預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)評(píng)估聯(lián)合集束化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案對(duì)胃癌根治術(shù) 患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況及預(yù)后的影響

謝艷秋 陳曉娟 謝爭(zhēng) 張麗 張葦 李賀琴

1鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院 450000；2河南省人民醫(yī)院，鄭州 454002

胃癌是我國(guó)高發(fā)性惡性腫瘤之一，根治手術(shù)是治療胃癌重要的手段之一〔1〕。胃癌患者患病后由于機(jī)體消耗增加及進(jìn)食困難，會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度營(yíng)養(yǎng)不足，術(shù)后可能會(huì)進(jìn)一步加劇患者營(yíng)養(yǎng)不良〔2〕。營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后免疫功能下降，增加患者術(shù)后切口感染風(fēng)險(xiǎn)，影響患者術(shù)后康復(fù)，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量〔3〕。圍術(shù)期采取有效的措施積極預(yù)防胃癌患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生將有助于改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)〔4〕。預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)(PNI)是用于評(píng)價(jià)患者營(yíng)養(yǎng)狀況、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥的重要工具〔5〕。集束化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案是通過(guò)集合一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的治療及營(yíng)養(yǎng)護(hù)理措施，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況〔6〕。本研究于術(shù)前應(yīng)用PNI對(duì)胃癌患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況不佳患者實(shí)施集束化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，旨在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。

1 資料及方法

1.1 一般資料

2018年7月至2019年7月選取胃癌根治手術(shù)患者108例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)胃鏡取活檢后病理組織學(xué)確診；②符合胃癌根治手術(shù)臨床指征；③無(wú)心、肝、腎等臟器功能異常；④患者簽署知情同意書，愿意配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存時(shí)間<6個(gè)月；②癌細(xì)胞發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或有對(duì)鄰近器官侵犯征象；③患者合并其他慢性營(yíng)養(yǎng)消耗性疾病，如慢性腸炎疾病、甲亢、糖尿病或肺結(jié)核等疾病。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對(duì)照組，每組54例。觀察組男32例，女22例；年齡25～72歲，平均(48.7±2.2)歲；臨床分期：Ⅰ期28例，Ⅱ期26例；腫瘤位置：胃底20例，胃體部18例，胃竇及幽門部16例；根治手術(shù)類型：全胃切除術(shù)12例，近端胃大部分切除術(shù)22例，遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)20例。對(duì)照組男28例，女26例；年齡29～72歲，平均(48.8±2.5)歲；臨床分期：Ⅰ期26例，Ⅱ期28例；腫瘤位置：胃底20例，胃體部20例，胃竇及幽門部14例；根治手術(shù)類型：全胃切除術(shù)10例，近端胃大部分切除術(shù)22例，遠(yuǎn)端胃大部分切除術(shù)22例。兩組臨床資料比較差異不顯著(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組圍術(shù)期行常規(guī)飲食指導(dǎo)，術(shù)前12 h指導(dǎo)患者禁食，術(shù)前6 h指導(dǎo)患者禁飲，術(shù)后行全靜脈營(yíng)養(yǎng)，待患者肛門排氣后，指導(dǎo)患者進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物，少食多餐，逐漸過(guò)渡至普食。觀察組術(shù)前應(yīng)用PNI對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良患者實(shí)施集束化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1PNI計(jì)算方法 觀察組患者入院后行血常規(guī)、生化指標(biāo)檢查，并計(jì)算PNI。PNI=血漿清蛋白值(g/L)+5×外周血淋巴細(xì)胞總數(shù)(×109/L)。根據(jù)經(jīng)驗(yàn)性設(shè)定45為分界值，將PNI≥45設(shè)為營(yíng)養(yǎng)良好，而PNI<45設(shè)為營(yíng)養(yǎng)不佳。

1.2.2集束化營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 對(duì)觀察組中PNI≥45的患者干預(yù)措施與對(duì)照組一致，對(duì)于觀察組PNI組<45的患者實(shí)施集束化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，具體措施：①制定飲食營(yíng)養(yǎng)方案：臨床醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師合作，根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況，制定相應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持方案，并最終由專業(yè)營(yíng)養(yǎng)師為患者搭配每日飲食內(nèi)容，機(jī)體能量需要量為20～30 Kcal/(kg ·d)，蛋白質(zhì)為1.5～2.0 g/(kg·d)，脂肪占非蛋白50%，同時(shí)為患者制定胃癌圍術(shù)期飲食指南，指南詳細(xì)講解日常各種食物所包含的能量、蛋白質(zhì)及脂肪水平，患者可根據(jù)自身飲食習(xí)慣及所需營(yíng)養(yǎng)合理搭配一日三餐。②早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持：患者術(shù)后無(wú)腹脹后即對(duì)其實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，輸注腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液為百普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(國(guó)藥準(zhǔn)字H20010285；無(wú)錫紐迪希亞制藥有限公司)，輸注速度為100～125 ml/h，初始劑量為1 000 Kcal(2瓶)，2～3 d后逐漸增加至所需4 000 Kcal(8瓶)，輸注時(shí)間為5 d，5 d后改為腸外營(yíng)養(yǎng)支持+常規(guī)飲食指導(dǎo)。③指導(dǎo)患者填寫飲食日記：患者經(jīng)口進(jìn)食后，由責(zé)任護(hù)士向患者發(fā)放飲食日記，指導(dǎo)患者記錄每天三餐飲食情況，并于每次門診隨訪時(shí)將日記帶回，責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者飲食日記了解患者飲食狀況，并結(jié)合患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整患者飲食方案，確?；颊攉@得足夠的營(yíng)養(yǎng)。

