復(fù)雜內(nèi)耳畸形患兒人工耳蝸植入術(shù)后療效分析

趙天峰 陳俊 任寸寸 溫立婷 查定軍 邱建華

內(nèi)耳畸形曾一度被認(rèn)為是人工耳蝸植入的禁忌癥，自上世紀(jì)90年代Albernaz開展第一例Mondini畸形患者人工耳蝸植入術(shù)以來[1]，越來越多的成功病例成為證明內(nèi)耳畸形患者人工耳蝸植入有效的有力證據(jù)。但學(xué)者對(duì)內(nèi)耳畸形人工耳蝸植入也提出了一些不同觀點(diǎn)，尤其是對(duì)伴蝸神經(jīng)發(fā)育不良的嚴(yán)重內(nèi)耳畸形患兒能否進(jìn)行人工耳蝸植入仍然有爭(zhēng)議。因此，本文通過分析17例行人工耳蝸植入術(shù)的復(fù)雜內(nèi)耳畸形患兒的臨床資料，了解其術(shù)后聽覺言語發(fā)育效果，為復(fù)雜內(nèi)耳畸形患兒的人工耳蝸植入提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2018年1月至2019年6月在西京醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行人工耳蝸植入的17例復(fù)雜內(nèi)耳畸形患兒作為研究對(duì)象(內(nèi)耳畸形組)。排除大前庭水管綜合征、耳蝸分隔不全2型患兒。所有患兒均為重度或極重度感音神經(jīng)性聾，均滿足2013年人工耳蝸植入工作指南的患兒選擇標(biāo)準(zhǔn)[2]。所有患兒均由高年資影像學(xué)醫(yī)師及主刀醫(yī)師依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)及臨床聽力檢查結(jié)果給予診斷，并參照Sennaroglu內(nèi)耳畸形分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類[3]，其中，IP-1畸形2例，IP-3畸形2例，共同腔2例，耳蝸發(fā)育不全11例(10例伴蝸神經(jīng)發(fā)育不良，3例合并Charge綜合征)；雙側(cè)植入1例，右側(cè)植入8例，左側(cè)植入8例；植入年齡1～10歲，平均3.49歲；男6例，女11例；耳聾相關(guān)基因檢測(cè)示10例患兒無常見位點(diǎn)已知突變，2例PDS基因突變，CHD7基因突變3例，2例未檢測(cè)。經(jīng)圓窗植入電極11例，鼓岬植入4例，2例共同腔畸形經(jīng)骨性半規(guī)管植入。

隨機(jī)選擇同期18例內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常、年齡、性別、術(shù)側(cè)與內(nèi)耳畸形組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的人工耳蝸植入的感音神經(jīng)性聾患兒作為對(duì)照組，其中，雙側(cè)植入5例，左例植入3例，右例植入10例，植入年齡0.78～5.82歲，平均2.05歲。兩組患兒術(shù)前聽力無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2術(shù)前評(píng)估 術(shù)前聽力學(xué)檢查包括純音聽閾或聲場(chǎng)測(cè)聽及助聽聽閾、耳聲發(fā)射、聽性腦干反應(yīng)、40 Hz相關(guān)電位和聽性穩(wěn)態(tài)反應(yīng)等?；蚝Y查包括GJB2、GJB3、PDS基因及線粒體A1555G基因。術(shù)前影像學(xué)檢查包括顳骨薄層斷層CT掃描；內(nèi)聽道MRI軸位及斜矢狀位平掃，用來評(píng)估面聽神經(jīng)發(fā)育情況。對(duì)患兒均進(jìn)行言語能力評(píng)估、心理健康狀態(tài)、智力及學(xué)習(xí)能力評(píng)估。

1.3術(shù)中評(píng)估 調(diào)取手術(shù)記錄及手術(shù)錄像，記錄手術(shù)方式及術(shù)中并發(fā)癥，包括乳突切開、上鼓室鼓竇面隱窩開放，人工耳蝸電極植入；腦脊液漏修補(bǔ)術(shù)、電極植入位置、面神經(jīng)走行及術(shù)中并發(fā)癥情況。調(diào)取所有患兒手術(shù)結(jié)束時(shí)即時(shí)測(cè)量相關(guān)數(shù)據(jù)，包括神經(jīng)遙測(cè)反應(yīng)波形及電阻值情況。

