非熱康譜治療血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的效果

汪慧

安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230031

動(dòng)靜脈內(nèi)瘺通常被視為血液透析患者的“生命線”，為目前臨床上常用的一種較為理想的透析血管通路〔1-2〕。近年來，血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展促使其臨床應(yīng)用范圍得到明顯擴(kuò)大；尤其是近年來，隨著老齡化程度的加劇，需行血液透析治療的老年患者也逐漸增多；然而老年患者多伴有糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等基礎(chǔ)疾病，致使內(nèi)瘺血管條件差，極易增加穿刺難度，且可能會(huì)引發(fā)血管破裂等不良后果，進(jìn)而對(duì)血液透析效果造成嚴(yán)重影響〔3-4〕。因此，加強(qiáng)對(duì)血液透析患者內(nèi)瘺保護(hù)的重視非常必要。非熱康譜為臨床上常用的一種遠(yuǎn)紅外線治療儀，該儀器可通過輻射方式傳遞熱量，可發(fā)揮較好的內(nèi)瘺修護(hù)功效。該院將非熱康譜遠(yuǎn)紅外線治療儀應(yīng)用于血液透析患者的治療中，同時(shí)輔以全面護(hù)理干預(yù)，取得了顯著療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2018年1月至2018年12月收治的行維持血液透析治療的自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均知曉本研究?jī)?nèi)容及風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書；②患者均自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，且內(nèi)瘺部位均為腕關(guān)節(jié)，且腕關(guān)節(jié)頭靜脈-橈動(dòng)脈吻合；③患者內(nèi)瘺成熟，且功能正常；④患者均可見穿刺部位局部瘢痕增生、血管腔狹窄、血管彈性差、透析時(shí)血流量不足等現(xiàn)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不愿參與研究者、中途退出研究者；②排除伴有精神疾病、意識(shí)障礙者。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組30例，男20例，女10例；年齡48～76歲，平均(62.4±3.0)歲；原發(fā)?。耗I小球腎炎10例，糖尿病腎病8例，多囊腎5例，高血壓腎病4例，腎癌3例。觀察組30例，男18例，女12例；年齡46～78歲，平均(63.3±3.5)歲；原發(fā)?。耗I小球腎炎9例，糖尿病腎病9例，多囊腎5例，高血壓腎病5例，腎癌2例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過。兩組基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1喜遼妥軟膏及非熱康譜干預(yù)方法 兩組患者均行血液透析治療，每周透析3次，每次透析4 h；透析后兩組均以喜遼妥軟膏(生產(chǎn)廠家：Mobilat Produktions GmbH，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20150010)涂抹動(dòng)靜脈內(nèi)瘺局部血管周圍，涂抹直徑約為5×5 cm，涂抹時(shí)需避免穿刺針眼，并以中食指指腹按照順時(shí)針方向進(jìn)行按摩，每次10～20 min，2次/d。

觀察組則在對(duì)照組的基礎(chǔ)上行非熱康譜治療，即在局部?jī)?nèi)瘺血管涂抹喜遼妥軟膏的基礎(chǔ)上，于每次透析時(shí)利用非熱康譜遠(yuǎn)紅外線對(duì)內(nèi)瘺血管進(jìn)行照射，每次照射時(shí)間為40 min，照射時(shí)需保證照射部位得到充分暴露，同時(shí)需控制治療儀與皮膚距離20 cm左右，以防低溫灼傷現(xiàn)象發(fā)生；另外，透析治療結(jié)束前40 min需停止照射；兩組均連續(xù)治療3個(gè)月。

