無痛消化道內鏡術后惡心嘔吐的研究進展

吳 丹,劉 昕

吳丹,揚州大學臨床醫(yī)學院 江蘇省揚州市 225001

劉昕,江蘇省蘇北人民醫(yī)院,徐州醫(yī)科大學揚州臨床學院麻醉科 江蘇省揚州市 225001

0 引言

實現(xiàn)舒適而安全醫(yī)療服務的無痛消化道診療正在蓬勃發(fā)展[1-3].2018-08-17由國家七部委聯(lián)合簽發(fā)的《關于印發(fā)加強和完善麻醉醫(yī)療服務意見的通知》(國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2018〕21號)[4]明確指出“優(yōu)先發(fā)展無痛胃腸鏡、無痛纖維支氣管鏡等診療操作和分娩鎮(zhèn)痛、無痛康復治療的麻醉”.

因麻醉藥效延遲等原因[5],無痛消化道內鏡術后常出現(xiàn)頭暈目眩、頭昏頭痛、乏力疲勞[6,7]等各類不適癥狀.其中尤其值得注意的是術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV).PONV作為麻醉后常見不適癥狀,嚴重降低麻醉復蘇質量,癥狀嚴重者甚至出現(xiàn)賁門撕裂、電解質失衡等問題[8].因無痛消化道內鏡診療自身的診療特點、工作特點、用藥特點,導致PONV等各類不適癥狀也常顯現(xiàn)出不同的特點[9].因此,本文針對無痛消化道內鏡診療人群中PONV的研究進展予以綜述.

1 無痛消化道內鏡PONV發(fā)生率

PONV是指手術后24h內發(fā)生的惡心、嘔吐,受患者個體素質、麻醉用藥、手術類型和手術時間等多因素的影響.因影響因素較多,不同的研究中得出的發(fā)生率有較大不同:Apfel等[10]的研究表明,PONV的總體發(fā)生率約50%,在高風險患者中PONV發(fā)生率可高達80%.吳新民等[11]的研究則表明,發(fā)生PONV患者占全部住院手術病人的20%-37%,其中大手術發(fā)生率達35%-50%,高危病人PONV發(fā)生率達70%-80%,日間手術病人為20%-80%.

在無痛消化道內鏡診療患者中,PONV發(fā)生率同樣有不同結果.因無痛舒適麻醉用藥較為簡單,因此僅僅使用不同藥物或者不同使用劑量、不同給藥方式,就可能導致PONV發(fā)生率出現(xiàn)顯著不同.以無痛胃鏡為例,如董亞靜等[12]研究中,以納布啡0.1 mg/kg配伍TCI靶控泵輸注丙泊酚2.5 μg/mL實施的無痛胃鏡麻醉,60例患者中10例發(fā)生PONV,發(fā)生率為16.67%;而曾鳳華[13]的研究中,在納布啡0.1 mg/kg、0.15 mg/kg和0.2 mg/kg三種不同劑量配伍丙泊酚1.5-2.0 mg/kg的三組患者中,總計250例患者只有0.2 mg/kg納布啡組的1例患者明確出現(xiàn)PONV.

目前尚缺乏針對無痛消化道內鏡PONV以及其他術后不適癥狀的大型、多中心研究,對于該患者群的PONV確切發(fā)生率尚缺乏更加有力的數據.

2 無痛消化道內鏡PONV的發(fā)生機制及影響因素

PONV的發(fā)生機制主要與神經傳導通路及與其相關的神經遞質和受體有關,具體的機制尚不完全清楚.嘔吐是一種反射性活動,嘔吐中樞位于延髓外側網狀結構的背外側緣,當嘔吐中樞接受各種刺激時會產生沖動,經迷走神經傳入嘔吐效應器,臨床則表現(xiàn)為嘔吐的典型征象.此外,惡心嘔吐還與多種神經遞質和受體有關,如5-羥色胺、多巴胺、組胺、膽堿等,它們主要參與惡心嘔吐的信號傳遞[8].

目前明確的PONV影響因素頗多,較為公認的有女性、既往PONV或暈動病史、不吸煙、年齡在50歲以下、術中應用吸入麻醉藥、術中和術后應用阿片類藥物、麻醉時間及手術時間過長,以及手術種類、ASA分級、月經周期、焦慮、麻醉師經驗、吸氧、補液[14].其中最重要的4個危險因素是女性、使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙者、有PONV史或暈動病史,Apfel風險簡易評分即依此構建.

