益腎通絡(luò)法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療糖尿病腎病

鄭 爽，黃瑜坤，郭曉媛，賈曉蕾，田 震，王 友，呂翠巖，劉銅華

（1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078；3.北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，北京 100029；4.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院，鄭州 450052；5.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010）

糖尿病腎病（diabetic kidney disease，DKD）是由糖尿病所導(dǎo)致的慢性腎臟損傷性疾病，約30%～40%的糖尿病患者會進(jìn)展為DKD[1]，是終末期腎臟?。╡ndstage renal disease,ESRD）的首位繼發(fā)病因[2]。DKD 發(fā)病隱匿，病變早期不易發(fā)現(xiàn)，隨著DKD 的發(fā)生及發(fā)展，會對腎臟的結(jié)構(gòu)和功能造成進(jìn)行性損害，且逆轉(zhuǎn)難度較大，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。因此，尋找有效治療DKD、延緩疾病進(jìn)展的干預(yù)措施尤為重要。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無特效藥對DKD 進(jìn)行治療，主要通過控制血糖及血壓平穩(wěn)、調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝等進(jìn)行對癥治療，但療效欠佳且無法延緩疾病進(jìn)展。中西醫(yī)結(jié)合治療DKD逐漸成為當(dāng)前研究的熱點[3]。本研究回顧性觀察益腎通絡(luò)法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法治療糖尿病腎病患者的臨床療效，以期為臨床治療本病提供依據(jù)。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015 年1 月－2020 年12 月就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院、北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院門診及病房住院的糖尿病腎病患者193例，根據(jù)治療方法分為觀察組與對照組。觀察組123例，男78例，女45例，年齡40～75 歲，平均年齡（61.31±0.75）歲，糖尿病病程（12.85±0.48）年，糖尿病腎病病程（2.25±0.16）年，對照組70例，男43例，女27例，年齡45～74 歲，平均年齡（59.61±0.97）歲，糖尿病病程（12.17±0.79）年，糖尿病腎病病程（2.10±0.24）年。2 組年齡、性別、糖尿病病程、糖尿病腎病病程等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 1）依據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4-5]屬于G1～G3b期糖尿病腎病的患者；2）中醫(yī)辨證屬腎虛絡(luò)脈瘀阻證[6]；3）24 h 尿蛋白定量（24 h UTP）＜3.5 g；4）估算腎小球濾過率（eGFR）≥30 mL/（min·1.73 m2）；5）病例資料完整者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1）年齡＜30 歲或＞80 歲；2）近期出現(xiàn)過糖尿病酮癥酸中毒、腎炎、泌尿系感染、心功能不全、發(fā)熱等其他原因引起的蛋白尿；3）合并有嚴(yán)重的心腦血管等原發(fā)疾病。

1.4 治療方法 2 組均給予西醫(yī)常規(guī)治療，即在控制飲食、適當(dāng)運動等調(diào)整生活方式的基礎(chǔ)上，使用降糖藥或胰島素調(diào)節(jié)血糖水平、ACEI/ARB 類降壓藥調(diào)節(jié)血壓水平、他汀類降脂藥調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝水平、糾正電解質(zhì)紊亂等對癥治療。觀察組在對照組基礎(chǔ)上聯(lián)合益腎通絡(luò)法治療，方藥組成：黃芪30 g，當(dāng)歸20 g，熟地黃15 g，丹參20 g，川芎15 g，山茱萸15 g，山藥20 g，茯苓30 g，澤瀉15 g，水蛭3 g，隨癥加減：血瘀明顯者加赤芍10 g，桃仁10 g，紅花10 g；水腫明顯者可加車前子30 g，大腹皮30 g；腰酸乏力明顯者加炒杜仲10 g，桑寄生15 g；陰虛明顯者可加枸杞子20 g，女貞子20 g。每日1 劑，水煎溫服，早晚各200 mL。2 組均連續(xù)治療12 周。

1.5 觀察指標(biāo) 1）生化指標(biāo)：觀察2 組治療前后24 h尿蛋白定量（24 h UTP）、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、估算腎小球濾過率（eGFR）、血清胱抑素C（Cys-c）、糖化血紅蛋白（HbA1c %）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白（LDL-C）、高密度脂蛋白（HDL-C）變化水平；2）中醫(yī)證候積分：依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]選用癥狀積分法計算2 組治療前后中醫(yī)證候總積分及單項癥狀積分，單項癥狀選取尿濁、腰酸乏力、眼瞼浮腫、肢體麻木，按無、輕、中、重依次計0、2、4、6 分。

1.6 臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]及《糖尿病及其并發(fā)癥中西醫(yī)診治學(xué)》[8]中糖尿病腎病的療效評定標(biāo)準(zhǔn)制定。1）顯效：患者臨床癥狀和體征顯著改善，24 h UTP 減少≥40%，或恢復(fù)正常；2）有效：患者臨床癥狀和體征部分改善，24 h UTP 減少≥10%；3）無效：患者臨床癥狀和體征無改善或加重，24 h UTP 減少＜10%，或增多。臨床療效總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/ 各組例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，符合正態(tài)分布者選用t檢驗，若不符合則采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，符合正態(tài)分布者采用χ2檢驗，若不符合則采用非參數(shù)檢驗。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組臨床療效結(jié)果比較 見表1。

