糖尿病合并尿路感染的臨床特點(diǎn)及中醫(yī)證型分布規(guī)律研究

曹玲， 熊莉華

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣東廣州 510120）

糖尿病是一組常見的以葡萄糖和脂肪代謝紊亂、血漿葡萄糖水平增高為特征的代謝內(nèi)分泌疾病。2017年糖尿病全球患病率增至4.51億人，預(yù)計(jì)至2045年將有6.93億人被診斷為糖尿病[1-2]。在糖尿病的并發(fā)癥中，尿路感染是糖尿病僅次于呼吸道感染的常見并發(fā)癥，以尿頻尿急尿痛、腰痛、發(fā)熱、尿常規(guī)和尿培養(yǎng)陽(yáng)性為主要表現(xiàn)。2型糖尿病患者發(fā)生尿路感染的機(jī)率是健康人群的10倍[3-4]?，F(xiàn)階段，尿培養(yǎng)陽(yáng)性率低及抗生素耐藥性的逐年增加讓糖尿病合并尿路感染的診治面臨嚴(yán)峻考驗(yàn)。中醫(yī)藥治療糖尿病合并尿路感染具有廣泛前景。中醫(yī)診治講究辨證施治，辨證論治是中醫(yī)診治疾病的基本原則。因此，本研究對(duì)廣東省中醫(yī)院近10年收治的糖尿病合并尿路感染患者的臨床特點(diǎn)及中醫(yī)證型分布規(guī)律進(jìn)行研究，以期為糖尿病合并尿路感染的中醫(yī)臨床辨證施治提供客觀依據(jù)。現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象采用回顧性研究方法，選取2010年1月至2020年12月廣東省中醫(yī)院住院部和門診部收治的明確診斷為糖尿病合并尿路感染的患者，共300例。其中，男性35例，女性265例；年齡最小18歲，最大92歲，平均年齡65.14歲；有病程相關(guān)數(shù)據(jù)154例，有空腹血糖（FBG）相關(guān)數(shù)據(jù)279例，有餐后2 h血糖（2hPG）相關(guān)數(shù)據(jù)260例，有糖化血紅蛋白（HbAlc）相關(guān)數(shù)據(jù)207例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2018年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)和國(guó)家基層糖尿病防治管理辦公室制定的《國(guó)家基層糖尿病防治管理指南》[5]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。尿路感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照2012年美國(guó)醫(yī)療保健流行病協(xié)會(huì)在McGeer診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上修訂的老年人無(wú)留置尿管療養(yǎng)院長(zhǎng)期護(hù)理中尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)制定的《2011糖尿病中醫(yī)防治指南》[7]，中醫(yī)證型包括濕熱互結(jié)證、熱盛傷津證、氣陰兩虛證、肝腎陰虛夾痰瘀證、陰陽(yáng)兩虛證。

1.3 研究方法制定表格，進(jìn)行臨床數(shù)據(jù)搜集。表格內(nèi)容包括住院號(hào)或門診號(hào)、姓名、性別、年齡、中醫(yī)診斷（包括中醫(yī)證型）、西醫(yī)診斷、病程、FBG、2hPG、HbAlc、舌象與脈象、相關(guān)癥狀和體征等，搜集并填寫完成后由中級(jí)職稱以上的高年資臨床中醫(yī)師和?？漆t(yī)師共同進(jìn)行辨證分型，最后整理分析糖尿病合并尿路感染患者的臨床特點(diǎn)及中醫(yī)證型分布規(guī)律。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法運(yùn)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 糖尿病合并尿路感染患者的性別、年齡分布情況

2.1.1 性別分布情況表1結(jié)果顯示：糖尿病合并尿路感染患者中，以女性為主，占88.33%（265/300），而男性較少，僅占11.67%（35/300），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 糖尿病合并尿路感染患者的性別分布情況Table 1 The distribution of gender in diabetes mellitus patients complicated with urinary tract infection

2.1.2 年齡分布情況表2結(jié)果顯示：糖尿病合并尿路感染患者中，以60～70歲年齡段為主，其次為70～80歲和50～60歲年齡段，不同年齡段比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 糖尿病合并尿路感染患者的年齡分布情況Table 2 The distribution of age groups in diabetes mellitus patients complicated with urinary tract infection

2.2 糖尿病合并尿路感染患者的中醫(yī)證型分布情況表3結(jié)果顯示：各中醫(yī)證型間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=861.067，P＜0.05）。其中，以肝腎陰虛夾痰瘀證為主，占87.67%（263/300），與非肝腎陰虛夾痰瘀證比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=170.253，P＜0.05）。

表3 糖尿病合并尿路感染患者的中醫(yī)證型分布情況Table 3 The distribution of TCM syndrome types in diabetes mellitus patients complicated with urinary tract infection