1.2.2全面護(hù)理方法 兩組患者均配合進(jìn)行全面護(hù)理干預(yù)，具體措施如下：①常規(guī)護(hù)理。護(hù)理人員需嚴(yán)密觀察患者生命體征，包括脈搏、呼吸、心率、意識(shí)狀態(tài)、血壓等；并嚴(yán)格遵從醫(yī)囑予以患者相應(yīng)的治療，同時(shí)需嚴(yán)密觀察患者內(nèi)瘺情況，一旦發(fā)生異?，F(xiàn)象需及時(shí)告知醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理。②心理疏導(dǎo)。受病情影響及對(duì)血液透析認(rèn)知程度的缺乏，多數(shù)患者治療期間極易出現(xiàn)負(fù)面情緒，如焦慮、抑郁、恐懼等，而這些負(fù)面情緒的產(chǎn)生則極易影響患者的配合度，甚至可導(dǎo)致患者出現(xiàn)抵抗情緒，依從性較差。故而，護(hù)理人員需做好患者心理疏導(dǎo)的重視，透析前以通俗易懂的語言、耐心的態(tài)度向患者講解血液透析的原理、方法、效果、對(duì)病情的影響等，提高患者的認(rèn)知度；同時(shí)積極主動(dòng)地與患者進(jìn)行溝通交流，引導(dǎo)患者主動(dòng)傾訴，了解患者的擔(dān)憂情緒及真實(shí)想法，從而進(jìn)行針對(duì)性的疏導(dǎo)，以提高患者的信心與配合度。③透析前護(hù)理。每次透析前，護(hù)理人員需認(rèn)真清洗患者穿刺部位；同時(shí)穿刺前，需結(jié)合患者情況合理選擇穿刺模式，確保動(dòng)脈穿刺點(diǎn)與吻合口距離大于3 cm，動(dòng)靜脈穿刺點(diǎn)間隔大于5 cm；同時(shí)需盡量避免在同一血管上穿刺，并需注意穿刺部位沿內(nèi)瘺走向交替進(jìn)行，不可定點(diǎn)穿刺。④內(nèi)瘺透析后護(hù)理。血液透析結(jié)束后，拔針時(shí)需做好穿刺點(diǎn)壓迫止血，同時(shí)需合理控制壓迫力度，在避免穿刺部位出血的同時(shí)，避免影響血液回流。對(duì)于伴有低血壓癥狀者，需叮囑患者臥床觀察，同時(shí)需協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行處理，待患者血壓趨于平穩(wěn)后再離開；對(duì)于伴有血腫癥狀者，需在透析結(jié)束后24 h內(nèi)予以患者間歇冰敷處理，同時(shí)可在24 h后予以患者喜療妥軟膏涂抹及穿刺部位熱敷處理，以促進(jìn)損傷組織修復(fù)，以防硬結(jié)形成；另外需注意，熱敷穿刺部位時(shí)需合理控制熱敷溫度，通常需控制在40℃～50℃，避免因溫度過高而引發(fā)燙傷；此外，護(hù)理人員還需指導(dǎo)患者適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，鍛煉內(nèi)瘺側(cè)肢體，以防血栓形成。對(duì)于伴有穿刺部位疼痛者，可通過聽音樂、看視頻、聊天等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，盡可能地減輕患者疼痛感；對(duì)于疼痛劇烈難忍者，則需遵醫(yī)囑予以患者藥物鎮(zhèn)痛治療。⑤內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)。護(hù)理人員需叮囑患者外出時(shí)需隨身攜帶透析卡片，并需在卡片上注明內(nèi)瘺側(cè)肢體；另外，護(hù)理人員需注意不可在內(nèi)屢側(cè)肢體進(jìn)行輸液、血壓測(cè)量、抽血等操作，并叮囑患者患側(cè)肢體不可負(fù)重，并需保持肢體清潔衛(wèi)生，以防感染；同時(shí)還需指導(dǎo)患者穿著舒適、寬松的衣物，避免因袖口過緊而增加側(cè)支循環(huán)，且需叮囑患者睡覺時(shí)嚴(yán)禁枕內(nèi)瘺側(cè)上肢，且不可長(zhǎng)時(shí)間抬高肢體，以防因血液循環(huán)受阻、血流量減少而引發(fā)內(nèi)瘺堵塞。若患者有內(nèi)瘺出血、內(nèi)瘺震顫消失或震顫音減弱等現(xiàn)象發(fā)生，需及時(shí)聯(lián)系醫(yī)生，及時(shí)進(jìn)行處理；此外，護(hù)理人員還需指導(dǎo)患者掌握判斷內(nèi)瘺通暢性的方法，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、解決問題。⑥飲食干預(yù)。護(hù)理人員需指導(dǎo)患者合理飲食，保證營(yíng)養(yǎng)均衡，叮囑患者適當(dāng)攝入蛋白質(zhì)及水分，同時(shí)還需指導(dǎo)患者合理控制體重，避免因體重增長(zhǎng)過高、超濾過快、過多而引發(fā)低血壓，進(jìn)而造成內(nèi)瘺堵塞。

