結(jié)直腸癌患者門靜脈血TXA2、VEGF、CEA水平變化對手術(shù)預后的預測價值

任 慧,顧立強,陳晶晶

任慧,陳晶晶,天津市寧河區(qū)醫(yī)院外科 天津市 300000

顧立強,天津市人民醫(yī)院肛腸診療中心 天津市 300121

0 引言

結(jié)直腸癌(colorectal cancer,CRC)發(fā)病率居全球惡性腫瘤的第3位[1,2],肝臟是其最常見遠處轉(zhuǎn)移器官,也是患者最主要的死亡原因,據(jù)統(tǒng)計,15%-25%患者原發(fā)灶根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移,其中80%-90%肝轉(zhuǎn)移灶初始無法獲得根治性切除[3].因此,積極探索一種有效CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的預測指標是目前研究重點與難點.相關(guān)研究顯示[4,5],受微轉(zhuǎn)移癌細胞數(shù)量少、濃度低等因素影響,外周血對肝臟轉(zhuǎn)移預判性較差,而門靜脈系統(tǒng)血行播散方式是CRC肝轉(zhuǎn)移的主要途徑,先經(jīng)門靜脈系統(tǒng)進入肝臟,因肝臟過濾作用導致外周血腫瘤細胞數(shù)量下降,故從理論上講,早期診斷肝轉(zhuǎn)移,檢測門靜脈血比外周血更為合理.血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)已被大量研究證實可能參與惡性腫瘤生長、侵襲與轉(zhuǎn)移過程中[6].血栓素A2(thromboxane A2,TXA2)可誘導血管收縮,促使血小板凝聚,從而幫助腫瘤細胞逃脫免疫系統(tǒng)的識別與清除[7].癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)是一種高分子糖蛋白,可發(fā)揮細胞間黏附分子作用,誘導腫瘤細胞聚集[8].但關(guān)于門靜脈血TXA2、VEGF、CEA聯(lián)合檢測對CRC患者術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的預測效能臨床缺乏循證支持,有待進一步論證.為此,本研究嘗試探討CRC患者門靜脈血TXA2、VEGF、CEA水平變化及對預后的聯(lián)合預測效能,旨在為開展針對性治療、促進預后改善提供科學指導.詳情如下.

1 材料和方法

1.1 材料 一般資料:選取2017-05/2019-11我院112例CRC手術(shù)患者,納入標準:(1)均符合《2016 USPSTF建議聲明:結(jié)直腸癌篩查》[9]中CRC診斷標準,并經(jīng)術(shù)前腸鏡活檢組織病理檢查確診;(2)符合手術(shù)適應(yīng)證;(3)術(shù)前無肝轉(zhuǎn)移;排除標準:(1)凝血機制紊亂或活動性出血者;(2)術(shù)前有新輔助放化療史者;(3)合并心肝腎等其他重要臟器器質(zhì)性損害者;(4)既往有明確精神藥物濫用且無法戒除或精神障礙史者.其中女35例,男77例,年齡40-69歲,平均(59.83±3.64)歲;根據(jù)術(shù)后6 mo有無肝轉(zhuǎn)移分為觀察組(肝轉(zhuǎn)移,n=21)與對照組(無肝轉(zhuǎn)移,n=91).本院倫理委員會經(jīng)審核評議同意本研究,研究對象均知情同意.

1.2 方法 (1)臨床資料收集:應(yīng)用臨床資料調(diào)查表收集所有患者年齡、性別、腫瘤部位、病灶大小、組織學分級、T分期、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓、手術(shù)方式及輔助化療等資料;(2)門靜脈血TXA2、VEGF、CEA檢測:術(shù)中開腹后病灶探查前經(jīng)胃網(wǎng)膜或腸系膜下靜脈插管10-15 cm至門靜脈,抽取血液5 mL,見圖1,常規(guī)離心處理[1200×g離心10 min (離心半徑8 cm)],分離血清,-80℃冷凍箱保存待測.采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定門靜脈血TXA2、VEGF,嚴格按照生工生物工程(上海)股份有限公司提供的試劑盒說明書操作;采用化學發(fā)光法測定門靜脈血CEA,嚴格按照日本富士瑞必歐株式會社提供的試劑盒說明書操作.

