助聽器遠(yuǎn)程調(diào)試系統(tǒng)在中老年聽障患者中的應(yīng)用效果分析

宋戎 楊洋 李紅濤 張靜 田欣 管晶晶

據(jù)第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查(2006)結(jié)果顯示,全國2 004萬單純聽力殘疾人中，老年聽力障礙患病率高達(dá)51.61%[1]，很多老人都受到耳聾的困擾。助聽器是解決老年人聽力障礙的最有效方法，但助聽器的驗(yàn)配受很多因素的影響，其中不同助聽器驗(yàn)配機(jī)構(gòu)技術(shù)水平的差異、聽力障礙患者需要多次往返驗(yàn)配機(jī)構(gòu)進(jìn)行助聽器調(diào)試等不便因素是助聽器驗(yàn)配面臨的實(shí)際困難。近年，隨著云計(jì)算網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展以及助聽器遠(yuǎn)程驗(yàn)配調(diào)試功能的開發(fā)，聽障者依托手機(jī)以及云服務(wù)可以足不出戶接受云端聽力師進(jìn)行助聽器實(shí)時(shí)驗(yàn)配與調(diào)試，這些技術(shù)可以改變上述不利情況。本研究擬通過比較遠(yuǎn)程調(diào)試和傳統(tǒng)調(diào)試應(yīng)用于中老年聽障患者驗(yàn)配助聽器后的助聽器調(diào)試及應(yīng)用效果差異，為助聽器遠(yuǎn)程調(diào)試系統(tǒng)技術(shù)的發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 2019年3～6月對北京市7個(gè)社區(qū)335名志愿者進(jìn)行聽力篩查，選取符合入選標(biāo)準(zhǔn)的20例年齡55～75歲的中老年聽力障礙患者參加本研究。全部受試者鼓室導(dǎo)抗圖為A型，0.5、1、2、4 kHz頻率純音聽閾平均值40～70 dB HL，聽閾圖為平坦型或漸降型，雙耳聽力損失差值≤15 dB。母語為普通話，具備良好的認(rèn)知和言語分辨能力，聽力損失病程10年以內(nèi)，無助聽器佩戴史但有佩戴助聽器改善聽力的意愿，日常生活能夠使用智能手機(jī)。

入組患者隨機(jī)分成兩組，遠(yuǎn)程組10例，男7例，女3例，年齡61～74歲，平均66.6±3.8歲，在首次面對面驗(yàn)配一周后采取遠(yuǎn)程方式進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié); 傳統(tǒng)組10例，男女各5例，年齡55～75歲，平均68.9±5.6歲，在首次面對面驗(yàn)配助聽器一周后依舊采取面對面的方式進(jìn)行助聽器精細(xì)調(diào)節(jié)。兩組患者的平均聽閾見圖1，兩組助聽前聽閾差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2研究流程及助聽器調(diào)試方法

第一階段：在中國聽力語言康復(fù)研究中心由聽力師面對面為20例患者雙耳選配峰力·奧笛神采M50-312助聽器，在諾亞平臺(tái)下選用該品牌自帶公式進(jìn)行首次驗(yàn)配，達(dá)到最佳聆聽效果。所有患者在助聽前后各完成一次噪聲下言語識(shí)別測試。

第二階段：佩戴助聽器1周后，患者回到中心進(jìn)行回訪，根據(jù)前1周的佩戴體驗(yàn)面對面填寫助聽器效果問卷調(diào)查，聽力師根據(jù)患者的需求和反饋對助聽器進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)。傳統(tǒng)組采取面對面調(diào)試的方式，與初次驗(yàn)配相同；遠(yuǎn)程組通過峰力遠(yuǎn)程驗(yàn)配系統(tǒng)采取線上的方式進(jìn)行精細(xì)調(diào)節(jié)(在患者回訪時(shí)，聽力師先幫助患者下載相關(guān)軟件，并指導(dǎo)其熟練使用)，方法：聽力師端通過峰力助聽器驗(yàn)配軟件Target發(fā)起遠(yuǎn)程支持的邀請；患者端在手機(jī)上下載指定程序(“myPhonak”)后，不需要任何輔助設(shè)備，直接通過藍(lán)牙將助聽器與該手機(jī)程序進(jìn)行聯(lián)接，即可接受聽力師的視頻邀請；聽力師通過視頻電話與患者溝通，了解患者在使用助聽器過程中遇到的問題及需求，并通過電腦端驗(yàn)配軟件調(diào)整助聽器相關(guān)參數(shù)；遠(yuǎn)程調(diào)試結(jié)束后，所有的參數(shù)調(diào)整均可保留在“本地助聽器”。

