HBsAg濃度對HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者恩替卡韋治療效果的預測價值

王潔　　朱姣娜　　陳公英　　劉靜　　龔玲　　施軍平

[關鍵詞] 慢性乙型肝炎;慢性乙型肝炎表面抗原;肝炎e抗原;恩替卡韋;預測價值

[中圖分類號] R512.62? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2021）16-0027-05

The predictive value of HBsAg concentration on the therapeutic effect of entecavir in HBeAg-positive chronic hepatitis B patients

WANG Jie1? ?ZHU Jiaona2? ?CHEN Gongying1? ?LIU Jing1? ?GONG Ling1? ?SHI Junping1

1.The Affiliated Hospital of Hangzhou Normal University， Hangzhou? ?310000， China; 2.Ningbo Yinzhou NO.2 Hospital，Ningbo? ?315000， China

[Abstract] Objective To dynamically monitor the hepatitis B surface antigen （HBsAg） level in patients with hepatitis B e antigen （HBeAg） positive chronic hepatitis B （CHB） receiving entecavir （ETV） treatment， and to explore the predictive value of the early HBsAg concentration for treatment effect. Methods A total of 62 HBeAg-positive patients with chronic hepatitis B received entecavir antiviral treatment for one year. The hepatitis B virus （HBV） serum markers， deoxyribonucleic acid quantification（HBV DNA）， and alanine aminotransferase （ALT） were detected at 0， 4， 8， 12， 24， and 48 weeks. T-test， Pearson correlation analysis， and receiver operating characteristic （ROC） curve were used for analysis. Results 50 CHB patients had a virological response （VR+）， and 12 CHB patients did not have a virological response （VR-）. There was no significant difference in baseline of gender， age， ALT， and HBV DNA load between the two groups （P>0.05）. The lg HBsAg concentration in the VR+ group was lower than that in the VR-group [（4.103±0.459） vs. （4.611±0.259）， P=0.000]. Both groups of HBV-DNA decreased with the prolonged treatment time. The HBV DNA load in VR+ group was significantly lower than that in VR-group after treatment for 4 weeks， 8 weeks， 12 weeks， 24 weeks， and 48 weeks （P<0.05）. The lg HBsAg of the two groups decreased with the prolonged treatment time. The lg HBsAg of VR+ group was significantly lower than that of VR- group after treatment for 4 weeks， 8 weeks， 12 weeks， 24 weeks， and 48 weeks （P<0.05）. The area under the ROC curve of lg HBsAg concentration was the largest at 8 weeks of treatment （AUC=0.992， P<0.05）. The Youden index of cut-off value 3.945 IU/mL was the largest（0.960）. Conclusion The lg HBsAg≤3.945 IU/mL at 8 weeks of ETV treatment can be used as an index to predict the virological response of ETV treatment for one year.

[Key words] Chronic hepatitis B; Chronic hepatitis B surface antigen; Hepatitis e antigen; Entecavir; Predictive value

乙型病毒性肝炎是由乙型肝炎病毒（Hepatitis B virus，HBV）引起的一類常見肝病，流行病學調查結果顯示，全球約2.5億人為慢性HBV感染者[1]，有15%～40%發(fā)展為肝衰竭、肝硬化和肝細胞癌（Hepatocellular carcinoma，HCC）[2]。調查顯示，我國1～59歲一般人群乙型病毒性肝炎表面抗原（Hepatitis B surface antigen，HBsAg）攜帶率為7.18%[3-4]。據此推算，我國現(xiàn)有慢性HBV感染者約9300萬人，其中慢性乙型肝炎患者約2000萬例[5]。目前慢性乙型肝炎患者的治療以抗病毒為主，恩替卡韋已逐漸成為我國目前主要的一線抗病毒藥物，如何通過對早期治療反應的觀察，從而進一步優(yōu)化治療以提高遠期療效，預防肝硬化、肝癌的發(fā)生成為新的研究熱點。據報道，HBsAg水平或治療期間HBsAg水平與機體的長期病毒學應答、血清學應答及HBsAg陰轉狀況有良好的相關性[6]。本研究對62例ETV治療的HBeAg陽性 CHB患者隨訪1年，動態(tài)監(jiān)測恩替卡韋（Entecavir，ETV）治療前后HBsAg濃度、乙肝脫氧核糖核酸（Hepatitis B deoxyribonucleic acid，HBV DNA）載量、丙氨酸氨基轉移酶（Alanine aminotransferase，ALT）水平的變化，探討HBsAg濃度對HBeAg陽性的HBV患者恩替卡韋治療效果的預測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2017年11月在杭州師范大學附屬醫(yī)院肝病科住院及門診接受恩替卡韋初治（0.5 mg/d）的HBeAg陽性CHB患者62例，其中男47例，女15例，每例收集6個時間點（0、4、8、12、24、48周）的血清樣本。納入標準：①診斷標準符合2015年《慢性乙型肝炎防治指南》[7]者;②年齡18～65歲，有能力理解和簽署知情同意書者;③HBsAg陽性≥6個月，且HBeAg陽性者;④HBV DNA≥2×104 IU/mL者;⑤血清ALT>2倍正常值上限者。排除標準：①既往使用過拉米夫定、阿德福韋、恩替卡韋、替比夫定、替諾福韋，或前6個月內接受干擾素治療者;②6個月內接受過免疫抑制劑或其他免疫調節(jié)劑治療者;③慢性甲型肝炎、丙型肝炎、丁型肝炎及原發(fā)性膽汁肝硬化、自身免疫性肝病等可能會引起肝臟損傷的疾病者;④妊娠或哺乳期婦女;⑤依從性差、失訪者。此研究經杭州師范大學附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有入組患者均簽署知情同意書。根據ETV治療1年后HBV DNA是否低于檢測值下限將納入病例分為病毒學應答組（Virological response，VR+）50例和病毒學無應答組（Virological nonresponse，VR-）12例。