圖1 門靜脈血采集過程圖.

統(tǒng)計學處理采用統(tǒng)計學軟件SPSS 22.0處理數(shù)據(jù),計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與夏皮羅-威爾克正態(tài)性檢驗,均確認具備方差齊性且近似服從正態(tài)布,以(mean±SD)描述,組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數(shù)資料用n(%)表示、χ2檢驗;組織學分級、病灶大小用u表示、Ridit檢驗;采用Logistic多因素回歸分析CRC患者術(shù)后肝轉(zhuǎn)移影響因素;采用Spearman相關(guān)系數(shù)模型分析門靜脈血TXA2、VEGF、CEA水平與臨床病理參數(shù)的關(guān)系;繪制受試者工作特征曲線(receiver operating characteristic curve,ROC)得到曲線下面積(areas under the curve,AUC),檢驗門靜脈血TXA2、VEGF、CEA水平對術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的預測價值;采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線,組間比較采用Log-rank檢驗.P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義.

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料 兩組年齡、病灶大小、組織學分級、T分期、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓、手術(shù)方式及輔助化療比例比較,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).見表1.

2.2 兩組門靜脈血TXA2、VEGF、CEA水平 觀察組門靜脈血TXA2、VEGF、CEA水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05).見表2.

表1 兩組臨床資料對比

表2 兩組門靜脈血血栓素A2、血管內(nèi)皮生長因子、癌胚抗原水平對比(mean±SD)

表3 結(jié)直腸癌患者術(shù)后肝轉(zhuǎn)移影響因素

2.4 門靜脈血TXA2、VEGF、CEA水平與臨床病理參數(shù)的關(guān)系 采用Spearman進行相關(guān)性分析可知,CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者門靜脈血TXA2、VEGF、CEA水平與年齡、病灶大小、T分期、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管瘤栓呈正相關(guān)關(guān)系,與組織學分級呈負相關(guān)關(guān)系(P<0.05).見表4.

表4 門靜脈血血栓素A2、血管內(nèi)皮生長因子、癌胚抗原水平與臨床病理參數(shù)的關(guān)系

2.5 門靜脈血TXA2、VEGF、CEA水平對術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的預測價值 繪制ROC曲線,評價門靜脈血TXA2、VEGF、CEA水平對CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的預測價值,結(jié)果顯示聯(lián)合預測AUC最大,為0.929,具有良好預測效能,最佳敏感度、特異度分別85.71%、95.60%.見表5,圖2.

圖2 ROC曲線.

表5 門靜脈血血栓素A2、血管內(nèi)皮生長因子、癌胚抗原水平對術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的預測價值

2.6 生存曲線 術(shù)后1年,112例患者根據(jù)ROC曲線截斷值分組,≤截斷值為低水平患者,>截斷值為高水平患者,繪制生存曲線,CRC患者門靜脈血TXA2、VEGF、CEA高水平患者與低水平患者生存率相比,差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.425,1.520,2.276,P>0.05).見圖3.

圖3 生存曲線. A:門靜脈血TXA2與結(jié)直腸癌患者術(shù)后1年生存率的關(guān)系;B:門靜脈血VEGF與結(jié)直腸癌患者術(shù)后1年生存率的關(guān)系;C:門靜脈血CEA與結(jié)直腸癌患者術(shù)后1年生存率的關(guān)系.