2.3 糖尿病合并尿路感染患者不同性別、年齡的中醫(yī)證型分布情況

2.3.1 不同性別的中醫(yī)證型分布情況表4結(jié)果顯示，女性的中醫(yī)證型分布從高到低依次為：肝腎陰虛夾痰瘀證＞氣陰兩虛證＞濕熱互結(jié)證＞陰陽(yáng)兩虛證，無(wú)熱盛傷津證型；男性為：肝腎陰虛夾痰瘀證＞氣陰兩虛證=濕熱互結(jié)證＞熱盛傷津證，無(wú)陰陽(yáng)兩虛證型。不同性別間的中醫(yī)證型分布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.098，P＜0.05）。

表4 糖尿病合并尿路感染患者不同性別的中醫(yī)證型分布情況Table 4 The distribution of TCM syndrome types in different gender of diabetes mellitus patients complicated with urinary tract infection [例（%）]

2.3.2 不同年齡段的中醫(yī)證型分布情況表5結(jié)果顯示：濕熱互結(jié)證主要集中于40～50歲，肝腎陰虛夾痰瘀證和氣陰兩虛證主要集中于60～70歲，陰陽(yáng)兩虛證主要集中于80歲以上患者。不同年齡段的中醫(yī)證型分布情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=136.106，P＜0.05）。

表5 糖尿病合并尿路感染患者不同年齡段的中醫(yī)證型分布情況Table 5 The distribution of TCM syndrome types in different age groups of diabetes mellitus patients complicated with urinary tract infection [例（%）]

2.4 糖尿病病程及FBG、2hPG、HbAlc水平與并發(fā)尿路感染關(guān)系表6～9結(jié)果顯示：糖尿病病程≥120個(gè)月（10年）以及發(fā)病期間FBG≥7 mmol/L、2hPG≥10 mmol/L、HbAlc≥7%的患者，并發(fā)尿路感染的機(jī)率明顯增加，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 糖尿病病程與并發(fā)尿路感染關(guān)系Table 6 Relationship between course of diabetes mellitus and complicated urinary tract infection

3 討論

本研究結(jié)果顯示：在性別分布上，糖尿病合并尿路感染患者以女性為主，占比88.33%。糖尿病女性患者相比男性，更容易并發(fā)尿路感染，考慮原因如下：女性尿道較短、與肛門距離較近，更年期后尿道黏膜發(fā)生退行性改變，尿道萎縮、短窄且變僵硬，容易受到損傷，再加上陰道上皮糖原含量減少，pH值上升，陰道乳酸菌生態(tài)環(huán)境破壞，菌群失調(diào)。雌激素分泌減少，尿液成分異常，使尿道防御能力減弱，因而感染率較之于男性明顯增高。同時(shí)女性多有經(jīng)產(chǎn)之損耗，體質(zhì)多虛，氣血津液極易虧虛，從而導(dǎo)致痰瘀之邪下注膀胱，故糖尿病合并尿路感染的機(jī)率較男性高。在年齡分布上，糖尿病合并尿路感染患者中，60～70歲年齡段的患者最多，占32.67%；也就是說(shuō)60～70歲是糖尿病合并尿路感染的高發(fā)年齡段?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也。男子七八，肝氣衰，筋不能動(dòng)；八八，天癸竭，精少，腎臟衰，形體皆極，則齒發(fā)去?！笨梢娔信?0歲后，進(jìn)入虛衰之年，邪氣易襲，消渴并淋證隨即而來(lái)。

表7 空腹血糖（FBG）水平與并發(fā)尿路感染關(guān)系Table 7 Relationship between FBG level and complicated urinary tract infection

表8 餐后2 h血糖（2hPG）水平與并發(fā)尿路感染關(guān)系Table 8 Relationship between 2hPG level and complicated urinary tract infection

表9 糖化血紅蛋白（HbAlc）水平與并發(fā)尿路感染關(guān)系Table 9 Relationship between HbAlc level and complicated urinary tract infection

本研究結(jié)果顯示：糖尿病合并尿路感染的中醫(yī)證型分布以肝腎陰虛夾痰瘀證為主，占87.67%，與其他類型中醫(yī)證型相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。其次，氣陰兩虛證占比5.67%，濕熱互結(jié)證占比4.33%，陰陽(yáng)兩虛證占比2.00%，熱盛傷津證占比最少，僅為0.33%。因此，相比較其他中醫(yī)證型的糖尿病，肝腎陰虛夾痰瘀證患者更容易并發(fā)尿路感染。

在不同性別的中醫(yī)證型分布方面，不論男性還是女性，均以肝腎陰虛夾痰瘀證為主，但組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。女性的中醫(yī)證型分布特點(diǎn)為：肝腎陰虛夾痰瘀證＞氣陰兩虛證＞濕熱互結(jié)證＞陰陽(yáng)兩虛證，無(wú)熱盛傷津證型；男性的中醫(yī)證型分布特點(diǎn)為：肝腎陰虛夾痰瘀證＞氣陰兩虛證=濕熱互結(jié)證＞熱盛傷津證，無(wú)陰陽(yáng)兩虛證型。同一證型內(nèi)，肝腎陰虛夾痰瘀證中，女性比例高于男性。相比于男性，女性更容易出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛證型。女性歷經(jīng)經(jīng)帶胎產(chǎn)，氣血津液更顯虧虛，陰陽(yáng)互生，導(dǎo)致陰陽(yáng)俱虛，故女性更容易出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛證型。