1.2 方法

所有入選患者均給予口服恩替卡韋（正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20100019，YBH004，規(guī)格：0.5 mg，片劑）0.5 mg/d抗病毒治療，連續(xù)服用1年。

1.3 觀察指標

在用藥治療前、治療4周、8周、12周、24周以及48周時采集血樣。①采用雅培ARCHITECT i2000型化學發(fā)光儀及其配套試劑（美國雅培公司）測定HBV標志物（包括HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb）;②采用Anadas9850熒光定量PCR儀（廈門安普利公司）和HBV DNA定量檢測試劑盒（湖南圣湘公司）測定HBV DNA;③采用AU5800全自動生化分析儀（Beckman Coulter，美國）測定肝功能指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有統(tǒng)計分析均借助SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件完成，服從正態(tài)分布的計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗;非正態(tài)分布資料以[M（P25，P75）]表示，采用秩和檢驗。HBV DNA與HBsAg的關聯(lián)性采用Pearson相關分析和線性擬合分析進行相關性分析;采用受試者工作曲線（Receiver operator characteristic curve，ROC）分析血清HBsAg預測ETV抗病毒治療慢性乙型肝炎的有效性，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

本組62例患者經1年ETV抗病毒治療后，50例患者評定為病毒學應答組（VR+），其中男39例，女11例，平均年齡（34.041±8.260）歲;12例為病毒學無應答組（VR-），其中男8例，女4例，平均年齡（36.582±11.681）歲。兩組患者的性別、年齡、ALT、HBV DNA比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;兩組HBsAg水平比較，差異有統(tǒng)計學意義（P=0.000）。見表1。

2.2 HBV DNA和HBsAg變化趨勢

服用ETV治療的1年內，VR+組和VR-組HBV DNA水平及HBsAg均呈下降趨勢。VR+組和VR-組HBV DNA均隨治療時間延長而下降?；€時兩組HBV DNA載量比較，差異無統(tǒng)計學意義[（7.783±1.074） vs.（7.902±0.817），P=0.722]，4周時兩組HBV DNA載量比較，差異有統(tǒng)計學意義[4.245（4.106， 4.560） vs. 5.000（4.430，5.483），P=0.002]，8周時VR+組HBV DNA載量低于VR-組，差異有統(tǒng)計學意義[（3.431±0.483）vs.（4.329±0.634），P=0.000]，12周時VR+組HBV DNA載量明顯低于VR-組，差異有統(tǒng)計學意義[（3.350±0.572） vs.（4.078±0.234），P=0.000]，24周時VR+組較VR-組HBV DNA載量明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義[（2.775±0.335） vs. （4.032±0.191），P=0.000]，48周時VR+組HBV DNA載量較VR-組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義[（2.730±0.356） vs. （3.894±0.236），P=0.000]。見表2。

兩組lg HBsAg均隨治療時間延長而下降。兩組各時間點比較，基線時VR+組lg HBsAg較VR-組低，差異有統(tǒng)計學意義[（4.103±0.459） vs. （4.611±0.259），P=0.000]，4周時VR+組lg HBsAg較VR-組低，差異有統(tǒng)計學意義[（3.528±0.472） vs.（4.598±0.356），P=0.000]，8周時VR+組lg HBsAg低于VR-組，差異有統(tǒng)計學意義[（3.404±0.412） vs.（4.522±0.386），P=0.000]，12周時VR+組lg HBsAg明顯低于VR-組[（3.393±0.331） vs.（4.433±0.390），P=0.000]，24周時VR+組lg HBsAg較VR-組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義[（3.372±0.323） vs.（4.367±0.385），P=0.000]，48周時VR+組lg HBsAg較VR-組明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義[（3.312±0.347） vs. （4.257±0.393），P=0.000]。見表3。

