基于傾向性評(píng)分匹配法的腹腔鏡與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥的比較

吳文濤，姚 坦，魏鯤鵬

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬六安醫(yī)院，安徽 六安 237000)

胃癌是起源于胃黏膜上皮的惡性腫瘤，在全球各種惡性腫瘤新發(fā)病例中排第五位，在我國(guó)其發(fā)病率居于首位[1,2]。絕大多數(shù)的胃癌屬于腺癌，早期無(wú)明顯癥狀，常與胃炎、胃潰瘍等慢性疾病癥狀相似，易被忽略[3]。目前胃癌主要的治療方法為胃部分切除或全部切除的手術(shù)治療，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥是醫(yī)生尤為關(guān)注的問(wèn)題[4]。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)研究的發(fā)展，一種新的外科手術(shù)方式—腹腔鏡手術(shù)開(kāi)始廣泛性的應(yīng)用。腹腔鏡手術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)具有損傷小和手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，但與開(kāi)腹胃癌根治術(shù)相比需要醫(yī)生操作更精細(xì)，且其術(shù)后產(chǎn)生并發(fā)癥的情況尚不明確[5]。本研究旨在應(yīng)用傾向性評(píng)分匹配法，比較腹腔鏡手術(shù)的胃癌根治術(shù)和傳統(tǒng)的開(kāi)腹胃癌根治術(shù)的術(shù)后后并發(fā)癥發(fā)生情況，期望在以后的腹腔鏡胃癌手術(shù)應(yīng)用的安全性評(píng)價(jià)提供研究基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1一般資料:本研究采用回顧性的研究方法，分析我院胃腸外科于2019年1月至2019年12月接受胃癌手術(shù)的患者共有60例，其中LG組32例，OG組28例；男性35例，女性25例。納入的標(biāo)準(zhǔn)：①由我院經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生根據(jù)臨床癥狀和病理檢驗(yàn)報(bào)告確診為原發(fā)性胃癌，納入患者病理分期包括T1～T4a分期Nc～N3分期及M0；②年齡范圍為最小18歲，最大年齡不超過(guò)75周歲；③之前未進(jìn)行胃部其他外科手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病、急診手術(shù)者；②合并其他部位惡性病變者；③術(shù)前放、化療者，聯(lián)合重要臟器切除者。收集患者基本信息：性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)；臨床信息：美國(guó)麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)評(píng)分、腫瘤大小、胃部的切除面積、腫瘤的分化程度、TNM分期等基線數(shù)據(jù)。

1.2手術(shù)方式:腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)腹手術(shù)均由我院具有5年以上胃部手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)完成。胃切除范圍具體根據(jù)腫瘤大小和生長(zhǎng)的位置決定是進(jìn)行胃全切除、遠(yuǎn)端的胃切除還是近端的胃切除[6]。胃部分切除術(shù)選擇殘胃后壁胃與空腸側(cè)吻合手術(shù)，采用優(yōu)先采用Roux-en-Y術(shù)式后考慮采用Billroth Ⅱ 術(shù)式進(jìn)行重建[7]。全胃切除術(shù)則選擇端側(cè)吻合食管空腸吻合手術(shù)。

1.3術(shù)后并發(fā)癥:并發(fā)癥認(rèn)為是胃切除手術(shù)術(shù)后一個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的與手術(shù)相關(guān)的不良反應(yīng)，其并發(fā)癥的分類按照2018年國(guó)際胃癌協(xié)會(huì)和日本胃癌協(xié)會(huì)制定的共識(shí)。并發(fā)癥嚴(yán)重程度的分類評(píng)價(jià)采用Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)。Ⅰ級(jí)：與術(shù)后的自然病程發(fā)生偏移的任何并發(fā)的癥狀，主要為應(yīng)用止吐藥、鎮(zhèn)痛藥、輸液和退燒藥等；Ⅱ級(jí)：Ⅰ級(jí)并發(fā)癥基礎(chǔ)上加上輸血和全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持；Ⅲ級(jí)：需要外科、內(nèi)鏡、放射介入治療；Ⅲa：不需要全身麻醉，Ⅲb：需要全身麻醉；Ⅳ級(jí)：威脅生命的并發(fā)癥(包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥)需要間斷監(jiān)護(hù)或重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)治療，Ⅳa：1個(gè)器官功能不全(包括透析)，Ⅳb：多器官功能不全；Ⅴ級(jí)：死亡。其中Ⅰ級(jí)并發(fā)癥大多不具有重要的臨床意義[8]。患者并發(fā)癥分級(jí)一般按照最嚴(yán)重的進(jìn)行分級(jí)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析:本研究中采用傾向性評(píng)分匹配(propensity score matching,PSM)來(lái)均衡實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的混雜偏倚并減少回顧性研究產(chǎn)生的誤差。分析過(guò)程中將兩組性別、年齡、ASA、腫瘤分期等不均衡的協(xié)變量放入傾向性評(píng)分匹配中，之后運(yùn)用Logistic回歸分析計(jì)算其傾向性的評(píng)分值，最后根據(jù)傾向性評(píng)分值采用最小毗鄰法對(duì)兩組個(gè)體相近的進(jìn)行1∶1匹配。匹配傾向性評(píng)分由R3.6.1及MatchIt包完成，卡鉗值設(shè)置為0.1[9]。數(shù)據(jù)錄入及其分析應(yīng)用SPSS24.0軟件。研究數(shù)據(jù)計(jì)量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式進(jìn)行描述，反之采用中位數(shù)和四分位數(shù)的形式進(jìn)行描述；計(jì)數(shù)的資料采用頻率或構(gòu)成比進(jìn)行描述。差異分析：計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05。