值得注意的是消化道內鏡操作本身對PONV的影響.胃鏡診療操作時,尤其是胃鏡進鏡時,內鏡會對舌根以及咽喉部產生強烈刺激,常會導致嚴重的惡心嘔吐以及嗆咳等反應,在操作不熟練的內鏡醫(yī)生中該情況更加嚴重[15].另外,各類消化道內鏡診療過程中,都會向消化道內大量注氣,部分診療項目還需要注水以及噴灑盧戈氏液、靛胭脂、亞甲藍、醋酸等各類試劑.以上各類氣體、液體聚集造成的消化道機械牽張,以及內鏡的對消化道的直接牽拉刺激,都會造成迷走神經張力增高[16],增加PONV發(fā)生率及嚴重程度.

3 適用于無痛消化道內鏡工作的PONV評估方法

目前適用于無痛消化道內鏡工作的PONV評估工具主要可以分為PONV風險因素評分系統(tǒng)和PONV嚴重程度評估工具兩類.無痛消化道內鏡工作量大、周轉快,因此適用于無痛消化道內鏡工作的評估工具,除了評估效果可靠之外,還必須兼顧方便、快捷的特點.

3.1 PONV風險因素評分系統(tǒng) PONV風險因素評分系統(tǒng)包括多個風險因素,與單個風險因素相比,其評估PONV嚴重程度的準確度更高.臨床中使用最多也最適用于無痛消化道內鏡的,是Apfel風險簡易評分方法.該評分法包括4個風險因素:女性、術后使用阿片類鎮(zhèn)痛藥、非吸煙、有PONV史或暈動病史.每個因素為1分,評分依次為0、1、2、3、和4分,對應發(fā)生PONV的概率分別為10%、21%、39%、61%、79%.還可將患者發(fā)生PONV的風險分為低、中、高3組:低危組(風險因素0至1個)、中危組(風險因素2個)、高危組(風險因素≥3個)[17].

3.2 PONV嚴重程度評估工具 目前臨床中常用的評估方法主要有視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)、語言表達法和世界衛(wèi)生組織(World Health Organization,WHO)術后惡心嘔吐評級標準三種,這三種方法不僅應用廣泛,臨床使用經驗充分,而且有評估快速、簡單易實施的優(yōu)點,適用于無痛消化道內鏡臨床工作.

VAS是以10 cm直尺作為標尺,讓病人根據自我感覺在橫線上劃一記號,表示PONV的程度.語言表達法分為無、輕度、中度、重度4級.語言表達法可與VAS相對應:1-4為輕度PONV,對日?；顒佑绊懖淮?亦不影響睡眠;5-6為中度PONV;7-10為重度PONV,導致患者不能入睡,嚴重妨礙日常生活.語言表達法在不同研究中也常有不同標準,如中華醫(yī)學會麻醉學分會《智能化病人自控鎮(zhèn)痛管理專家共識》[18]中所列標準為:0分為無惡心嘔吐,1分為僅惡心,2分為有嘔吐 .WHO術后惡心嘔吐評級標準同樣分為4 級.Ⅰ級:無惡心嘔吐;Ⅱ級:輕微惡心無嘔吐,腹部有不適感;Ⅲ級:惡心嘔吐感明顯,但無內容物嘔出;Ⅳ級:嘔吐嚴重,有胃液等內容物嘔出且需要藥物控制.

4 無痛消化道內鏡PONV的防治方法及應對策略

目前臨床上防治PONV主要以藥物治療為主[11],對于無痛消化道內鏡來說,則更加重要的是麻醉技術的優(yōu)化.

4.1 經典的藥物治療

4.1.1 5-HT3受體拮抗劑:是目前防治PONV的主要藥物之一,具有高度選擇性和特異性,常在手術結束時預防性的使用效果最好.臨床上常用的有昂丹司瓊、帕洛諾司瓊等,其不良反應較少,主要為頭痛、肝酶升高、QT間期延長等.Singh等[19]的研究顯示,帕洛諾司瓊作用相對于其他藥物作用較強,預防早期的PONV療效較好.

