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    單向可吸收倒刺線與PDS-II縫線在腹腔鏡胰十二脂腸切除術(shù)膽腸吻合中的應(yīng)用及對比分析

    2021-10-04 11:19:50丁兵萬文武蔣輝張瑜
    肝膽胰外科雜志 2021年9期
    關(guān)鍵詞:胰腸膽腸單向

    丁兵,萬文武,蔣輝,張瑜

    (四川省內(nèi)江市第二人民醫(yī)院 肝膽外科,四川 內(nèi)江 641199)

    腹腔鏡手術(shù)相比傳統(tǒng)開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者易耐受等特點(diǎn),且手術(shù)效果與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相同或相似,目前已在肝膽胰脾外科良、惡性病變中廣泛應(yīng)用。然而腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)(LPD)手術(shù)過程復(fù)雜、操作難度大,對手術(shù)醫(yī)師要求高,是普外科開展難度較高的手術(shù)之一,被認(rèn)為是腹部腔鏡手術(shù)的“珠峰”[1]。已有臨床研究結(jié)果表明,LPD能夠達(dá)到與開腹胰十二指腸切除術(shù)(OPD)同等的安全性和有效性,且在術(shù)后恢復(fù)時(shí)間等方面具有一定優(yōu)勢[2-3]。LPD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生仍然一直困擾著肝膽胰外科醫(yī)師,尤其是胰腸吻合口漏。近年來肝膽胰外科醫(yī)師對胰腸吻合口漏做了很多研究,改進(jìn)了胰腸吻合的方法,其發(fā)生率也明顯下降。膽腸吻合相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率相對低,也很少有報(bào)道,本研究回顧性分析內(nèi)江市第二人民醫(yī)院行LPD患者的臨床資料,探討單向可吸收倒刺線在LPD膽腸吻合中的應(yīng)用價(jià)值。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料

    采用回顧性隊(duì)列研究方法,收集2017 年1 月至2020年6月內(nèi)江市第二人民醫(yī)院收治的60例行腹腔鏡胰十二脂腸切除術(shù)患者的臨床資料,其中30例患者膽腸吻合時(shí)采用單向可吸收倒刺線,設(shè)為倒刺線組;另30 例患者膽腸吻合時(shí)采用PDS-II縫線,設(shè)為PDS-II組。兩組患者年齡、性別、術(shù)前肝功能情況、疾病類型,兩組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),具有可比性,見表1?;颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?/p>

    表1 倒刺線組和PDS-II組患者的術(shù)前一般情況

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和納入排除標(biāo)準(zhǔn)

    診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)膽漏:膽腸吻合口后方引流管連續(xù)3 d引流出膽汁樣液體,經(jīng)常規(guī)生化檢查提示膽紅素檢測高于正常血清值3倍以上[4-5];(2)膽腸吻合口狹窄:包括炎性狹窄和瘢痕狹窄,患者有梗阻性黃疸的表現(xiàn),并且MRCP檢查證實(shí)為膽腸吻合口狹窄,若抗感染治療后患者黃疸消退,MRCP檢查提示膽腸吻合狹窄解除則考慮炎性狹窄,否認(rèn)考慮瘢痕性狹窄。

    納入標(biāo)準(zhǔn):(1)臨床診斷為胰頭腫瘤、胰腺鉤突腫瘤、十二指腸腫瘤、膽總管下段腫瘤、十二指腸乳頭腫瘤、十二指腸間質(zhì)瘤;(2)心、肺及重要臟器無器質(zhì)性病變或功能障礙;(3)術(shù)前肝功能為Child-Pugh A、B級;(4)年齡小于80歲;(5)術(shù)中探查無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部侵犯;(6)術(shù)前未行減黃;(7)術(shù)前血糖、血壓控制在可手術(shù)范圍內(nèi)。

    排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹行膽腸吻合術(shù);(2)無法做根治性切除,行姑息性膽腸吻合術(shù)。

