糖尿病治療面臨三大挑戰(zhàn)

付冰冰

“消瘦、尿糖、干渴、爛足、失明”……一百年前，由于缺少有效治療方法，飽受糖尿病并發(fā)癥折磨的人們只能在絕望中等待死亡。1921年8月5日，胰島素被從狗的胰腺中分離出后，為治療糖尿病提供了方向，此后，Ⅰ型糖尿病從曾經(jīng)的絕癥變成可控的慢性病。問世百年來，從最初在動物身上提取的黏稠的棕色糊狀胰島素，到在大腸桿菌、酵母菌里人工合成胰島素基因，使其增殖從而提取胰島素，上億患者因這項發(fā)明延長了生命，改善了生活質(zhì)量。1923年，加拿大多羅多小鎮(zhèn)診所醫(yī)生班廷、多倫多大學醫(yī)學院生理學系主任約翰·麥克勞德憑借對胰島素和糖尿病的研究獲得諾貝爾醫(yī)學和生理學獎。2021年8月，盡管胰島素已發(fā)明整整100年，但時至今日，糖尿病依然無法被根治，這項世紀難題需要患者、醫(yī)生等多方共同努力。

胰島素發(fā)明，一場超越百年的醫(yī)學接力

有關資料顯示，“糖尿病”一詞來自希臘語，意思是“管狀”或“穿過”。在糖尿病患者的身體中，食物只是“通過”他們的身體，無法利用食物中的營養(yǎng)物質(zhì)來獲取能量。這會導致血液和尿液中積聚額外的葡萄糖。一旦患上糖尿病，兒童及成年人的生存周期僅為1—2年。

從發(fā)現(xiàn)胰腺與糖尿病之間的聯(lián)系，再到發(fā)現(xiàn)胰島素能夠治療糖尿病，這個過程充滿了巧合。正是這些巧合構成了一次醫(yī)學接力，最終使糖尿病患者抵達了免于死亡的彼岸。1889年，為研究人體胰腺的消化功能，德國醫(yī)學家約瑟夫·馮·梅林和俄國醫(yī)學家奧斯卡·明科夫斯基切除了一只狗的胰腺，結(jié)果在無意中發(fā)現(xiàn)，被切除胰腺的狗排泄的尿液上布滿了蒼蠅，這使他們意識到糖尿病與胰腺之間存在某種關系。他們認為，胰腺可能分泌一種能促使血糖降低的物質(zhì)。

及至20世紀初期，羅馬尼亞生理學家保羅斯庫成功開發(fā)了一種能夠降低糖尿病狗的血糖的胰腺提取物，在其發(fā)表的醫(yī)學論文中曾指出注射該提取物具有“血糖驟降”等副作用。

1920年深秋的一個夜晚，從第一次世界大戰(zhàn)戰(zhàn)場歸來的戰(zhàn)地醫(yī)生班廷在備課解剖和生理學時，來自明尼蘇達大學摩西·巴倫的一篇署名文章《朗格爾漢斯島與糖尿病的關系，胰腺結(jié)石癥案例特別參考》引起了他的注意。文章稱：作者在進行常規(guī)尸檢時，遇到一例結(jié)石阻塞主胰管的特殊案例。這使得該案例身上的所有腺泡細胞全部變性萎縮、最終消失，但大多數(shù)胰島細胞都完整存活了下來。巴倫指出，這些現(xiàn)象與實驗結(jié)扎胰管的觀察結(jié)果相似。這使得深夜挑燈讀書的班廷突然閃現(xiàn)靈感，據(jù)《知識分子》撰文介紹顯示，班廷在紙上記錄下思路：“糖尿病，結(jié)扎狗的胰管，讓狗活著直到腺泡退化剩下胰島，嘗試分離出內(nèi)部分泌物以緩解糖尿?！?/p>

由于缺少系統(tǒng)性醫(yī)學培訓，班廷的設想欠缺嚴謹?shù)目茖W性，但這種鍥而不舍的探索精神卻在無形中為發(fā)明胰島素蹚出了一條新的道路。經(jīng)人推薦，班廷結(jié)識了后來與其共同獲得諾貝爾獎的麥克勞德，后者為其提供了實驗室，配備了后來成為其重要實驗助手的貝斯特，并為其提供了新的血糖測量方法。隨著項目的推進，阿爾伯塔大學生物化學家科力普加入此項目，不到500天的時間內(nèi)，無心插柳柳竟成蔭。1922年1月，一個名叫萊尼·湯普森、體重僅50斤的14歲男孩生命奄奄一息，患有糖尿病的他經(jīng)胰島素純化提取物治療后，酮中毒癥狀得到明顯改善，這標志著人類糖尿病臨床試驗首次獲得顯著成功。

《知識分子》指出，獲得有關胰島素及其制造方法的美國專利后，班廷、科力普、貝斯特以每人1美元的價格，將胰島素的專利權轉(zhuǎn)讓給了多倫多大學董事會。這份專利轉(zhuǎn)讓的申請中，明確指出申請專利的初衷：“防止藥物制造商粗制濫造胰島素，使其在可信賴的廠家生產(chǎn)以保證產(chǎn)品的純度和效力?！痹趶幕A科研走向成果轉(zhuǎn)化的過程中，“盡管四人之間存在專業(yè)競爭和人格沖突，但在守護人類健康面前達成了前所未有的一致”。