1.4術(shù)后隨訪 統(tǒng)計(jì)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括皮瓣積液、血腫、繼發(fā)皮瓣感染壞死等及排異反應(yīng)、植入體故障、電極位置不佳或移位、面肌痙攣、刺激電極植入錯(cuò)位、腦脊液耳漏、繼發(fā)性腦膜炎等嚴(yán)重并發(fā)癥。

所有患兒術(shù)后均于西京醫(yī)院聽力中心行人工耳蝸開機(jī)和調(diào)試，調(diào)試時(shí)詢問患兒家長患兒近期聽力表現(xiàn)，術(shù)后是否進(jìn)行規(guī)律的康復(fù)訓(xùn)練，并評(píng)估患兒聽覺言語發(fā)育情況。開機(jī)時(shí)間為手術(shù)后1個(gè)月，并由聽力醫(yī)師評(píng)估記錄相關(guān)指標(biāo)結(jié)果，建立隨訪檔案。人工耳蝸調(diào)試時(shí)間節(jié)點(diǎn)為開機(jī)后1、3、6、12個(gè)月及以上。

1.5術(shù)后聽覺言語效果評(píng)估 分別于上述時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行聽覺行為分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分(categories of auditory performance, CAP)[4]、嬰幼兒有意義聽覺整合量表評(píng)分(infant-toddler meaningful auditory integration scale, IT-MAIS)、言語可懂度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(speech intelligibility rating, SIR)[5]和有意義言語使用量表(meaningful use of speech scale, MUSS)評(píng)分。CAP評(píng)分是檢查者根據(jù)患兒對(duì)測(cè)試聲音的反應(yīng)以及家屬對(duì)患兒日常生活的描述進(jìn)行評(píng)判，分為0～7個(gè)等級(jí)，用以評(píng)估患兒聽力發(fā)育情況。得分越高，聽力越好。為評(píng)判更加細(xì)致的效果，檢查者采用IT-MUSS量表進(jìn)行評(píng)估。同理，對(duì)于患兒言語發(fā)育情況，采用SIR言語分級(jí)和MUSS言語量表進(jìn)行評(píng)估。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0 將IT-MAIS、MUSS評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量方差分析，CAP、SIR評(píng)分采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)、Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，性別、側(cè)別等構(gòu)成比資料采用卡方檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥情況 復(fù)雜內(nèi)耳畸形組術(shù)中發(fā)生井噴11例，其中共同腔1例，IP-3畸形2例，IP-1畸形2例，耳蝸發(fā)育不全6例；電極不完全植入5例，均為耳蝸發(fā)育不全伴蝸神經(jīng)發(fā)育不良患兒。5例患兒術(shù)中NRT未引出或波形不佳，其中4例為耳蝸發(fā)育不全伴蝸神經(jīng)發(fā)育不良，1例為IP-3畸形。無面神經(jīng)損傷病例。1例出現(xiàn)術(shù)側(cè)皮瓣下積液、血腫，穿刺加壓包扎一周治愈。1例共同腔畸形患兒術(shù)后半年發(fā)生植入體故障，否認(rèn)頭部外傷史，原因不明，取出人工耳蝸，于對(duì)側(cè)重新植入。對(duì)照組患兒術(shù)中提示解剖結(jié)構(gòu)無明顯異常，術(shù)中無井噴等特殊并發(fā)癥，術(shù)后無皮下積液、植入體感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.2復(fù)雜內(nèi)耳畸形組和對(duì)照組言語聽覺效果評(píng)估結(jié)果 17例復(fù)雜內(nèi)耳畸形患兒全部完成術(shù)后6個(gè)月的隨訪，13例患兒完成至少1年隨訪。對(duì)照組18例患兒完成術(shù)后6個(gè)月隨訪，8例完成術(shù)后1年的隨訪。兩組CAP、SIR、IT-MAIS、MUSS評(píng)分結(jié)果見表1～4?？梢姡瑑?nèi)耳畸形組與對(duì)照組術(shù)前聽力與言語發(fā)育無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組CAP、SIR評(píng)分在開機(jī)后1、3、6個(gè)月、1年無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，IT-MAIS、MUSS在開機(jī)后1、3、6個(gè)月差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。1例耳蝸發(fā)育不全伴蝸神經(jīng)發(fā)育不全患兒1歲8月齡時(shí)植入人工耳蝸，1年后聽力無提高，目前該患兒考慮行聽覺腦干植入方案，這表明蝸神經(jīng)發(fā)育不良增加了手術(shù)預(yù)后的不確定性。另1例雙側(cè)耳蝸發(fā)育不全伴蝸神經(jīng)發(fā)育不良的語前聾患兒(雙側(cè)植入)，隨訪中一側(cè)效果不明顯，聽覺及言語發(fā)育由對(duì)側(cè)刺激產(chǎn)生。