2.3 HBsAg和HBV DNA相關性分析

以HBV DNA水平為橫坐標，HBsAg為縱坐標，繪制散點圖，行直線回歸分析，二者呈顯著正相關（r=0.422，P<0.05）。見圖1。

2.4 HBsAg預測ETV抗病毒有效的ROC曲線

ETV治療前后各時間點lg HBsAg濃度預測1年病毒學應答的ROC曲線分析結果見封三圖5、表4?；€、治療4周、8周、12周、24周、48周的ROC曲線下面積（Area under the CHIVe，AUC）分別為0.818、0.978、0.992、0.988、0.981、0.977;并在治療第8周時達到最大值（P<0.005）。ROC曲線的坐標點提示，當lgHBsAg為3.945 lgIU/mL時對應的Youden指數(shù)達到最大（其值為0.960。注：Youden指數(shù)=敏感度+特異度-1），治療8周時lg HBsAg≤3.945 IU/mL可作為預測ETV治療1年病毒學應答的指標，Cut-off值見表4。

3 討論

我國是乙肝大國，對于乙肝抗病毒治療過程中療效的預測非常重要，目前關于CHB抗病毒治療效果的預測指標尚不統(tǒng)一，HBV DNA載量是較為關注的預測指標，包括治療前及治療過程中的變化情況均可在一定程度上預測遠期的療效。然而有研究表明，在HBV DNA低于PCR檢測下限的CHB患者中仍可存在病毒活動，因此血清HBV DNA作為療效評價的指標仍有一定的局限性?？共《局委煹淖罾硐肽繕藶镠BsAg的清除甚至HBsAg血清學轉換，這是接近臨床治愈的目標，代表HBV感染者的免疫控制，可以實現(xiàn)安全停藥或停藥后不復發(fā)，并阻止其進一步進展為肝硬化、肝癌[8-9]。且隨著HBsAg定量臨床應用價值的不斷研究發(fā)現(xiàn)，血清HBsAg濃度與血清HBV DNA載量及肝內cccDNA水平相關[10-11]，可能是抗毒療效預測的良好指標。HBsAg濃度與血清HBV DNA載量相結合反映HBV慢性感染者的病毒復制狀態(tài)，準確評價抗病毒的治療效果。近年來的一系列研究發(fā)現(xiàn)，HBV DNA與血清HBsAg具有良好相關性[12];血清HBsAg水平及其動態(tài)變化可以預測HBsAg清除甚至血清學轉換，HBsAg可預測慢性乙型肝炎患者HBV感染不同階段的病毒學應答情況[13]。本研究動態(tài)檢測ETV治療62例CHB患者的1年內血清HBsAg、HBV DNA水平變化發(fā)現(xiàn)，HBsAg濃度對恩替卡韋治療的預后具有預測價值，與既往文獻報道相似[10，14-15]。

本研究結果顯示，抗病毒治療后，無論是VR+組還是VR-組，血清HBsAg、HBV DNA水平均下降，且VR+組的下降幅度大于VR-組，尤其是治療8周時VR+組HBsAg下降的幅度明顯大于VR-組。本研究進一步從HBsAg與HBV DNA的相關性角度分析了其機制，發(fā)現(xiàn)HBsAg與HBV DNA呈明顯的正相關，即血清HBsAg隨著HBV DNA水平升高而升高，與既往的研究相一致[16]。且HBsAg的檢測更為簡單、經濟、方便。因此，從實驗室檢測、經濟學而言，HBsAg預測慢性乙型肝炎病毒療效的價值均優(yōu)于HBV DNA。

HBsAg基線濃度及治療過程中的變化對NAs抗病毒療效預測作用目前仍有爭議。有研究認為，基線HBsAg濃度對NAs抗病毒療效有較好的預測價值。也有研究顯示，治療期間HBsAg濃度變化的預測價值優(yōu)于其基線水平的預測價值[17-19]。本研究結果顯示，HBsAg濃度在ETV抗病毒治療8周時ROC曲線下面積達到最大，臨界值3.945 lgIU/mL時對應的Youden指數(shù)最大，并有良好的敏感度和特異度。李德忠等[20]研究顯示，慢性乙型肝炎采用ETV治療的前3個月血清HBsAg濃度下降幅度較大，與本研究結果相符。并在此基礎上進一步證實，更早期即在治療8周時HBsAg濃度下降就可以很好地預測1年的病毒學應答。

綜上所述，ETV治療8周時lg HBsAg≤3.945 IU/mL可作為預測ETV治療1年病毒學應答的指標，但目前樣本量有限，今后若能增加更多樣本量，進一步明確其預測價值，可為臨床上更好地管理和及早優(yōu)化抗HBV治療提供可靠的循證學依據。

[參考文獻]

[1] Smith S，Harmanci H，Hutin Y，et al.Global progress on the elimination of viral hepatitis as a major public health threat：An analysis of WHO Member State responses 2017[J].JHEP Rep，2019，1（2）：81-89.