在不同年齡段的中醫(yī)證型分布方面，各年齡段的中醫(yī)證型分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。濕熱互結(jié)證主要集中于40～50歲，肝腎陰虛夾痰瘀證和氣陰兩虛證主要集中于60～70歲，陰陽(yáng)兩虛證主要集中于80歲以上患者。糖尿病合并尿路感染由濕熱互結(jié)證到熱盛傷津證再到氣陰兩虛證，一路虛實(shí)夾雜，接著肝腎陰虛夾痰瘀證的以虛為主，夾雜實(shí)邪；以至最后表現(xiàn)為陰陽(yáng)兩虛的一派虛象。體現(xiàn)了疾病演變過(guò)程中機(jī)體正氣的逐漸衰減和邪氣的乘虛而入。40歲左右的患者正氣尚強(qiáng)，元?dú)庾?，病變多以?shí)變?yōu)橹?，多以濕熱互結(jié)或氣陰兩虛為證。40歲以后，患者正氣開始衰減，逐步以虛證為主，夾雜實(shí)邪，肝腎陰虛夾痰瘀證型比例占明顯優(yōu)勢(shì)。60歲以上，體質(zhì)衰退，陰津氣血損耗，易生內(nèi)邪，互為因果，元?dú)馊仗?，病變多以虛證為主，故極易出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛之象。

本研究結(jié)果顯示：糖尿病患者病程超過(guò)10年，以及發(fā)病期間空腹血糖（FBG）≥7 mol/L、餐后2 h血糖（2hPG）≥10 mol/L，糖化血紅蛋白（HbAlc）≥7%時(shí)，血糖失于調(diào)攝，更加容易并發(fā)尿路感染，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)降低了患者機(jī)體的免疫能力，減弱了患者尿道的敏感度，為尿道細(xì)菌的滋生和炎癥的發(fā)生提供了溫床。若血糖處于高水平及不穩(wěn)定波動(dòng)狀態(tài)，容易引起一系列代謝紊亂，不僅影響內(nèi)分泌功能，還影響著神經(jīng)、心血管、泌尿系功能等，從而誘發(fā)尿路感染。因此，控制血糖需要遵循一定的個(gè)體標(biāo)準(zhǔn)。

本研究結(jié)果提示：在糖尿病合并尿路感染患者中肝腎陰虛夾痰瘀證占比最大，與中醫(yī)病機(jī)闡釋相符合。同時(shí)，本研究顯示，糖尿病合并尿路感染與患者年齡、性別有顯著關(guān)系，該結(jié)果與大多數(shù)文獻(xiàn)相符合?！?型糖尿病分級(jí)診療與質(zhì)量管理專家共識(shí)》[8]中指出，病程＞10年是糖尿病的危險(xiǎn)因素之一，這是經(jīng)過(guò)10年觀察才得到的確切數(shù)據(jù)，可見慢性高血糖引起的損害有一定時(shí)間效應(yīng)，故血糖在該較高水平10年以上危害極大，需要給予嚴(yán)加管控[9]。且選擇HbA1c＜7.0%為強(qiáng)化控制目標(biāo)有遠(yuǎn)期獲益的結(jié)果。根據(jù)現(xiàn)有研究結(jié)果，權(quán)衡利弊，預(yù)期壽命長(zhǎng)于10年、低血糖風(fēng)險(xiǎn)小、預(yù)計(jì)治療獲益大、有較好醫(yī)療支持的老年糖尿病患者HbA1c控制標(biāo)準(zhǔn)以＜7.0%為佳，同時(shí)應(yīng)控制FPG＜7.0 mmol/L和2hPG＜10.0 mmol/L，且減少血糖波動(dòng)，并長(zhǎng)期保持上述血糖水平[9]。本研究數(shù)據(jù)與指南的描述不謀而合，若患者具有病程≥10年等危險(xiǎn)因素，或者未滿足相應(yīng)的控制目標(biāo)，如：HbA1c＜7%，對(duì)應(yīng)的FBG＜7 mmol/L，2hPG＜10 mmol/L，均增加了糖尿病患者并發(fā)尿路感染的機(jī)率。因此，對(duì)于糖尿病患者而言，合理控制血糖，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)因素顯得尤為關(guān)鍵。掌握各類患者血糖變化的特點(diǎn)，為其提供針對(duì)性強(qiáng)、合適的和便于操作的降糖治療方案，方能達(dá)到理想的降糖效果。

后續(xù)針對(duì)該證型研究，可進(jìn)一步完善中醫(yī)藥方劑對(duì)于糖尿病合并尿路感染的療效研究及其機(jī)制研究等。中華中醫(yī)藥是巨大的寶庫(kù)，只要我們善于發(fā)掘，發(fā)現(xiàn)其與疾病的契合點(diǎn)，對(duì)于疾病的研究和治療均具有不可估量的價(jià)值和潛力。