    1.3 治療方法

    完善術(shù)前檢查及準(zhǔn)備,采用靜吸復(fù)合全麻,患者取截石位,頭高足低,常規(guī)消毒、鋪巾后五孔法進(jìn)腹,腹腔鏡下探查腹腔內(nèi)有無腫瘤播散及轉(zhuǎn)移,打開胃結(jié)腸韌帶,游離并下降橫結(jié)腸及其系膜,打開Kocher切口游離胰頭、十二指腸,解剖胰腺頸部后于腸系膜上靜脈前方建立胰后隧道。用內(nèi)鏡下切割縫合器離斷胃竇部,將離斷的胃、十二指腸牽向右側(cè),清掃第7、8、9、12組淋巴結(jié),游離出胃十二指腸動(dòng)脈并離斷,距離Treitz韌帶約15 cm處用內(nèi)鏡下切割縫合器離斷空腸,超聲刀緊貼系膜緣離斷空腸系膜后繼續(xù)離斷胰腺頸部。解剖肝門游離出肝總管后用精細(xì)剪刀離斷,解剖膽囊三角,夾閉離斷膽囊動(dòng)脈后逆行切除膽囊。離斷胰腺鉤突并清掃周圍淋巴結(jié)及神經(jīng)組織,將整塊切除的標(biāo)本轉(zhuǎn)入標(biāo)本袋。然后用4-0 Prolene線行胰管空腸吻合,胰管內(nèi)放置大小合適的支撐引流管。距離胰腸吻合口約10 cm處行膽管空腸全層連續(xù)吻合,其中倒刺線組采用單向可吸收倒刺線,PDS-II組采用PDS-II縫線縫合,最后用內(nèi)鏡下切割縫合器行胃空腸吻合。清理腹腔后,取出標(biāo)本袋,分別于膽腸吻合口后方、胰腸吻合口前方及后方放置引流管從兩側(cè)Trocar孔引出。術(shù)后常規(guī)使用靜脈自控型鎮(zhèn)痛泵24 h。

    1.4 觀察指標(biāo)

    (1)術(shù)中情況:術(shù)中出血量、膽腸吻合手術(shù)時(shí)間、膽腸吻合口內(nèi)徑;(2)術(shù)后情況:術(shù)后膽漏、術(shù)后膽腸吻合口后方引流管拔出時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

    1.5 隨訪

    采用門診和電話方式對患者進(jìn)行隨訪,了解患者術(shù)后并發(fā)癥情況、吻合口愈合及通暢情況。隨訪時(shí)間截至2021年1月。

    1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以()表示,組間比較采用t檢驗(yàn);偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M(范圍)表示。計(jì)數(shù)資料以絕對數(shù)或百分比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率檢驗(yàn)。等級資料采用非參數(shù)檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 術(shù)中情況

    兩組患者均完成腹腔鏡根治性胰十二脂腸切除術(shù),膽腸吻合均采用橫結(jié)腸后、Roux-en-Y吻合方式,均未放置T管引流,無姑息性膽腸吻合減黃。與PDS-II組比較,倒刺線組膽腸吻合手術(shù)時(shí)間縮短[(13.2±8.1)minvs(15.8±7.6)min],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),但術(shù)中出血量[(80±8)mLvs(94±5)mL]、肝總管直徑[(1.5±0.6)cmvs(1.3±0.8)cm]和膽腸吻合口內(nèi)徑[(1.3±0.8)cmvs(1.1±0.6)cm],差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

    2.2 術(shù)后情況

    與PDS-II組比較,倒刺線組患者術(shù)后膽漏[0 例(0)vs3例(10%)]、術(shù)后膽腸吻合口后方引流管拔出時(shí)間[(3.8±0.9)dvs(7.2±0.3)d]、術(shù)后住院時(shí)間[(7.8±0.9)dvs(10.2±0.6)d]均降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

    2.3 隨訪情況

    60例患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間6~12個(gè)月,中位隨訪時(shí)間8 個(gè)月,與PDS-II組比較,倒刺線組與PDS-II組患者術(shù)后膽腸吻合口狹窄[2例(6.7%)vs5例(16.7%)]和狹窄膽腸吻合口拆除再吻合發(fā)生率下降[0例(0)vs3例(10%)],差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后反流性膽道感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[2例(6.7%)vs3例(10.0%),P>0.05]。