3 討論

多項研究認為[10,11],血管生成是腫瘤細胞增殖與遷移的主要基礎(chǔ)條件.而VEGF作為最強促血管生成因子,其表達可誘導腫瘤血管形成[12,13].莊微雅等[14]通過164例CRC患者顯示,CRC肝轉(zhuǎn)移者門靜脈血VEGF濃度顯著高于無肝轉(zhuǎn)移者,支持本研究觀點.究其機制可能為,門靜脈血VEGF水平增加可誘導浸潤腫瘤細胞迅速轉(zhuǎn)移至新生淋巴管,并與其受體結(jié)合,導致淋巴管內(nèi)皮細胞大量異常增殖,促進新生淋巴管形成,而新生淋巴管缺少基底膜結(jié)構(gòu),且管壁連續(xù)性較弱,利于幫助腫瘤細胞進入淋巴管,從而進一步實施遠處轉(zhuǎn)移,加重病情程度.由此可見,門靜脈血VEGF可能參與CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移發(fā)生、發(fā)展,推測抑制門靜脈血VEGF表達有助于改變CRC腫瘤細胞的肝轉(zhuǎn)移能力.進一步經(jīng)Logistic多因素回歸分析表明,門靜脈血VEGF>204.51 μg/L是CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的獨立危險因素,有力佐證了門靜脈血VEGF有望成為CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的潛在預測指標.另外,本研究指出,結(jié)直腸癌患者門靜脈血TXA2、VEGF、CEA高水平患者與低水平患者生存率相比,差異無統(tǒng)計學意義,與學者張健等[15]研究認為VEGF表達可影響CRC患者生存時間,可能是CRC預后獨立因素之一存在一定差異,可能與納入樣本量、采血部位不同有關(guān).

TXA2具有刺激血管平滑肌細胞增殖與遷移作用,可能是調(diào)控腫瘤細胞生長與侵襲能力的關(guān)鍵因子[16,17].本研究數(shù)據(jù)表明,與術(shù)后無肝轉(zhuǎn)移患者比較,CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者門靜脈血TXA2水平顯著增加,與何磊等[18]觀點相似,并與患者病灶大小、T分期、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管瘤栓存在正相關(guān)關(guān)系,與組織學分級存在負相關(guān)關(guān)系.這可能歸因于CRC手術(shù)患者門靜脈血TXA2水平升高可破壞前列環(huán)素I2/TXA2平衡,增加腫瘤回流靜脈血液凝固性,誘導血小板進入腫瘤回流靜脈血管,大量聚集于腫瘤細胞周圍,游走于肝內(nèi)門靜脈細小分支、肝血竇,并通過血管壁進入肝臟實質(zhì),促進VEGF、表皮生長因子等多種生長因子表達,加快轉(zhuǎn)移瘤形成.表明門靜脈血TXA2水平升高可能通過影響腫瘤細胞增殖、侵襲、遷移,參與CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移發(fā)展.

CEA是CRC診斷、預測腫瘤復發(fā)的重要實驗室指標[19,20],劉虎等[21]經(jīng)Logistic多因素回歸分析表明,血清CEA>5 ng/mL是CRC肝轉(zhuǎn)移的獨立預測因素,但門靜脈血CEA是否參與CRC肝轉(zhuǎn)移目前研究較少.本研究通過化學發(fā)光法檢測發(fā)現(xiàn),門靜脈血CEA在CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者中過度高表達,結(jié)合羅煒等[22]研究認為推測這可能歸因于門靜脈血CEA表達升高一方面會減弱氧化應(yīng)激反應(yīng)及一氧化氮對腫瘤細胞的清除作用;另一方面其可促進磷脂酰肌醇3激酶(P13K)/蛋白激酶B (Akt)信號通路活化,阻斷失巢凋亡進程,刺激白細胞介素、腫瘤壞死因子-α等細胞因子表達,進而誘導黏附分子增加,導致腫瘤細胞滯留于毛細血管內(nèi),從而引起肝臟轉(zhuǎn)移.

最后,本研究對門靜脈血TXA2、VEGF、CEA水平與CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移進行了ROC曲線分析,結(jié)果顯示,門靜脈血CEA水平預測CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的AUC值最大,相對于門靜脈血TXA2、VEGF,預測CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移特異度高.而以上三種指標聯(lián)合預測CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移AUC顯著大于單一預測,提示門靜脈血TXA2、VEGF、CEA聯(lián)合可為臨床預測CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移提供循證支持.