表1 復(fù)雜內(nèi)耳畸形組與對(duì)照組CAP不同評(píng)分例數(shù)分布(例)

表2 復(fù)雜內(nèi)耳畸形組與對(duì)照組SIR不同評(píng)分例數(shù)分布(例)

表3 復(fù)雜內(nèi)耳畸形組與對(duì)照組IT-MAIS評(píng)估結(jié)果(分，

表4 復(fù)雜內(nèi)耳畸形組與對(duì)照組MUSS評(píng)估結(jié)果(分，

2.3蝸神經(jīng)發(fā)育不良組與對(duì)照組聽覺言語效果評(píng)估結(jié)果比較 蝸神經(jīng)發(fā)育不良組10例均完成術(shù)后6個(gè)月的隨訪，9例完成開機(jī)后1年的隨訪。開機(jī)一年時(shí)CAP評(píng)分0分1例，2分2例，3分2例，4分4例，5分1例；術(shù)后6個(gè)月和術(shù)后1年比較的P值見表5。蝸神經(jīng)發(fā)育不良組與對(duì)照組在開機(jī)后6個(gè)月、1年CAP評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),SIR評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。術(shù)后6個(gè)月IT-MAIS、MUSS差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表5 蝸神經(jīng)發(fā)育不良組與對(duì)照組CAP、SIR、IT-MAIS、MUSS評(píng)估比較的P值

3 討論

內(nèi)耳畸形多合并面神經(jīng)異位、內(nèi)聽道狹窄、蝸神經(jīng)發(fā)育不良，臨床表現(xiàn)為伴或不伴全身性綜合征的感音神經(jīng)性聾。相對(duì)于內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常的人工耳蝸植入患兒，內(nèi)耳畸形的診斷、人工耳蝸植入方式、言語康復(fù)及預(yù)后判斷難度較大[6]。圍手術(shù)期需考慮多種因素，包括井噴、腦脊液漏的處理，面神經(jīng)異常走行，手術(shù)入路及電極選擇，合適的聽覺植入裝置、適合的手術(shù)時(shí)機(jī)[7]。本研究17例內(nèi)耳畸形中，畸形部位包含多個(gè)解剖結(jié)構(gòu)，并且畸形的解剖結(jié)構(gòu)會(huì)出現(xiàn)不同亞型的變異，因此內(nèi)耳畸形的診斷及鑒別診斷至關(guān)重要，術(shù)前正確診斷對(duì)于人工耳蝸植入效果起關(guān)鍵性作用。