4.1.2 糖皮質激素類:地塞米松雖然作用時間較長,效果持久,但其起效時間也同樣緩慢,因而主要被應用于預防PONV;甲強龍通過靜脈注射起效快,預防效果優(yōu)于地塞米松.以往推薦成人預防PONV地塞米松劑量為4-10 mg,但De Oliveira等[20]的研究表明,應用4 mg或者10 mg地塞米松,預防效果無顯著性差異.另外,當使用地塞米松劑量＞0.1 mg/kg時,兼有抑制疼痛并減少阿片類藥物用量的作用,對于無顯著糖皮質激素使用禁忌癥的患者不失為一種可行的選擇[21].

4.1.3 丁酰苯類:代表藥物是氟哌利多,主要用于暈動癥、使用阿片類藥物或吸入麻醉藥物及化療所致的嘔吐.氟哌利多作用效果與昂丹司瓊相當,然而費用卻更低.氟哌利多與芬太尼配伍的“氟芬合劑”以其達到的清醒、鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)靜麻醉效果,仍在部分地區(qū)被應用于消化道內鏡診療麻醉.

4.1.4 抗膽堿藥:主要用于暈動癥、病毒性內耳炎、美尼爾綜合征和化療所致的惡心嘔吐及PONV.其代表藥物為阿托品、東莨菪堿,不良反應常見口干、頭暈、心動過速等.同時,抗膽堿藥物也會增加術后譫妄及認知功能障礙的風險,對于門診患者多、老年患者多的無痛消化道內鏡麻醉,需要有所注意.

4.1.5 苯甲酰胺類:代表藥物為甲氧氯普胺.臨床常用小劑量(0.1-0.2 mg/kg) 預防PONV,然而目前尚不知曉小劑量甲氧氯普胺預防PONV的療效.而De Oliveira等[22]的Meta分析肯定了其在治療PONV方面的作用.其錐體外系癥狀在老年患者和小兒的發(fā)生率相對更高[23].

4.1.6 神經激肽1(NK-1)受體拮抗劑:代表藥物是阿瑞吡坦.阿瑞吡坦與昂丹司瓊聯(lián)合應用,可使術后自控鎮(zhèn)痛中第1次PONV的發(fā)生時間明顯推遲[24].

4.1.7 聯(lián)合用藥:許多研究證明,聯(lián)合應用多種種類藥物的效果優(yōu)于單一用藥.目前,有明確循證醫(yī)學證據的配伍方案是地塞米松和5-HT拮抗劑、地塞米松和氟哌利多、地塞米松和阿瑞吡坦[25].

4.2 麻醉技術的優(yōu)化 對于無痛消化道內鏡診療來說,內鏡診療一般時間短、傷害性刺激雖然可能較強但是時間短,利多卡因膠漿、噴灑盧戈氏試液等輔助用藥一般都是局部使用,基本不使用靜脈藥物,綜上,消化道內鏡診療產生的全身性影響較為有限.相對的,無痛麻醉主要依靠靜脈藥物,一般配伍阿片類藥物,且舒芬太尼、地佐辛等藥物半衰期長,因此麻醉相關因素對于無痛消化道內鏡診療PONV的影響非常突出,麻醉技術的優(yōu)化,在PONV防止方面有著極為重要的作用[26].

4.2.1 麻醉前的準備:關鍵在于積極通過評估工具的臨床應用識別高危人群.對中高風險人群要有風險意識,積極制定個體化的麻醉方案.

4.2.2 選用丙泊酚:雖然丙泊酚已經成為無痛舒適麻醉絕對主力用藥[27],但是我們依然需要注意根據不同患者選擇更加適宜的靜脈麻醉用藥.臨床最常用的靜脈麻醉藥物是丙泊酚和依托咪酯,依托咪酯易導致PONV[28],丙泊酚反而有明顯鎮(zhèn)吐作用,宋陽等[29]的研究顯示,對化療的癌癥患者應用小劑量丙泊酚即可有效防治嘔吐.Patel等[30]的研究表明,術后4-8 h使用小劑量丙泊酚以預防PONV的作用與地塞米松、昂丹司瓊相當,但限于丙泊酚作用時間,在8-20 h不及地塞米松.因此,尤其對于PONV高危患者,應考慮使用丙泊酚實施無痛麻醉.

