行動研究法聯(lián)合評判性思維對胃腸疾病患者術后 自我效能感及健康行為的影響

盛楠楠 陳倩 柴宇霞

鄭州大學第一附屬醫(yī)院急診醫(yī)學部 450000

目前，胃腸疾病在我國發(fā)病率達20%，且男性高于女性，若未及時處理，可出現(xiàn)營養(yǎng)物質攝入障礙，進而降低機體免疫功能，加劇病情進展〔1-2〕。外科手術是治療胃腸疾病有效手段，但手術創(chuàng)傷、麻醉刺激均可引起生理及軀體雙重應激反應，不利于手術順利進行，加以部分患者缺乏疾病相關知識，自我效能感低，健康行為采納率低，導致其生活質量大大降低〔3-5〕。因此，做好胃腸疾病圍術期護理工作十分重要。行動研究法為近年較為推崇護理方法，從診斷、計劃、實施、觀察、改進等5個步驟施行護理干預，旨在解決問題，幫助患者建立健康行為。評判性思維是通過合理判斷，選取最佳思維方式，施行針對性護理措施，在癲癇患兒、胰十二指腸切除術患者中取得顯著效果。本研究將評判性思維及行動研究法聯(lián)合應用于胃腸疾病手術患者，旨在分析其對自我效能感及健康行為的干預效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2019年6月鄭州大學第一附屬醫(yī)院胃腸疾病手術患者192例，根據入院時間順序分為對照組和觀察組，每組96例。將2018年1月至2018年9月接受的96例胃腸疾病手術患者設為對照組，將2018年10月至2019年6月接受的96例胃腸疾病手術患者設為觀察組。本研究征得該院倫理委員會審核通過，且兩組性別、年齡、病程、體重指數(shù)(BMI)、疾病類型、手術類型等資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。納入標準：①年齡18～80歲；②具備明確手術指征；③擇期手術；④意識清醒，能獨立完成調查；⑤患者及家屬知曉并簽訂同意書。排除標準：①手術禁忌證者；②近3個月接受重大手術治療者；③嚴重心腦血管疾病者；④精神障礙者；⑤有腹部手術史者；⑥哺乳期或妊娠期女性；⑦臨床資料不完整者。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

兩組手術由同一組醫(yī)師團隊完成，術后均給予抗感染、糾正酸堿及水電解質失衡、鎮(zhèn)痛等基礎治療。

1.2.1對照組 給予常規(guī)護理，如術前健康教育，口頭宣教胃腸疾病癥狀、病因、手術方法，必要時進行心理疏導，使其正確看待疾病與手術；術后嚴格監(jiān)測患者生命體征(心率、血壓、呼吸頻率)，一旦發(fā)現(xiàn)異?，F(xiàn)象，及時通知主治醫(yī)師，調整干預方案，同時給予飲食指導，多食高蛋白(蛋類、豆類)、高維生素(黃瓜、番茄、蘿卜)食物，忌食辛辣、寒冷等刺激性食物，限煙戒酒。