    3 討論

    單向可吸收倒刺縫線在外科的應(yīng)用是非常廣泛的,它是一種具有與縫合方向相反的單股可吸收倒刺縫線,這種倒刺線全程無需打結(jié)、縮短縫合時(shí)間、減少術(shù)中出血量等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。Angioli等[8]認(rèn)為倒刺縫線在縫合切口過程中可快速穩(wěn)固閉合創(chuàng)口減少縫合子宮壁缺陷所需時(shí)間以及術(shù)中出血量,并明顯降低手術(shù)操作難度。在腹腔鏡手術(shù)中,倒刺縫線常用來關(guān)閉腸系膜或腹壁以及進(jìn)行膽總管切開取石的一期縫合[9-10]、包埋闌尾殘端[11]、胃十二指腸穿孔修補(bǔ)[12]、胰腸吻合[13]等。膽腸吻合中最理想的縫線應(yīng)具備可吸收、維持張力時(shí)間長、抗張力作用強(qiáng)、炎癥反應(yīng)輕的特點(diǎn),PDS-II縫線具有上述特點(diǎn),但腹腔鏡下使用PDS-II連續(xù)縫合行膽腸吻合可能存在抽線松緊不一導(dǎo)致吻合口漏或狹窄。若膽管壁炎癥水腫重,縫線切割膽管壁后縫線松動(dòng)會(huì)導(dǎo)致整個(gè)吻合口裂開。而單向可吸收倒刺線不僅可吸收、炎癥反應(yīng)輕,而且抗張力強(qiáng)、張力作用分布均勻、維持張力時(shí)間長、不易切割膽管壁、無需助手協(xié)助收線、縫合全程不需打結(jié)、單結(jié)縫合后不易松動(dòng)。本研究中采用單向可吸收倒刺線對降低膽腸吻合術(shù)后膽漏及膽腸吻合口狹窄效果明顯,在一定程度上降低了膽腸吻合術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

    腹腔鏡膽腸吻合術(shù)后膽漏發(fā)生率約5%~8%[14-15],分析其原因:(1)術(shù)前患者的一般狀況差或伴有基礎(chǔ)疾病,存在一定程度的營養(yǎng)障礙、合并貧血或低蛋白血癥。(2)術(shù)中解剖肝門或在肝十二指腸淋巴結(jié)清掃過程中導(dǎo)致膽管壁的血供受損、空腸袢游離不夠至膽腸吻合口張力過高、膽腸吻合過程中連續(xù)縫合的時(shí)候縫線收線不緊[16]。(3)術(shù)后膽腸吻合口引流不暢、膽腸吻合口周圍感染或局限性膿腫等。膽腸吻合口狹窄發(fā)生率約2.6%~11.9%[17-18],炎癥、瘢痕或缺血壞死膽管組織均可能導(dǎo)致膽腸吻合口狹窄[19]。膽腸吻合口狹窄導(dǎo)致膽汁引流不暢,容易并發(fā)感染及膽道梗阻,而膽道感染至膽腸吻合口炎癥、水腫,加重膽腸吻合口狹窄,炎性狹窄經(jīng)過積極抗炎治療后多數(shù)可以緩解,但容易反復(fù)出現(xiàn)。而瘢痕性狹窄保守治療多數(shù)無效,需要手術(shù)干預(yù)治療才能讓患者獲益。另外空腸袢過短致膽腸吻合口張力高,連續(xù)吻合過程中收線過緊、膽管壁內(nèi)翻、肝總管內(nèi)徑細(xì)小、吻合口膽漏、膽管壁熱損傷等均可能引起膽腸吻合口狹窄。針對上述情況采取相對應(yīng)的措施,可有效降低膽腸吻合術(shù)后膽漏及膽腸吻合口狹窄的發(fā)生率。

    筆者對單向可吸收倒刺線在腹腔鏡胰十二脂腸切除術(shù)膽腸吻合中的應(yīng)用體會(huì)如下:(1)膽腸吻合首先應(yīng)該保證膽管良好的血供,離斷膽管的時(shí)候可選擇精細(xì)剪刀,避免使用電刀防止熱損傷膽管,吻合過程中避免吻合口張力過高。(2)倒刺線尾部帶一圓環(huán),膽腸吻合時(shí)將圓環(huán)置于吻合口外。(3)首先縫合吻合口后壁,膽管壁外翻,保持膽腸吻合口內(nèi)壁光滑,針距一般3 mm,每縫合一針后用無損傷鉗輕提收線,做到松緊適度,最后縫合吻合口前壁。(4)術(shù)中避免使用損傷器械用力鉗夾縫線,導(dǎo)致縫線上的鋸齒結(jié)構(gòu)破壞影響其抗張力的作用,吻合結(jié)束后可用Hemo-lock夾閉縫線。

    綜上,單向可吸收倒刺線在腹腔鏡胰十二脂腸切除術(shù)膽腸吻合中的應(yīng)用是安全、有效的,能夠減少膽腸吻合口狹窄及膽漏的發(fā)生率。但本研究樣本量少,尚待大樣本量的觀察及研究。

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