4.2.3 避免使用吸入性麻醉藥:如上文所述,“術中應用吸入麻醉藥”本身就是PONV的重要影響因素:相關研究表明[31],吸入麻醉藥與術后0-2 h內發(fā)生的PONV相關,但與2 h后的PONV的關系不大.笑氣在世界部分地區(qū)仍然有廣泛應用,且研究表明[32],吸入笑氣并不增加短小手術PONV的發(fā)生率,但該研究仍建議對于內鏡黏膜下層剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)、經口內鏡下肌離斷術(Per-Oral endoscopic myotomy,POEM)、小腸鏡等較長時間的經內鏡下操作/手術盡量避免使用笑氣.除笑氣外,其他不同種類的吸入麻醉藥對PONV發(fā)生率的影響無明顯差異[33].

4.2.4 適宜的鎮(zhèn)痛藥物選擇:如前文所述,術中及術后使用阿片類藥物是PONV重要危險因素,且不同阿片類藥物的選擇、不同的用藥劑量對PONV會產生不同影響.對于不吸煙、有暈動病史的女性患者[34],4個PONV主要危險因素已經具備2個,如果術中使用阿片類藥物,根據Apfel風險簡易評分方法,PONV概率將高達61%.因此,對于該類患者,可以考慮避免使用阿片類鎮(zhèn)痛藥,改為選擇非甾體類藥物配伍丙泊酚或者單純使用丙泊酚實施麻醉;如消化道診療操作需要較強鎮(zhèn)痛,可以考慮選擇瑞芬太尼、阿芬太尼等超短效和短效阿片類藥物,同時可以根據實際情況實施預防性藥物鎮(zhèn)吐.這里需要強調的是嚴重暈動病史和眩暈癥史的患者,在一些使用阿片類藥物治療慢性疼痛的共識[35]中已經明確標明,使用阿片類藥物時應詢問是否有嚴重暈動病和眩暈癥病史,以此作為治療用藥選擇標準之一.因此對于該類患者更加需要提高風險意識.

4.2.5 重視循環(huán)容量補充:消化道內鏡本身就需要術前禁飲禁食或者引用高滲性清腸藥劑以清空消化道,另外消化道疾患患者也常常存在較長時間的消化道不適、進食不正常的情況,臨床工作中預約候診、工作流程造成的候診等問題,共同導致了計劃接受消化道診療的患者禁飲禁食時間往往明顯超過規(guī)定必要.劉昕[36]的研究顯示,胃鏡診療患者術前平均禁食時間長達17 h、平均禁飲時間長達16 h,腸鏡診療患者術前平均禁食時間長達23 h、平均禁飲時間長達8 h.這導致患者循環(huán)容量嚴重不足,不僅會極大增加心腦血管相關意外風險,而且也是PONV的重要危險因素.

4.2.6 面罩吸氧:既往有研究表明[37],術中增加吸入的氧氣濃度,可以對PONV的發(fā)生具有一定預防效果,吸氧是麻醉必備措施,但具體的吸氧方式,卻是值得我們注意的.尤其對于胃鏡操作,一般短時間的診療操作都不術前使用抗膽堿藥物,由于胃鏡刺激,患者咽喉部、鼻腔容易集聚唾液、痰液等分泌物,因此無痛胃鏡適宜采用面罩吸氧的方式[38].但是許多地區(qū),尤其是國外[39-41],卻一般采用鼻導管吸氧甚至不吸氧,這將導致吸氧效率低下,不僅不會對減輕PONV有助益,而且還可能導致術中低氧血癥等更嚴重問題.另一方面,吸氧對于PONV本身也存在爭議,Hovaguimian等[42]的研究就認為,吸氧的影響與PONV的發(fā)生沒有相關性.

4.2.7 良好的醫(yī)護配合:麻醉醫(yī)生、內鏡操作醫(yī)生、內鏡護士是一臺高質量無痛內鏡診療的三個組成部分,缺一不可.對于PONV的防治也是如此,比如術前積極的通過留置胃管等方式進行胃腸減壓,術中注意吸出消化道內潴留的液體、氣體等,不僅需要內鏡操作醫(yī)生等共同提高PONV防范意識,也同時要求醫(yī)護之間有更好的合作、交流、共享.

5 結論

綜上,PONV嚴重影響無痛消化道內鏡診療術后恢復質量,因消化道診療不同于一般手術的操作方法、麻醉方案和輔助用藥等,導致該患者群的PONV具有不同的特點.臨床醫(yī)生不僅需要掌握PONV的防治知識,更加需要根據無痛消化道內鏡工作本身的特點,實施精準評估、精準防范、精準應對.