表1 2 組臨床療效結(jié)果比較 例

2.2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較 見表2。

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（） 分

表2 2 組治療前后中醫(yī)證候積分比較（） 分

注：與治療前比較，# P ＜0.05，## P ＜0.01；與對照組比較，△△P ＜0.01

2.3 2 組治療前后24 h UTP、BUN、Scr、Cys-C 指標(biāo)變化比較 見表3。

表3 2 組治療前后24 h UTP、BUN、Scr、eGFR、Cys-C 指標(biāo)變化比較（）

表3 2 組治療前后24 h UTP、BUN、Scr、eGFR、Cys-C 指標(biāo)變化比較（）

注：與治療前比較，## P ＜0.01；與對照組比較，△P ＜0.05，△△P ＜0.01

2.4 2 組治療前后HbA1c %、TC、TG、LDL-C、HDL-C指標(biāo)變化比較 見表4。

表4 2 組治療前后HbA1c %、TC、TG、LDL-C、HDL-C 指標(biāo)變化比較（）

表4 2 組治療前后HbA1c %、TC、TG、LDL-C、HDL-C 指標(biāo)變化比較（）

注：與治療前比較，# P ＜0.05，## P ＜0.01；與對照組比較，△△P ＜0.01

3 討論

糖尿病腎病是糖尿病中常見且嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥之一，臨床特征為持續(xù)性白蛋白尿和（或）腎小球濾過率逐漸下降[9]。糖尿病腎病是導(dǎo)致糖尿病患者殘疾、死亡的原因之一，由于機(jī)體長期處于糖脂代謝異常狀態(tài)，且蛋白尿持續(xù)漏出，因此隨疾病進(jìn)展會逐漸損傷患者的腎功能，嚴(yán)重威脅患者生命健康，影響患者生活質(zhì)量[10]。尿蛋白排泄減少、腎功能改善是糖尿病腎病患者臨床療效提高的關(guān)鍵[11]。

中醫(yī)理論認(rèn)為蛋白尿?qū)偎染⒎懂牐j(luò)脈是氣血津液運行的通道，水谷精微物質(zhì)的正常代謝依賴于絡(luò)脈的暢通。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，腎絡(luò)的形態(tài)及生理功能與機(jī)體腎臟器官中的毛細(xì)血管類似，若病理產(chǎn)物阻塞腎臟的毛細(xì)血管，逐漸損壞腎功能，隨疾病進(jìn)展會出現(xiàn)腎小球硬化、系膜細(xì)胞增生、腎間質(zhì)纖維化等改變，這與糖尿病腎病腎虛絡(luò)脈瘀阻的中醫(yī)病機(jī)相符合[12]。張茂平[13]認(rèn)為蛋白尿纏綿不愈的特點與絡(luò)病病變特點切合，病位在腎絡(luò)，糖尿病腎病是由于消渴日久，臟腑虛損，血行瘀滯致濁邪等阻于腎絡(luò)，壅而外泄或消渴病久及腎，腎封藏固攝失職，分清泌濁功能失調(diào)，致精微外泄形成蛋白尿?；诖苏J(rèn)為治療糖尿病腎病的關(guān)鍵在于益腎通絡(luò)。方中黃芪健脾益氣、升陽利水，熟地黃滋陰補(bǔ)腎，當(dāng)歸、丹參、川芎補(bǔ)血活血、化瘀通絡(luò)，山茱萸、山藥補(bǔ)腎澀精止遺，茯苓、澤瀉利水消腫、滲濕泄?jié)?，水蛭破血逐瘀通絡(luò)?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，黃芪中的活性成分黃芪甲苷可通過抗氧化應(yīng)激的作用來抑制足細(xì)胞凋亡，阻止腎小球系膜細(xì)胞增生，延緩腎功能損傷進(jìn)程[14]；當(dāng)歸多糖可降低血糖水平，通過抑制炎性反應(yīng)來保護(hù)糖尿病腎病大鼠的腎功能[15]；丹參中的有效成分丹參多酚酸鹽可通過改善機(jī)體血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、改善血液微循環(huán)來調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝、抗氧化應(yīng)激反應(yīng)、改善炎癥狀態(tài)，降低體內(nèi)尿蛋白排泄水平，保護(hù)機(jī)體腎臟功能[16]；川芎中的川芎嗪可調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫功能、抗血小板聚集，改善糖尿病腎病患者的微循環(huán)系統(tǒng)，具有保護(hù)腎功能及抗炎功效[17]；山藥多糖可降低糖尿病腎病大鼠的血糖和血脂水平，可減輕腎間質(zhì)纖維化程度，保護(hù)腎功能[18]；水蛭可通過保護(hù)足細(xì)胞、改善血管內(nèi)皮功能、抗氧化應(yīng)激、改善血流動力學(xué)及抗纖維化等方面來保護(hù)腎功能、減少蛋白尿排泄[19]。諸藥相伍，通補(bǔ)兼施，既可補(bǔ)腎澀精，減少蛋白尿的排泄，又可活血化瘀，利水泄?jié)?，暢通腎絡(luò)，改善腎臟微循環(huán)，增加腎動脈血流灌注量，保護(hù)腎功能。

本研究結(jié)果顯示，益腎通絡(luò)法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法對中醫(yī)辨證屬腎虛絡(luò)脈瘀阻型的糖尿病腎病患者連續(xù)治療12 周后，觀察組臨床療效明顯高于對照組，在改善患者尿濁、腰酸乏力、眼瞼浮腫、肢體麻木等方面明顯優(yōu)于對照組，且在降低24 h 尿蛋白定量、尿素氮、血清胱抑素C、糖化血紅蛋白及血脂指標(biāo)方面均優(yōu)于對照組。

綜上所述，益腎通絡(luò)法聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)療法能夠有效改善糖尿病腎病患者的臨床癥狀，減少尿蛋白排出，保護(hù)患者的腎功能。