1.2.2觀察組 基于對照組給予行動研究法聯(lián)合評判性思維 ①建組：包含1名主治醫(yī)師、1名護士長、4名護士，均具備良好溝通技巧及5年以上工作經驗，統(tǒng)一培訓行動研究法及評判性思維特點、定義、構成，保證每名護士熟練掌握，且能較好應用于臨床實際，同時介紹護理管理決策、護理臨床決策、護理倫理決策關系，確保每名護士充分認知、理解評判性思維；②診斷：待胃腸疾病患者入院后，積極主動與其交流，了解年齡、既往病史、現(xiàn)存不適癥狀、性格等信息，并通過健康促進生活方式量表Ⅱ(HPLP-Ⅱ)、心理彈性量表(CD-RISC)、一般自我效能感量表(GSES)評估患者健康行為、心理彈性、自我效能感，整合上述信息，用評判性思維進行全面分析，明確胃腸疾病患者存在及潛在問題，即負性情緒明顯、不良行為(暴飲暴食、飲食不規(guī)律、休息無常)；③計劃：根據上述問題，結合醫(yī)務人員經驗、既往文獻報道制定詳細護理方案，護理流程則為術前、術后，護士以護理流程為指導，各司其職；④實施：術前通過一對一健康宣教、知識講座等方式講解胃腸道疾病相關知識，如暴飲暴食會使胃急速擴張，加以食物在胃中停留時間過長，極易形成急慢性胃潰瘍、胃穿孔，飲食不規(guī)律對胃傷害較大，可誘發(fā)急慢性胃炎或胃潰瘍，休息無規(guī)律則會導致消化器官供血不足，胃黏膜失調，引發(fā)多種胃腸疾病，使患者充分意識到不良行為對胃腸疾病轉歸危害性，主動采納健康行為時間10～20 min；同時介紹胃腸道疾病治療方法，必要時邀請成功治療者現(xiàn)身說法，分享自身心得與體會，消除其內心疑慮，以最佳心態(tài)面對手術，時間10～20 min；伴有負性情緒的胃腸道疾病患者健康宣教是首選手段，但各個患者負性情緒程度不一，單純采取健康教育療效有限，此時需采取評判性思維模式，如對輕中度負性情緒者采取健康宣教；對重度負性情緒者根據其喜好選擇背景音樂，即《神秘園之歌》《梅子黃時雨》《巴格達的星星》，音量盡量控制在50 dB，時間不限；或采取正念減壓療法，即取坐位，感受隨呼吸通過鼻端氣流，當出現(xiàn)情緒、雜念、不適時，指導患者客觀覺察其存在，不進行主觀評判，并告知患者思維游移、身體感受屬于正?，F(xiàn)象，而后將注意力引到腹部隨呼吸起伏上；客觀感知內在身體及心靈變化，允許任何身體感受與情緒、想法波動，不去評判，達到內在覺知與減壓的目的。術后6 h進行腹部按摩，即取仰臥位、屈髖、屈膝，護士四指并攏，以臍部為中點，順手術切口兩側自上而下按摩，3次/d，15 min/次，但患者自身有個體差異，如疼痛敏感者無法耐受腹部按摩，此時護士需采用評判性思維模式，即疼痛不敏感者按照常規(guī)步驟施行按摩，疼痛敏感者可減小按摩力度，必要時服用鎮(zhèn)痛藥，緩解患者痛苦，加快切口愈合；術后先進食米湯、白開水，無異常現(xiàn)象后，采取低脂低糖半流，由細到粗，循序漸進，3 w后過渡至普食，即易消化、低脂肪、高蛋白飲食，若出現(xiàn)嘔吐、腹脹等不良反應，6 h后再試進食，注意勿暴飲暴食；根據患者病情確定運動方案，如散步，宜緩慢速度、全身放松步行，時間20～30 min，距離為2 km；在環(huán)境優(yōu)美、空氣新鮮公路騎自行車，時間為30 min左右，1～2次/d。通過觀察法、訪談法、問卷法對比護理干預前后相關指標變化。實施期間，及時發(fā)現(xiàn)護理缺陷及風險，確定解決方案，進行持續(xù)改進。

1.3 觀察指標

①兩組遵醫(yī)行為：以該院自行設計遵醫(yī)行為問卷進行評估，評分0～100分，≥90分為完全遵醫(yī)；71～89分為部分遵醫(yī)；≤70分為不遵醫(yī)。遵醫(yī)率=(部分遵醫(yī)+完全遵醫(yī))/系數(shù)例數(shù)×100%。量表總內容效度為0.91，Cronbach α系數(shù)為0.88，具有良好信效度。②比較兩組干預前、干預1個月后心理彈性：選用CD-RISC量表〔6〕從堅韌、自強、樂觀等3個項目評估，總分100分，分值越高心理彈性水平越高。③比較兩組干預前、干預1個月后自我效能感：以GSES量表評價，共10項內容，各項1～4分，總分10～40分，得分越低自我效能感越低。④比較兩組干預前、干預1個月后健康行為：選用HPLP-Ⅱ量表〔7〕從人際交往、機體營養(yǎng)、運動、應對壓力等4個維度評估，各維度采取1～4分評分法，1分為從不，2分為有時，3分為經常，4分為總是，得分越低健康行為越差。⑤比較兩組護理滿意度：應用紐卡斯爾護理滿意度量表(NSNS)〔8〕評價，共19個條目，包含非常滿意(5分)、滿意(4分)、一般滿意(3分)、不滿意(2分)、非常不滿意(1分)?？倽M意度=(滿意+非常滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者遵醫(yī)行為比較

觀察組遵醫(yī)率較對照組高(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者遵醫(yī)行為比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者心理彈性比較

干預前兩組患者CD-RISC評分無顯著差異(P>0.05)。干預1個月后兩組患者堅強、樂觀、堅韌評分高于干預前，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者心理彈性評分比較(分，

2.3 兩組患者自我效能感比較

干預前兩組GSES評分無顯著差異(P>0.05)。干預1個月后兩組患者GSES評分較干預前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者自我效能感評分比較(分，