2 結(jié) 果

2.1兩組基線資料比較:兩組在匹配前LG組32人，OG組28人，顯示腫瘤直徑(P=0.011)、胃切除范圍(P=0.004)、腫瘤位置(P<0.001)，TNM分期(P<0.001)，均具有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。之后我們對(duì)兩組進(jìn)行傾向性評(píng)分匹配使兩組均為25個(gè)患者，并使兩組基線數(shù)據(jù)均衡可比。見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料及PSM結(jié)果

2.2兩組并發(fā)癥的比較:LG組和OG組在匹配前總的并發(fā)癥發(fā)生率分別為28%和43%，OG組大于LG組(P<0.05)，匹配后總的并發(fā)癥發(fā)生率OG組44%大于LG組的32%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.009)。匹配前Clavien-Dindo分級(jí)顯示LG組≤Ⅱ級(jí)最多(13%)，≥Ⅳ級(jí)最少(3%)；OG組Ⅲa級(jí)和Ⅲb級(jí)最多均占14%，≤Ⅱ級(jí)和≥Ⅳ級(jí)最少占7%，兩組間Clavien-Dindo分級(jí)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。匹配后LG組仍是≤Ⅱ級(jí)患者最多(16%)，≥Ⅳ級(jí)最少(0.00%)；OG組Ⅲb級(jí)最多，占總并發(fā)癥的20%，≤Ⅱ級(jí)最少(4%)，兩者Clavien-Dindo分級(jí)差異仍具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。匹配前胸腔感染及積液、腸梗阻、術(shù)后出血、臟器功能障礙兩組差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表現(xiàn)為OG組發(fā)病率大于LG組。匹配后胸腔感染及積液、吻合口瘺、術(shù)后出血、臟器功能障礙差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，除吻合口瘺以外，其他均顯示OG組發(fā)病率大于LG組,見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較及PSM結(jié)果n(%)

3 討 論

傾向性匹配評(píng)分的方法因其有降低臨床研究的混雜因素的作用目前被廣泛性的應(yīng)用。本研究利用傾向性匹配評(píng)分方法，針對(duì)基線資料包括性別、年齡、BMI、TNM分期、ASA分級(jí)、腫瘤直徑、位置、病理分期進(jìn)行匹配。匹配后LG組和OG組基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。我們通過(guò)運(yùn)用傾向性評(píng)分匹配法減少了混雜因素產(chǎn)生的潛在偏移，保證兩組患者基線資料的可比性，使研究結(jié)果可信度更高。

有研究表明傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)雖適用范圍廣，但其術(shù)后恢復(fù)緩慢、創(chuàng)口大[10]。術(shù)后的疼痛反應(yīng)使患者拒絕早期下床運(yùn)動(dòng)、恐懼咳嗽，導(dǎo)致肺部感染和腸梗阻的發(fā)病率較高，有可能誘發(fā)重癥肺炎、吻合口瘺等并發(fā)癥。腹腔鏡現(xiàn)已廣泛地應(yīng)用于癌癥外科治療，因?yàn)槲覆拷M織較為特殊，有較多的胃供應(yīng)血管、復(fù)雜的淋巴轉(zhuǎn)移途徑、解剖層面較多的特點(diǎn)，其在手術(shù)中應(yīng)用的安全性還有待探究[11]。本研究在總的并發(fā)癥發(fā)病率中，匹配前后均顯示OG組高于LG組，兩者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義Clavien-Dindo術(shù)后并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)是目前國(guó)際上評(píng)價(jià)癌癥術(shù)后并發(fā)癥的最具公信力的標(biāo)準(zhǔn)[12]，本研究對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行Clavien-Dindo分級(jí)，匹配前后結(jié)果均表現(xiàn)為OG組在高分級(jí)發(fā)病率高，而LG組在低分級(jí)發(fā)病率高。有學(xué)者探討腹腔鏡胃癌根治術(shù)后并發(fā)癥及其影響因素分析中得出相似的結(jié)論，LG組在≤Ⅱ級(jí)中高于其他級(jí)別[13]。陳維等[14]在進(jìn)展期胃癌開(kāi)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)對(duì)比發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)腹手術(shù)臨床效果一致，但是其術(shù)后恢復(fù)更快，疼痛感較輕，并發(fā)癥發(fā)生率也有所降低。

大量文獻(xiàn)報(bào)道已經(jīng)證實(shí)，腹腔鏡作為一種外科手術(shù)，在把握好適應(yīng)癥的前提下，在胃癌治療領(lǐng)域已經(jīng)取得良好的治療效果，且具有手術(shù)視野更清晰、解剖更細(xì)致、術(shù)后炎癥反應(yīng)輕微、疼痛輕等諸多優(yōu)點(diǎn)。本研究中PSM匹配后，胸腔感染及積液、術(shù)后出血、臟器功能在兩組間具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且表現(xiàn)OG組發(fā)病率高于LG組，與以往的研究一致。但是匹配后LG組吻合口瘺發(fā)病率高于OG組，可能與本研究樣本量的限制，還有待于進(jìn)一步研究。

綜上，LG相比OG對(duì)于胃癌根治術(shù)有著并發(fā)癥發(fā)生率少的優(yōu)勢(shì)，有較好的應(yīng)用前景。