繼發(fā)性高血壓的檢查路徑

辛超

第一步：明確繼發(fā)性高血壓的主要病因

1.腎臟疾病。包括腎實(shí)質(zhì)性病變（如急/慢性腎小球腎炎、多囊腎、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、腎結(jié)核、腎腫瘤等）、腎血管病變（腎動(dòng)脈和腎靜脈狹窄、阻塞）和腎周?chē)∽儯ㄑ装Y、膿腫、腫瘤、創(chuàng)傷、出血等）。

2內(nèi)分泌疾病。包括皮質(zhì)醇增多癥（庫(kù)欣綜合征）、原發(fā)性醛固酮增多癥、腎上腺髓質(zhì)疾?。ㄊ茹t細(xì)胞瘤、腎上腺外的嗜鉻細(xì)胞腫瘤）、腺垂體功能亢進(jìn)、甲狀腺功能亢進(jìn)或低下、甲狀旁腺功能亢進(jìn)和絕經(jīng)期綜合征等。

3.血管病變。主動(dòng)脈縮窄、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等，主要引起上肢血壓升高。

4.使用導(dǎo)致血壓升高的藥物。包括激素、麻醉劑與毒品、影響交感神經(jīng)系統(tǒng)的藥物、抗抑郁藥物、非甾體抗炎藥、中草藥等。

5.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。

6.顱腦疾病。顱內(nèi)腫瘤、腦炎、顱腦外傷等引起顱內(nèi)壓增高者，均可引起高血壓。

7.精神心理因素。臨床流行病學(xué)研究表明高血壓與情緒存在密切聯(lián)系，心血管病患者常伴有焦慮腳郁癥狀，高血壓患者更容易發(fā)生抑郁癥。

第二步：有針對(duì)性地逐一鑒別

1.腎實(shí)質(zhì)性高血壓。是最常見(jiàn)的繼發(fā)性高血壓。臨床上常常伴有蛋白尿、血尿、腎小球?yàn)V過(guò)率下降、貧血等腎功能損害表現(xiàn)。需行尿常規(guī)、尿微量白蛋白/尿肌酐、血肌酐、腎臟超聲檢查，必要時(shí)腎活檢。

2.腎血管性高血壓。是由于單側(cè)或雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腎臟血流灌注降低而引起的高血壓，是繼發(fā)性高血壓的第二位原因。彩色多普勒超聲是首選篩查腎動(dòng)脈狹窄的方法。也可行腎動(dòng)脈CT檢查。腎動(dòng)脈血管造影是確診腎動(dòng)脈狹窄的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為有創(chuàng)檢查，不應(yīng)作為首選。影像學(xué)確診腎動(dòng)脈狹窄后應(yīng)繼續(xù)行腎動(dòng)脈狹窄的功能診斷。檢查方法包括卡托普利腎功能顯像、分腎腎小球?yàn)V過(guò)率、分腎靜脈腎素活性。

3.嗜鉻細(xì)胞瘤。臨床上常常有陣發(fā)性血壓升高，伴頭痛、心悸、多汗三聯(lián)征等表現(xiàn);對(duì)于高血壓患者，若發(fā)生直立性低血壓，除外降壓藥物治療過(guò)度的基礎(chǔ)上，需著重考慮嗜鉻細(xì)胞瘤的可能。診斷上首先進(jìn)行生化檢測(cè)（血、尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物測(cè)定）定性診斷;然后CT、MRI或PET-CT定位診斷。

4.皮質(zhì)醇增多癥（庫(kù)欣綜合征）。臨床上常有向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚紫紋、糖代謝異常、骨質(zhì)疏松、低鉀血癥等表現(xiàn);24小時(shí)尿氫化可的松濃度、過(guò)夜1毫克地塞米松抑制試驗(yàn)和午夜血清可的松濃度，是篩查庫(kù)欣綜合征的首選方法，同時(shí)可結(jié)合腎上腺皮質(zhì)激素興奮試驗(yàn)、腎上腺CT或垂體MRI等檢查。

5.原發(fā)性醛固酮增多癥。臨床上常常伴有低鉀血癥或發(fā)作性肌無(wú)力、周期性癱瘓、多尿等表現(xiàn);診斷上需依據(jù)血漿醛固酮/腎素比（ARR）;許多因素可影響ARR比值，所以陽(yáng)性者應(yīng)進(jìn)行確診實(shí)驗(yàn)，即口服鈉負(fù)荷試驗(yàn)、鹽水輸注試驗(yàn)、卡托普利試驗(yàn)等。上述試驗(yàn)陽(yáng)性者還應(yīng)行腎上腺薄層CT檢查以除外腎上腺皮質(zhì)癌。

6.主動(dòng)脈縮窄、大動(dòng)脈炎。兒童高血壓患者中，主動(dòng)脈縮窄是繼腎實(shí)質(zhì)病變后的第二位病因。臨床上主要伴上肢高血壓而下肢低血壓、脈弱或無(wú)脈，雙下肢血壓明顯低于上肢，聽(tīng)診有明顯血管雜音。兒童患者經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖即可診斷，成人可行MRI檢查或主動(dòng)脈造影。

7.睡眠呼吸暫停綜合征。睡眠呼吸暫停綜合征所致高血壓表現(xiàn)為夜間血壓升高、晨起血壓升高明顯，血壓節(jié)律紊亂，呈非杓型或反杓型，伴隨呼吸暫停血壓周期性升高，單純藥物治療效果差。通過(guò)詢問(wèn)病史、動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)及多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)可診斷。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)是診斷OSAH的標(biāo)準(zhǔn)手段。

此外，當(dāng)患者因焦慮/抑郁所致的軀體癥狀就診時(shí)，由于目前缺乏公認(rèn)的實(shí)驗(yàn)室檢查和生物學(xué)指標(biāo)，造成極高的漏診、誤診。