內(nèi)耳畸形患者人工耳蝸植入中可能發(fā)生井噴、面神經(jīng)損傷、電極不完全植入等手術(shù)并發(fā)癥。Farhood[8]曾對(duì)1993～2015年發(fā)表的59篇關(guān)于內(nèi)耳畸形人工耳蝸植入并發(fā)癥的發(fā)生率薈萃分析顯示，81.8%的病例電極可以完全植入，39.1%術(shù)中會(huì)發(fā)生井噴，34.4%面神經(jīng)走行異常。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，LVAS患者術(shù)中發(fā)生井噴概率為33%，復(fù)雜的內(nèi)耳畸形為55%，共同腔畸形為11%；IP-3畸形因?yàn)槲佪S和蝸管內(nèi)間隔完全消失，與內(nèi)聽道的骨性隔板消失，故理論上發(fā)生率100%[3,9～11]。本組17例內(nèi)耳畸形患兒中，11例[IP-3(2/2)、IP-1(2/2)、共同腔(1/2)、耳蝸發(fā)育不全(6/12)]發(fā)生井噴。其中1例術(shù)前伴腦脊液耳漏、無復(fù)發(fā)性腦膜炎的耳蝸發(fā)育不良患兒，當(dāng)開放面隱窩后大量腦脊液搏動(dòng)性涌出，術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)圓窗膜破裂，遂行人工耳蝸植入及腦脊液瘺修補(bǔ)，術(shù)后1年隨訪僅有面肌痙攣，無腦膜炎發(fā)生，該例患兒開機(jī)后1年CAP 4級(jí)，SIR2級(jí)。這與chen等[12]報(bào)道相似，他隨訪2例伴有腦脊液耳漏、復(fù)發(fā)性腦膜炎的內(nèi)耳畸形患兒，開機(jī)后1年CAP、SIR評(píng)分分別為4分、2分。本組中5例耳蝸發(fā)育不全患兒發(fā)生電極不完全植入，術(shù)后1年隨訪CAP評(píng)分3～5分，平均3.8分。1例共同腔畸形患兒術(shù)后半年發(fā)生植入體故障，否認(rèn)頭部外傷史，術(shù)前CAP為3級(jí)，SIR為2級(jí)，遂行患側(cè)植入體取出、對(duì)側(cè)重新植入，術(shù)后隨訪13個(gè)月，CAP達(dá)4級(jí)水平，SIR為3級(jí)。

合并綜合征的語前聾患兒需謹(jǐn)慎把握手術(shù)適應(yīng)證，人工耳蝸植入預(yù)后與多個(gè)因素相關(guān)，如植入年齡、聽神經(jīng)發(fā)育情況、電極植入時(shí)是否折疊、潛在神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況[13]。Charge綜合征涉及患兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育及聽力言語發(fā)育，預(yù)后具有不確定性。李萬鑫等[14]隨訪3例Charge綜合征患兒人工耳蝸植入術(shù)后3年，一例聽力改善，無言語能力，一例無效，一例聽力明顯提高，言語能力發(fā)展良好。本組3例Charge綜合征患兒，開機(jī)后9個(gè)月2例可以分辨言語聲，1例僅對(duì)言語聲作出反應(yīng)，這3例患兒語言發(fā)育較慢，僅能通過手勢(shì)及簡(jiǎn)單的詞匯進(jìn)行日常交流。

不同類型的內(nèi)耳畸形患兒人工耳蝸植入術(shù)后療效不同。Farhood等[8]對(duì)Mondini畸形、共同腔畸形、耳蝸發(fā)育不全的病例人工耳蝸植入術(shù)后效果進(jìn)行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，長期效果(隨訪2年)Mondini畸形患兒術(shù)后聽覺言語發(fā)育效果最好，共同腔和耳蝸發(fā)育不全患兒術(shù)后效果相當(dāng)，但次于前者。因?yàn)槲恼庐愘|(zhì)性較大，并未與內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常的人工耳蝸植入患兒進(jìn)行比較。盧星等[15]隨訪448例患兒人工耳蝸植入術(shù)后1年，以CAP、SIR為指標(biāo)，分析得出大前庭水管綜合征及Mondini畸形患兒聽覺及言語發(fā)育與耳蝸結(jié)構(gòu)正?；純合喈?dāng)，而共同腔畸形和蝸神經(jīng)發(fā)育不良患兒聽力及言語能力較弱。本研究通過開機(jī)后1年的隨訪，發(fā)現(xiàn)總體上復(fù)雜內(nèi)耳畸形患兒術(shù)后聽覺言語能力較術(shù)前顯著提高，且與內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常患兒程度相似，但在細(xì)節(jié)上存在差距。因本研究各種畸形患兒數(shù)量有限，故未進(jìn)行相互比較。Daneshi等[16]對(duì)IP-1畸形(19例)、IP-2畸形(31例)、共同腔畸形(17例)、耳蝸發(fā)育不全(17例)、LVAS(23例)患兒人工耳蝸植入術(shù)后隨訪2年，認(rèn)為不同類型的內(nèi)耳畸形患兒預(yù)后相似，CAP評(píng)分中位數(shù)可達(dá)5分，SIR評(píng)分可達(dá)3分。本組患兒CAP評(píng)分介于4～5分，SIR評(píng)分介于1～3分，可能是隨訪時(shí)間較短，而言語能力需要長時(shí)間的鍛煉習(xí)得。本研究患兒術(shù)前聽力無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，引起大腦皮層聽覺反應(yīng)至少需要5 000個(gè)螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞[17]，但人工耳蝸尚可提供足夠有效的電刺激[18]，因此可以滿足聽覺形成的條件。一旦聽覺傳導(dǎo)通路建立，便能形成正反饋使得患兒聽力逐漸提高，除非聽覺中樞存在病變。