圖1 兩組患者雙耳平均聽閾圖

第三階段：分組調(diào)試后3周，所有患者回到康復(fù)中心，再次面對面填寫中文版助聽器效果問卷調(diào)查，并完成噪聲下言語識(shí)別測試。

1.3噪聲下言語識(shí)別閾測試 采用普通話噪聲下言語測試[2](Mandarin hearing in noise test,MHINT),MHINT一共包含12個(gè)詞表，每個(gè)表內(nèi)包含20個(gè)長度相同且內(nèi)容簡單易懂的句子；不同測試表之間的信度和效度保持一致。

所有患者分別于助聽前、首次驗(yàn)配助聽器后、調(diào)試后3周完成三次言語識(shí)別測試。測試時(shí)，受試者坐在一個(gè)安靜的房間里，兩個(gè)揚(yáng)聲器分別位于0°和180°方位角并且相距患者1米，語音信號(hào)來自0°揚(yáng)聲器，初始聲級為65 dB SPL，噪聲來自180°揚(yáng)聲器，固定聲級為65 dB SPL，即初始信噪比(SNR)為0 dB；測試采用自適應(yīng)程序。對于前三個(gè)句子，自適應(yīng)程序?qū)⒏鶕?jù)患者前一個(gè)句子復(fù)述正確與否將聲音信號(hào)增加或減少5 dB，余下17個(gè)句子步長變?yōu)? dB；通過計(jì)算后17個(gè)句子的平均信噪比來確定患者的言語識(shí)別閾值(speech reception threshold-SRT)，即患者言語識(shí)別率為50%時(shí)的信噪比。每次測試均從12個(gè)詞表中隨機(jī)挑選。

1.4中國助聽器效果問卷調(diào)查[3](Chinese hearing aid outcomes questionnaires,CHAOQ) CHAOQ是一種通過自我報(bào)告的方式來評估助聽器效果的標(biāo)準(zhǔn)化工具，總共包括26個(gè)問題，從六個(gè)方面來評估應(yīng)用助聽器的效果，包括：困難環(huán)境、簡單環(huán)境、信號(hào)缺失、聆聽舒適度，負(fù)面反應(yīng)和總體滿意度。前25個(gè)問題7個(gè)選項(xiàng)等級(1=總是，2=幾乎總是，3=一般，4=一半的時(shí)間，5=偶爾，6=很少，7=從來沒有)，最后一個(gè)問題調(diào)查總體滿意度，分為6個(gè)等級(1=完全不滿意，2=不滿意，3=有點(diǎn)不滿意，4=有點(diǎn)滿意，5=滿意，6=完全滿意)，總分越高表示對助聽器的滿意度越高。所有患者在首次佩戴助聽器1周后和分組調(diào)試后3周分別進(jìn)行兩次問卷調(diào)查，兩次均通過面對面訪談完成，每個(gè)問題均由聽力師根據(jù)患者的回答選擇相應(yīng)等級。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)通過R軟件[4]進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組患者助聽前言語識(shí)別閾值進(jìn)行獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)。為了分析遠(yuǎn)程與傳統(tǒng)調(diào)試方式對助聽后言語識(shí)別閾值的影響，以言語識(shí)別閾值為因變量，以測試條件(首次助聽后、調(diào)試后3周)和調(diào)試方式(傳統(tǒng)、遠(yuǎn)程)為自變量進(jìn)行兩因素混合方差分析；問卷調(diào)查結(jié)果以問卷總分為因變量，以問卷填寫時(shí)間(調(diào)試前、調(diào)試后)和調(diào)試方式(傳統(tǒng)、遠(yuǎn)程)為自變量進(jìn)行兩因素混合方差分析。