對于除鹽系統(tǒng)的二級除鹽設(shè)備以及除鹽系統(tǒng)當中的再生系統(tǒng)閥門、逆止門的嚴密性要做好定期的檢查，確保二級除鹽設(shè)備出水在線電導率表的準確和可考性、才能對除鹽水箱的進水水質(zhì)合格性進一步的保證。對于除鹽水箱，還要在具體的施工以及驗收過程當中，對其量進行嚴格的把關(guān)，特別對于涂層驗收，要及時的對涂層的厚度、以及強度進行檢查。并且對于焊接、搭接以及邊緣等地進行電火花檢漏處理。要根據(jù)水箱的實際密封程度制定儲水時間，確保穩(wěn)定并持續(xù)的為機組提供供水補給，保證機組的安全運行。

4 結(jié)論

綜上可知,門靜脈血TXA2、VEGF、CEA水平高表達可能參與CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移過程,上述指標聯(lián)合檢測可為臨床預測CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移與預后提供數(shù)據(jù)支持.但本研究樣本量較少,有待進一步多中心研究門靜脈血TXA2、VEGF、CEA水平之間相互調(diào)控關(guān)系及可能作用機制,以期為預測CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移提供更多數(shù)據(jù)支持.

文章亮點

實驗背景

隨著醫(yī)療手段進步,結(jié)直腸癌患者的5年生存率有所提升.然而,仍有50%以上的患者因為病情進展導致死亡.結(jié)直腸癌發(fā)生遠處肝轉(zhuǎn)移是患者最主要的死亡原因.有研究指出,80%-90%的肝轉(zhuǎn)移灶無法獲得根治性切除.因而患者的預后與是否存在腫瘤肝轉(zhuǎn)移關(guān)系密切.

實驗動機

探討結(jié)直腸癌患者門靜脈血血栓素A2 (thromboxane A2,TXA2)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、癌胚抗原(carcinoembryonic antigen,CEA)水平變化對手術(shù)預后的預測價值.

實驗?zāi)繕?/p>

進一步研究門靜脈血TXA2、VEGF、CEA水平之間相互調(diào)控關(guān)系及可能作用機制,以期為預測CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移提供更多數(shù)據(jù)支持.

實驗方法

選取2017-05/2019-11我院112例CRC手術(shù)患者,根據(jù)術(shù)后6 mo有無肝轉(zhuǎn)移分為觀察組(肝轉(zhuǎn)移,n=21)與對照組(無肝轉(zhuǎn)移,n=91).比較兩組臨床資料、門靜脈血TXA2、VEGF、CEA水平,分析CRC患者術(shù)后肝轉(zhuǎn)移影響因素,評估門靜脈血各指標水平與臨床病理參數(shù)的相關(guān)性、對CRC患者術(shù)后肝轉(zhuǎn)移的預測價值及與預后的關(guān)聯(lián)性.

實驗結(jié)果

門靜脈血TXA2、VEGF、CEA水平:觀察組>對照組(P<0.05);年齡、病灶大小、組織學分級、T分期、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管瘤栓、手術(shù)方式、輔助化療、門靜脈血TXA2、VEGF、CEA水平均為CRC患者術(shù)后肝轉(zhuǎn)移影響因素(P<0.05);CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移患者門靜脈血TXA2、VEGF、CEA水平與年齡、病灶大小、T分期、區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及脈管瘤栓呈正相關(guān)關(guān)系,與組織學分級呈負相關(guān)關(guān)系(P<0.05);門靜脈血TXA2、VEGF、CEA水平聯(lián)合預測CRC患者術(shù)后肝轉(zhuǎn)移AUC最大,為0.929;結(jié)直腸癌患者門靜脈血TXA2、VEGF、CEA高水平患者與低水平患者術(shù)后生存率相比,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05).

實驗結(jié)論

門靜脈血TXA2、VEGF、CEA水平高表達可能參與CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移過程,上述指標聯(lián)合檢測可為臨床預測CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移與預后提供數(shù)據(jù)支持.

展望前景

本研究得出門靜脈血TXA2、VEGF、CEA聯(lián)合檢測可為臨床預測CRC術(shù)后肝轉(zhuǎn)移與預后提供數(shù)據(jù)支持,取得了一定成果.但由于腫瘤引流靜脈經(jīng)穿刺針取血后僅能通過結(jié)扎止血,而腸系膜上靜脈結(jié)扎后會影響空、回腸靜脈正常回流,這使我們的實驗結(jié)論存在局限性.此外,本研究臨床檢測的病例樣本較小,還需后期大樣本長期隨訪深入研究,以取得進一步的結(jié)果.