此外，本研究中耳蝸畸形組CAP評(píng)分在開機(jī)后1、3、6個(gè)月與對(duì)照組相比均無明顯差異，而IT-MAIS評(píng)分有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。Qi 等[19]在比較Mondini畸形與耳蝸結(jié)構(gòu)正常患兒人工耳蝸植入術(shù)后在開機(jī)后12、24、36個(gè)月MUSS、SIR評(píng)分發(fā)現(xiàn)此現(xiàn)象，但隨訪至48個(gè)月時(shí)MUSS和SIR統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果一致，其原因可能是IT-MAIS和MUSS更細(xì)致地描述了患兒的聽力學(xué)表現(xiàn)，它包括發(fā)聲行為、對(duì)聲音敏感性以及從中提取信息的能力；即便同一聽力等級(jí)(CAP評(píng)分相同)的患兒，他們對(duì)聲音的反應(yīng)也不盡相同。由于大部分患兒尚處于語言學(xué)習(xí)起步階段，在言語發(fā)育方面的差異還需要進(jìn)一步隨訪觀察。

本研究17例復(fù)雜內(nèi)耳畸形患兒中，10例耳蝸發(fā)育不全伴蝸神經(jīng)發(fā)育不良。先天性感音神經(jīng)性聾約有2%為蝸神經(jīng)發(fā)育不全所致。該10例患兒開機(jī)后6個(gè)月CAP、IT-MAIS、MUSS評(píng)分與對(duì)照組有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，提示伴蝸神經(jīng)發(fā)育不良的內(nèi)耳畸形患兒人工耳蝸植入術(shù)后療效有限。據(jù)報(bào)道，合并蝸神經(jīng)發(fā)育不良的內(nèi)耳畸形患兒術(shù)后CAP評(píng)分一般不超過5分[20]。本組患兒開機(jī)后1年CAP評(píng)分在0～5分之間，平均3.2分，中位數(shù)4分。人工耳蝸植入療效在開機(jī)半年至1年才初步顯現(xiàn)，且聽覺神經(jīng)系統(tǒng)可塑性在3歲左右，此時(shí)若發(fā)現(xiàn)人工耳蝸對(duì)患兒療效有限，應(yīng)及時(shí)行對(duì)側(cè)聽覺腦干植入術(shù)。Yamazaki等[21]報(bào)道19例蝸神經(jīng)發(fā)育不良患兒，CAP評(píng)分介于1～6分之間，5例患兒CAP得分5分或6分，并且認(rèn)為MRI顯示前庭蝸神經(jīng)發(fā)育不良且術(shù)中EABR未引出波V，可準(zhǔn)確判定CAP評(píng)分結(jié)果差。Bradley 等[22]報(bào)道了6例蝸神經(jīng)發(fā)育不良患兒人工耳蝸植入術(shù)后隨訪2～6年的結(jié)果，其中5例患兒CAP評(píng)分僅2分，1例CAP評(píng)分達(dá)4分，認(rèn)為人工耳蝸植入對(duì)于伴蝸神經(jīng)發(fā)育不良的先天性聾患兒的獲益有限，需謹(jǐn)慎考慮手術(shù)適應(yīng)癥。

綜上所述，復(fù)雜內(nèi)耳畸形患兒人工耳蝸植入術(shù)后聽力較術(shù)前有所提高，與耳蝸結(jié)構(gòu)正?；純洪_機(jī)后6個(gè)月、1年相比基本相似。但蝸神經(jīng)發(fā)育不良語前聾患兒人工耳蝸植入術(shù)后1年聽力提高程度低于內(nèi)耳結(jié)構(gòu)正常的人工耳蝸植入患兒，并且術(shù)后效果差異大。人工耳蝸植入對(duì)內(nèi)耳畸形患兒是可以選擇的治療方法，但術(shù)前應(yīng)謹(jǐn)慎把握手術(shù)適應(yīng)癥。