2 結(jié)果

2.1兩組患者言語識(shí)別測試結(jié)果比較 兩組患者三次平均言語識(shí)別閾值見表1，可見，兩組患者助聽前言語識(shí)別閾值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.75,P=0.10>0.05)。兩組調(diào)試后的助聽下平均言語識(shí)別閾值比較，調(diào)試方式(分組)沒有主效應(yīng)[F(1, 18)=0.15，P=0.70]，測試條件[F(1, 18)=5.05，P=0.04]存在主效應(yīng)，但測試條件與分組[F(1, 18)=2.06，P=0.17]沒有交互效應(yīng)，即兩組患者在調(diào)試后3周言語識(shí)別閾值都有改善，但兩組患者的言語識(shí)別閾值在首次助聽后和調(diào)試后3周均無組間差異，說明遠(yuǎn)程調(diào)試方式可以達(dá)到和傳統(tǒng)面對面調(diào)試一樣的效果。

2.2兩組CHAOQ問卷調(diào)查結(jié)果 兩組患者兩次問卷調(diào)查結(jié)果見表2。兩因素混合方差分析結(jié)果顯示，分組即調(diào)試方式[F(1, 18)=0.04,P=0.84]、調(diào)查時(shí)間[F(1, 18)=0.20,P=0.66]及二者的交互項(xiàng)[F(1, 18)=0.03,P=0.87]都無顯著效應(yīng)，表明兩種調(diào)試方式患者對助聽器使用的滿意度沒有顯著差異，遠(yuǎn)程調(diào)試可以達(dá)到跟傳統(tǒng)面對面調(diào)試同樣的滿意度。問卷最后一題為總體滿意度調(diào)查，遠(yuǎn)程組與傳統(tǒng)組患者兩次調(diào)查滿意率見表3，可見，佩戴助聽器一周后，兩組患者的不滿意率(包括完全不滿意、不滿意和部分不滿意)均為20%，滿意率(包括部分滿意、滿意和完全滿意)均為80%；分組調(diào)試后3周，傳統(tǒng)組患者滿意率總體不變，遠(yuǎn)程組不滿意率降低10%，滿意率提高10%。

表3 兩組助聽1周后、調(diào)試3周后總體滿意度(%)(n=10，例)

3 討論

聽力障礙是指由于各種原因?qū)е碌碾p耳不同程度的聽力損失，聽不到或聽不清周圍環(huán)境聲和言語聲[5]。患者若不能得到及時(shí)有效的聽力康復(fù)干預(yù)，會(huì)影響其日常交流、社會(huì)交往活動(dòng)以及情緒和心理健康。助聽器驗(yàn)配是對聽力障礙患者聽力干預(yù)和康復(fù)的有效手段，也是改善其聽覺言語交流障礙的主要途徑[6]。傳統(tǒng)的助聽器驗(yàn)配和調(diào)試服務(wù)主要是在驗(yàn)配門店或醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科聽力中心通過專業(yè)的聽力師進(jìn)行，此種模式使得出行不便或距離較遠(yuǎn)的聽障患者在助聽器遇到問題時(shí)無法及時(shí)獲得專業(yè)人員的幫助，從而降低助聽器驗(yàn)配的成功率。

隨著通信技術(shù)的發(fā)展和互聯(lián)網(wǎng)的普及，遠(yuǎn)程醫(yī)療打破了傳統(tǒng)醫(yī)療模式的時(shí)間局限和空間局限，不僅可以讓行動(dòng)不便的患者在家就診，獲得實(shí)時(shí)的醫(yī)療救助，可以讓集中在大城市的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向偏遠(yuǎn)落后地區(qū)傾斜，使異地患者在及時(shí)就診的同時(shí)降低就醫(yī)成本。助聽器的遠(yuǎn)程驗(yàn)配和調(diào)試是遠(yuǎn)程醫(yī)療在聽力服務(wù)領(lǐng)域的重要運(yùn)用，助聽器的遠(yuǎn)程驗(yàn)配調(diào)試系統(tǒng)不僅具有上述的時(shí)間與空間優(yōu)勢，更重要的是它可以讓聽力師了解聽障患者當(dāng)下真實(shí)的聆聽環(huán)境，從而給出更符合實(shí)際需求的助聽解決方案。

