表3 AP患者病情程度影響因素的Logistic多元回歸模型分析

2.5 AB 感染預測AP患者病情程度加重風險的價值分析 將AP患者病情程度作為狀態(tài)變量（1=重型，0=輕型），將AB 感染作為檢驗變量，繪制ROC曲線（見圖1），結果顯示，AB 感染預測AP患者病情程度加重風險的AUC 為0.800（95%CI：0.694～0.906）。

圖1 AB 感染預測AP患者病情程度加重風險價值的ROC 曲線圖

3 討論

盡管近年AP患者診療水平有很大提高，但重癥AP患者病死率仍處于較高水平，高達30%左右，危及患者生命安全[8]。故尋求積極有效可預測AP患者病情程度的指標及方法成為近年研究熱點。以往臨床常通過Ranson 評分評估AP患者病情程度，Ranson 評分是最早提出的胰腺炎評分系統(tǒng)，但該評分僅有5 個參數可在急診科評估，剩余參數需在患者入院48h 后得到結果，無法在第一時間對病情做出準確判斷，應用受限[9,10]。

APACHEⅡ評分利于醫(yī)師迅速獲得AP患者評估結果，可根據臨床需要重復檢測評分，利于動態(tài)觀察，對評估AP患者病情程度及預后均有較高的敏感性及特異性[11,12]。故本研究中通過APACHEⅡ評分對AP患者病情程度進行評估。PCT 是降鈣素前體，是機體受感染后，刺激單核細胞及巨噬細胞等產生的炎癥遞質,正常人的血清PCT 含量極低,一旦發(fā)生感染，外周血PCT水平可快速升高，故被認為是診斷感染性疾病的重要指標[13]。AP患者常存在細菌感染，血清中PCT水平異常升高，且重癥AP患者PCT水平升高更加顯著[14]。故推測PCT與AP患者病情程度密切相關。本研究結果顯示，重型組患者PCT水平高于輕型組，但在建立多元回歸模型分析后，結果顯示，PCT水平并非AP患者病情發(fā)展的重要因素，提示PCT 可能參與AP 發(fā)生及發(fā)展，但易受其他因素影響，結果不穩(wěn)定。CRP屬于急性時相蛋白，機體出現炎癥反應時常出現CRP 異常升高，AP患者胰腺組織中單核巨噬細胞系統(tǒng)被激活，短時間內出現CRP水平升高[15]。故推測CRP與AP患者病情程度存在聯系。本研究結果發(fā)現，重型組患者CRP水平高于輕型組，且經建立多元回歸模型結果顯示，CRP 過表達是推動AP患者病情發(fā)展的重要因素，但值得注意的是CRP表達穩(wěn)定性不加，在其他刺激反應中也會發(fā)生一過性的顯著升高情況，故該指標在AP 病情程度判斷中的應用價值尚待研究。

AB 屬于條件致病菌，在院內感染中占有較高比例，易對各種消毒劑、抗菌藥物產生耐藥性，對重癥患者具有較大威脅[16]。研究顯示，重癥AP患者腸道黏膜缺血缺氧、腸道黏膜屏障受損，易導致腸道菌群移位，繼而導致胰腺壞死組織感染[17]。與腸道細菌不同，AB 并非起源于腸道，屬于醫(yī)院定植菌，研究證實，IPN患者合并AB 感染常伴極高病死率[18]。故推測AB 感染與AP患者病情程度及預后有一定聯系。本研究結果顯示，重型組患者AB 感染率高于輕型組，且經Logistic多元回歸模型分析結果顯示，AB 感染率高是AP患者病情加重的影響因素，提示AB 感染與AP患者病情程度有一定聯系。分析原因可能為，AP患者多為腸源性感染，感染途徑主要有腸道菌群移位定值、血行感染、膽道感染等，感染菌群以AB、銅綠假單胞菌等為主[19]。AP患者抵抗力低下，一旦出現感染未得到及時有效控制，易出現感染蔓延，加重病情，甚至出現膿毒血癥、感染性休克等[20]。故推測AB 感染的AP患者提示病情可能會進一步發(fā)展，應重點關注。繪制ROC 曲線發(fā)現，AB 感染預測AP患者病情程度加重風險有一定價值，但其對AP患者病情影響的具體機制尚未明確，還需進一步證實。

綜上所述，AB 感染與AP患者病情程度有一定聯系，可能參與AP患者病情發(fā)展，臨床早期檢測AP患者的AB 感染情況，對指導患者病情發(fā)展風險預測、早期干預計劃制定具有重要意義。