2.4 兩組患者健康行為比較

干預前兩組HPLP-Ⅱ評分無顯著差異(P>0.05)。干預1個月后兩組患者人際交往、運動、應對壓力、機體營養(yǎng)評分較干預前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組健康行為評分比較(分，

2.5 兩組患者護理滿意度比較

觀察組護理滿意度較對照組高(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者護理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

胃腸疾病具有病程漫長、易反復發(fā)作、病因復雜等特點，需及時采取相應治療，否則會導致病情進一步惡化，威脅患者身心健康〔9〕。目前，胃腸疾病的治療多依賴于外科手術，其有效性及可行性已得到臨床學者的肯定〔10-11〕。然而部分患者受麻醉藥物、手術牽拉、臟器暴露等因素影響較大，易出現(xiàn)排氣功能障礙、腹脹等并發(fā)癥，增加患者痛苦，導致多種負性情緒產生〔12-13〕。同時手術對于患者是一種應激源，可導致患者產生強烈心理應激反應，進而影響手術進程及術后恢復〔14〕。因此，正確有效的圍術期護理，對胃腸疾病患者治療及康復意義重大。

常規(guī)護理多重視疾病本身，常常忽略患者心理及生理變化，導致部分患者難以從中獲益〔15〕。隨醫(yī)學模式及護理觀念轉變，常規(guī)護理已難以滿足就診患者需求，逐漸被行動研究法等新型護理替代。行動研究法主張理論與實踐相結合，在行動研究中不斷探索、改進和解決實際問題，充分體現(xiàn)了護理程序科學性及嚴謹性。吳智水等〔16〕研究顯示，基于行動研究法的照顧者參與腦卒中急性期康復護理模式可減輕患者負面情緒，使其主動配合醫(yī)務人員工作。評判性思維是一種概念性強且抽象的思維技巧，護理工作由單純執(zhí)行醫(yī)囑轉移到為患者提供社會、心理、生理、文化全面照顧，旨在最大限度滿足患者身心需求，幫助其建立健康行為。郁利雅〔17〕研究報道，評判性思維護理模式可緩解癲癇患兒焦慮、抑郁程度，改善其生活質量。本研究提示，行動研究法聯(lián)合評判性思維可提高胃腸疾病手術患者心理彈性水平，增強自我效能感，建立遵醫(yī)行為。胃腸疾病患者尤其是胃癌患者，不僅要遭受疾病本身所致痛苦，還需忍受手術所致并發(fā)癥，心理承受能力較差，加以部分患者對疾病知識缺乏正確理解，自我效能感低，導致其遵醫(yī)行為大大降低〔18-19〕。行動研究法實施期間通過專業(yè)量表評估患者心理彈性水平及自我效能感，并以評判性思維進行全面分析，旨在改變護士機械執(zhí)行醫(yī)囑現(xiàn)狀，快速施行護理；心理干預期間采取評判性思維，可針對性解決胃腸疾病手術患者當前心理問題，提高其心理承受能力；多形式健康教育糾正患者錯誤認知，配合成功案例介紹，可幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病信念，增強自我效能感，主動配合醫(yī)務人員工作。

胃腸疾病發(fā)生發(fā)展主要與行為、飲食習慣等因素密切相關，個體健康行為對預防及應對健康威脅十分重要〔20〕。目前，國內關于健康行為、生活方式的研究多傾向于正常人群疾病預防及慢性疾病(腦卒中、冠心病、高血壓)干預調查方面〔21-22〕，但關于其在胃腸疾病手術患者中仍缺乏大量循證依據。本研究提示，行動研究法聯(lián)合評判性思維可促使胃腸疾病手術患者采納健康行為。原因在于術前宣教胃腸疾病產生原因，即暴飲暴食、休息規(guī)律，使其充分意識到上述不良行為對疾病轉歸危害，激發(fā)患者改變不良行為動機，術后護理重點在于行為指導與監(jiān)督，如飲食指導、運動指導，旨在幫助其建立健康行為。此外，本研究還說明，行動研究法聯(lián)合評判性思維效果顯著，可在一定程度上減少護患糾紛，提高護理滿意度。

綜上，行動研究法聯(lián)合評判性思維應用于胃腸疾病手術患者可提高遵醫(yī)率、心理彈性水平，增強自我效能感，建立健康行為，提升護理滿意度。同時行動研究法具有實踐性、協(xié)作性、個性化、參與性等特點，其應用能使護理流程更加標準化、規(guī)范化，且對發(fā)展護理學科具有顯著臨床意義。

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