[2] Nicolini LA，Orsi A，Tatarelli P，et al.Global View to HBV chronic infection：Evolving strategies for diagnosis，treatment and prevention in immunocompetent individuals[J].Int J Environ Res Public Health，2019，16（18）：3307-3313.

[3] Hou J，Wang GQ，Wang FS，et al. Guideline of prevention and treatment for chronic hepatitis B （2015 Update）[J].Journal of Clinical and Translational Hepatology，2017，5（4）：297-318.

[4] Yan LB，Liao J，Han N，et al.Association between hepatitis B virus infection and metabolic syndrome in Southwest China：A cross-sectional study[J]. Sci Rep，2020，10（1）：6738.

[5] Yan JY，Li ZQ，Yu ZJ，et al.Management of individuals with chronic hepatitis B virus infection and persistent normal or mildly elevated aminotransferase levels[J]. J Cell Biochem，2019，120（4）：6632-6641.

[6] Celik M，Arabul M，Ceki C，et al.Clinical utility of hepatitis B surface antigen levels during the natural history and treatment of chronic hepatitis B infection[J].Prz Gastroenterol，2014，9（3）：164-167.

[7] 中華醫(yī)學會肝病學分會，中華醫(yī)學會感染病學分會.慢性乙型肝炎防治指南（2015年更新版）[J].臨床肝膽病雜志，2015，31（12）：1941-1960.

[8] Fujiwara N，F(xiàn)riedman SL，Goossens N，et al. Risk factors and prevention of hepatocellular carcinoma in the era of precision medicine[J].J Hepatol，2018，68（3）：526-549.

[9] Mf Akbar S，Al-Mahtab M， I Khan S. Nature of host immunity during hepatitis B virus infection and designing immune therapy[J]. Euroasian J Hepatogastroenterol，2018，8（1）：42-46.

[10] Peng CY，Lai HC，Su WP，et al. Early hepatitis B surface antigen decline predicts treatment response to entecavir in patients with chronic hepatitis B[J].Sci Rep，2017，7： 42 879.

[11] Kim SS，Lee D，Lee MH，et al.Association of on-treatment serum hepatitis B surface antigen level with sustained virological response to nucleons（t）ide analog in patients with hepatitis B e-antigen positive chronic hepatitis B[J].Hepatol Res，2013，43（3）：219-227.

[12] Karra VK，Chowdhury SJ，Ruttala R，et al. Clinical significance of quantitative HBsAg titres and its correlation with HBV DNA levels in the natural history of hepatitis B virus infection[J].J Clin Exp Hepatol，2016，6（3）：209-215.

[13] Liu C，Wu W，Shang H，et al.Prediction value of serum HBV large surface protein in different phases of HBV infection and virological response of chronic hepatitis B patients[J]. Clin Chim Acta，2018，481：12-19.

[14] Zhang XX，Li MR，Xi HL，et al. Dynamic characteristics of serum hepatitis B surface antigen in Chinese chronic hepatitis B patients receiving 7 years of entecavir therapy[J]. Chin Med J （Engl），2016，129（8）：929-935.

[15] Preda CM，Baicus C，Negreanu L，et al. Effectiveness of entecavir treatment and predictive factors for virologic response[J]. Rev Esp Enferm Dig，2014，106（5）：305-311.

[16] Yang N，F(xiàn)eng J，Zhou TC，et al.Relationship between serum quantitative HBsAg and HBV DNA levels in chronic hepatitis B patients[J].Med Virol，2018，90（7）：1240-1245.

[17] Cho JY，Sohn W，Sinn DH，et al. Long-term real-world entecavir therapy in treatment-na？觙ve hepatitis B patients：Base-line hepatitis B virus DNA and hepatitis B surface antigen levels predict virologic response[J]. Korean J Intern Med，2017，32（4）：636-646.

[18] Brouwer WP，Chan HLY，Brunetto MR，et al.Repeated measurements of hepatitis B surface antigen identify carriers of inactive HBV during long-term follow-up[J].Clin Gastroenterol Hepatol，2016，14（10）：1481-1489.

[19] Seto WK，Cheung KS，Wong DK，et al. Hepatitis B surface antigen seroclearance during nucleoside analogue therapy：Surface antigen kinetics，outcomes，and durability[J].J Gastroenterol，2016，51（5）：487-495.

[20] 李德忠，曾勇彬.監(jiān)測HBsAg濃度對HBeAg陽性的慢性乙型肝炎患者恩替卡韋治療反應的預測價值[J].中華臨床感染病雜志，2014，37（2）：96-99.

（收稿日期：2020-11-03）