1.3 觀察指標(biāo)

①營(yíng)養(yǎng)狀況：分別于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定兩組轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)、血漿白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)、前白蛋白(PA)水平。②并發(fā)癥：記錄兩組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、術(shù)后切口感染率、吻合口瘺、傷口感染率。③預(yù)后情況：記錄兩組肛門排氣時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間及平均住院時(shí)間。④生活質(zhì)量：分別于干預(yù)前、干預(yù)1個(gè)月后應(yīng)用癌癥患者生活質(zhì)量量表(QLQ-30)〔7〕進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括社會(huì)功能、認(rèn)知功能、軀體功能、角色功能、情緒功能等維度，每維度以100分計(jì)分，總評(píng)分為各維度平均分，分值越高提示患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

兩組干預(yù)前TRF、ALB、Hb、PA水平比較差異不顯著(P>0.05)，觀察組術(shù)后TRF、ALB、Hb、PA水平明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率、術(shù)后切口感染率、吻合口瘺、傷口感染率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥率比較〔n(%)〕

2.3 兩組預(yù)后情況比較

觀察組者術(shù)后肛門排氣時(shí)間、導(dǎo)管留置時(shí)間、恢復(fù)正常飲食時(shí)間及平均住院時(shí)間短于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組預(yù)后情況比較

2.4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

觀察組干預(yù)后社會(huì)功能、認(rèn)知功能、癥狀功能、角色功能、情緒功能及生活質(zhì)量總評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

胃癌根治手術(shù)患者圍術(shù)期容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，主要與患者消化吸收障礙、攝入不足、蛋白合成能力下降、營(yíng)養(yǎng)代謝異常等因素有關(guān)〔8〕。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良是影響胃癌患者術(shù)后預(yù)后的重要因素，因此術(shù)前采用有效的措施評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況，并對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的患者采取有效的干預(yù)措施，從而改善患者預(yù)后〔9〕。PNI是基于血漿清蛋白及淋巴細(xì)胞總數(shù)兩項(xiàng)指標(biāo)獲得，計(jì)算方法簡(jiǎn)單，易于臨床應(yīng)用〔10〕。

本研究表明，術(shù)前應(yīng)用PNI對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)患者進(jìn)行集束化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)能有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況。這可能由于術(shù)前PNI篩選出了營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的患者，使醫(yī)護(hù)人員術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)時(shí)更具針對(duì)性，從而提高營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果〔11〕。此外，由營(yíng)養(yǎng)師根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況制定了一日三餐機(jī)體所需能量、蛋白質(zhì)及脂肪的量，患者恢復(fù)正常飲食后可根據(jù)胃癌圍術(shù)期飲食指南合理搭配飲食，從而滿足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求，確保患者營(yíng)養(yǎng)狀況〔12〕。另外，通過(guò)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持不僅能維持患者腸道黏膜完整性及功能，而且能快速恢復(fù)患者生物、化學(xué)、免疫屏障功能，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)主要通過(guò)靜脈吸收傳輸至肝臟內(nèi)部，可促進(jìn)蛋白質(zhì)合成及代謝，從而改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況〔13〕。術(shù)后指導(dǎo)患者書寫飲食日記有助于醫(yī)護(hù)人員了解患者出院后飲食狀況，并根據(jù)患者營(yíng)養(yǎng)狀況調(diào)整患者飲食方案，從而改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況〔14〕。

圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況不佳會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能低下，導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良，并會(huì)降低機(jī)體免疫功能，增加患者術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，從而延長(zhǎng)患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間〔15〕。本研究表明，術(shù)前應(yīng)用PNI對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估并結(jié)合集束化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可提高胃癌患者圍術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況，從而改善機(jī)體功能，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。本研究表明，對(duì)患者進(jìn)行PNI評(píng)估并實(shí)施集束化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)可有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。

綜上所述，術(shù)前應(yīng)用預(yù)后營(yíng)養(yǎng)指數(shù)評(píng)估對(duì)胃癌患者營(yíng)養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果對(duì)營(yíng)養(yǎng)狀況不佳的患者實(shí)施集束化營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案能有效改善患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)狀況，降低患者術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，改善患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突