從動物胰島素到人胰島素，再到胰島素類似物、周制劑、超效速胰島素，一百年來，這項被譽為“醫(yī)學之光”的發(fā)明始終走在自我更新和優(yōu)化的道路上，來自各領域的人們?yōu)槭刈o人類血糖健康不斷進行科技創(chuàng)新與醫(yī)療革命。

糖尿病治療面臨三大挑戰(zhàn)，短期內(nèi)無法實現(xiàn)根治

“在胰島素被發(fā)現(xiàn)之前，糖尿病就是一個判了死刑的疾病，因為Ⅰ型糖尿病患者患糖尿病之后，平均生存時間僅有十幾個月，很快就會因為缺乏胰島素出現(xiàn)高血糖、酮癥酸中毒、昏迷等癥狀導致死亡。據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟估計，截至2020年，全球現(xiàn)有糖尿病患者已經(jīng)超過4.3億，到2045年將有超過7億糖尿病患者?！庇蓢倚l(wèi)生健康委人口文化發(fā)展中心主管主辦的“《中國家庭報》致敬胰島素發(fā)現(xiàn)100周年媒體交流會”上，北京大學糖尿病中心主任、國際糖尿病聯(lián)盟西太平洋區(qū)主席紀立農(nóng)表示，胰島素發(fā)現(xiàn)一百年來，人類在糖尿病治療和管理上獲得了重要進展，同時也面臨三大挑戰(zhàn)：一、糖尿病新發(fā)病例主要集中在發(fā)展中國家;二、肥胖是糖尿病的主要危險因素;三、盡管有了很好的、有效的胰島素和注射設備，但糖尿病病人仍控制不好血糖，控制血糖要朝三個方向努力。

“2021年是胰島素發(fā)現(xiàn)一百周年，百年來盡管發(fā)明了眾多有效藥物，但是糖尿病的患病率和患病人數(shù)還在迅猛增長。尤其是像中東、亞太、非洲等發(fā)展中國家里，糖尿病的患病率呈現(xiàn)倍增趨勢，我們看到80%成年糖尿病患者分布于低收入和中等收入國家?！?/p>

他同時引用了武漢大學中南醫(yī)院的統(tǒng)計文章，據(jù)文中數(shù)據(jù)顯示，中國已經(jīng)成為肥胖第一大國，肥胖是糖尿病的主要危險因素，如果不控制肥胖，就無法控制糖尿病。

糖尿病患者面臨的第三個挑戰(zhàn)是，盡管胰島素研發(fā)有很大進展，但未徹底解決一個問題：在注射胰島素并且很好控制血糖的情況下，很多患者仍會受到低血糖的困擾，控制血糖要朝三個方向努力?！叭绾巫屢葝u素在控制好血糖的同時又減少低血糖，這是未來需要努力的第一個方向?！奔o立農(nóng)說。

醫(yī)學發(fā)展了，科技進步了，有了很好的胰島素、注射裝置和血糖監(jiān)測裝置，但在過去20年里，胰島素患者的血糖治療卻基本上沒有改善，甚至在國際上有很多專家說胰島素治療是一個失敗的治療。為什么會出現(xiàn)這樣的悖論？在紀立農(nóng)看來，這是第二個需要努力的方向?！皬难潜O(jiān)測到治療劑量決策再到治療方案的落實等諸多環(huán)節(jié)都是重點，需要醫(yī)生和患者共同努力，有再好的胰島素，如果不能把它用到實處的話，也發(fā)揮不了胰島素的作用?！?/p>

當口服藥無法理想地控制患者血糖時，全球通用的標準是在糖化血紅蛋白達到超過7%時考慮聯(lián)合胰島素治療。紀立農(nóng)表示，如在口服藥治療不達標、糖化血紅蛋白達到7%時，就開始使用胰島素，則會使患者暴露在高血糖時間大大縮短，從而明顯減少并發(fā)癥。

“統(tǒng)計顯示，每一百萬中國糖尿病患者無論是及時接受胰島素治療還是及時接受其他治療，只要按照指南在不達標時就開始強化治療，每一百萬人可以節(jié)約并發(fā)癥治療費用37億元，雖然用藥數(shù)量增多，用藥時長增多，但是用在藥上的錢遠遠低于治療糖尿病并發(fā)癥的錢。當前胰島素不能及時應用被稱為臨床惰性，導致其發(fā)生的主要因素來自患者、醫(yī)生和我們的醫(yī)療體系，因為很多患者沒有及時得到治療調(diào)整，或者由于沒有治療調(diào)整支持系統(tǒng)，所以不愿意接受胰島素治療，因為開始胰島素治療之后存在著與血糖監(jiān)測、劑量調(diào)整等相關的很多問題，這是目前治療糖尿病所面對的挑戰(zhàn)里需要努力的第三個方向?！?/p>

由于血糖波動和與血糖控制相關的治療和精神負擔，認真治療糖尿病的患者中有20%—40%的人患有抑郁癥。紀立農(nóng)預測，未來二三十年之內(nèi)可能不會實現(xiàn)根治糖尿病。“讓患者遠離糖尿病的困擾，需要大家一起從政策、家庭環(huán)境、社區(qū)糖尿病管理，以及從醫(yī)院糖尿病診療上來共同努力?！奔o立農(nóng)說。