遠(yuǎn)程聽力服務(wù)模式可以運(yùn)用于聽力康復(fù)的不同環(huán)節(jié)，包括咨詢、聽力評估、助聽器的選擇、驗(yàn)配與調(diào)試、康復(fù)評估、言語康復(fù)等。從文中結(jié)果看，遠(yuǎn)程調(diào)試與面對面調(diào)試兩組患者助聽后的言語識(shí)別試閾及CHAOQ問卷調(diào)查結(jié)果均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，且遠(yuǎn)程組調(diào)試后3周不滿意率降低了10%，說明通過網(wǎng)絡(luò)的遠(yuǎn)程調(diào)試可以使助聽器的使用達(dá)到與傳統(tǒng)面對面調(diào)試相當(dāng)?shù)男Ч?016年梁爽等[7]對比了20例老年聽障患者助聽器遠(yuǎn)程驗(yàn)配和傳統(tǒng)面對面驗(yàn)配方式的助聽器效果，并以普通話言語測聽材料和助聽器效果國際性問卷作為評估方法，結(jié)果顯示佩戴助聽器6周后，兩組患者的言語識(shí)別率和問卷調(diào)查結(jié)果均無顯著差異，與本研究結(jié)果相似，說明對于偏遠(yuǎn)地區(qū)的中老年聽障患者，助聽器的遠(yuǎn)程驗(yàn)配技術(shù)可以替代傳統(tǒng)面對面的服務(wù)。

國內(nèi)早期的助聽器遠(yuǎn)程驗(yàn)配技術(shù)主要致力于實(shí)現(xiàn)云端專業(yè)驗(yàn)配師或聽力師與基層耳鼻喉科醫(yī)生的合作，即患者到基層醫(yī)院就診，醫(yī)生完成臨床檢查后通過計(jì)算機(jī)登陸相關(guān)平臺(tái)連線助聽器驗(yàn)配專家為患者提供專業(yè)的驗(yàn)配服務(wù)；相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)這種遠(yuǎn)程驗(yàn)配方式與傳統(tǒng)面對面的驗(yàn)配方式效果相當(dāng)[8,9]。這種遠(yuǎn)程會(huì)診技術(shù)將優(yōu)質(zhì)的驗(yàn)配資源分配到基層機(jī)構(gòu)，讓患者可以方便快捷地接受專業(yè)的助聽器驗(yàn)配、調(diào)試和咨詢服務(wù)。該方法對助聽器遠(yuǎn)程驗(yàn)配技術(shù)的早期探索雖然效果顯著，但是并未真正實(shí)現(xiàn)端到端、點(diǎn)到點(diǎn)的精準(zhǔn)服務(wù)，患者仍須通過基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能遠(yuǎn)程獲取專業(yè)的助聽器驗(yàn)配指導(dǎo)。本研究所運(yùn)用的助聽器遠(yuǎn)程驗(yàn)配系統(tǒng)無需通過第三方即可實(shí)現(xiàn)患者與專業(yè)驗(yàn)配師的直接溝通，并且對助聽器程序進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)試，既縮短了患者獲取醫(yī)療幫助的時(shí)間，也可以提高助聽方案的時(shí)效性和針對性。

雖然助聽器遠(yuǎn)程調(diào)試有方便、快捷、及時(shí)等優(yōu)點(diǎn)，但實(shí)際應(yīng)用中還是存在一些問題，應(yīng)該引起重視。首先，老年患者普遍更加信賴傳統(tǒng)面對面的服務(wù)方式，其認(rèn)為面對面的溝通可以更加高效，讓聽力師更清楚地了解自己的困惑和需求；其次，智能手機(jī)的操作和使用對部分老年患者來說比較困難，本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)，80%的老年患者不會(huì)使用手機(jī)下載軟件，這對遠(yuǎn)程驗(yàn)配技術(shù)的使用造成一定阻礙；最后，對于所有的遠(yuǎn)程服務(wù)技術(shù)來說，網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定性是保證助聽器遠(yuǎn)程調(diào)試效果的關(guān)鍵。在調(diào)試過程中由于網(wǎng)絡(luò)不穩(wěn)定所帶來的聲音延遲或卡頓會(huì)導(dǎo)致患者無法對聽力師的微調(diào)給出及時(shí)的反饋，降低了調(diào)試的效果。未來助聽器遠(yuǎn)程調(diào)試技術(shù)的發(fā)展必須考慮到線上溝通與面對面溝通的差異，同時(shí)提高網(wǎng)絡(luò)的穩(wěn)定性，使更多聽力損失患者受益。

本研究結(jié)果表明，基于互聯(lián)網(wǎng)的助聽器遠(yuǎn)程調(diào)試服務(wù)的效果與傳統(tǒng)面對面服務(wù)相當(dāng)，但由于本研究的樣本量較小，未來需要更多的臨床病例來支持并完善助聽器遠(yuǎn)程服務(wù)技術(shù)的發(fā)展。