1.3 觀察指標(biāo)

①硬結(jié)治療效果：痊愈：治療后硬結(jié)消失，血管彈性良好，穿刺時(shí)無阻力，疼痛感消失；顯效：硬結(jié)縮小范圍超過80%，且穿刺時(shí)血管變軟，無明顯疼痛感；有效：硬結(jié)縮小范圍超過50%，但未達(dá)到80%，質(zhì)稍軟，穿刺時(shí)阻力及疼痛感均減??；無效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)〔5〕。②治療后血管情況包括血管充盈度、血流量及局部穿刺并發(fā)癥；以血管走行方向清晰，充盈充分為良好，以皮下可見條索狀硬結(jié)，且走向不清為充盈度差；以血流量大于200 ml為血流量充足，以血流量小于200 ml為血流量不足；以穿刺出現(xiàn)紅腫癥狀為有局部穿刺并發(fā)癥，以無紅腫現(xiàn)象發(fā)生為無穿刺并發(fā)癥〔6〕。③比較兩組治療前后1個(gè)月及干預(yù)后3個(gè)月內(nèi)瘺血流量情況；④對(duì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況進(jìn)行比較，包括血栓形成、內(nèi)瘺閉塞、內(nèi)瘺狹窄等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組硬結(jié)效果比較

觀察組患者治療3個(gè)月后總有效率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組硬結(jié)效果比較〔n(%)〕

2.2 兩組患者內(nèi)瘺血管情況比較

干預(yù)后觀察組患者血管充盈度、血流量及穿刺局部并發(fā)癥情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者內(nèi)瘺血管情況比較〔n(%)〕

2.3 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量比較

治療前兩組患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后1個(gè)月、干預(yù)后3個(gè)月觀察組均大于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量比較

2.4 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況比較〔n(%)〕

3 討論

血液透析為臨床上治療急慢性腎功能衰竭的有效手段，其主要是通過將體內(nèi)血液引流至體外，在透析器中通過彌散/對(duì)流作用進(jìn)行物質(zhì)交換，從而達(dá)到清除體內(nèi)代謝廢物、維持水電解質(zhì)平衡及酸堿平衡，并對(duì)凈化后的血液進(jìn)行回輸?shù)倪^程〔7-8〕。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺則是長(zhǎng)期血液透析過程中常用的血管通路方式，是維持血液透析患者生命及正常治療的重要通道〔9〕。然而，由于血液透析患者多以老年人為主，而老年患者多合并有其他基礎(chǔ)疾病，使得內(nèi)瘺血管條件較差、穿刺難度大，這也在一定程度上增加了治療的難度與風(fēng)險(xiǎn)，如何做好血液透析患者內(nèi)瘺的保護(hù)非常重要。

既往臨床上通常在血液透析后予以患者喜遼妥涂抹處理，該藥物也稱為多磺酸黏多糖乳膏，可在血液凝固及纖溶蛋白溶解系統(tǒng)的作用下對(duì)皮膚產(chǎn)生刺激，促進(jìn)皮膚再生，從而可達(dá)到阻止局部炎癥發(fā)展、促進(jìn)局部血液循環(huán)的效果，進(jìn)而可發(fā)揮預(yù)防血栓形成、促進(jìn)血腫吸收的效果〔10-11〕。同時(shí)該藥物質(zhì)地溫和、易吸收，用藥期間通常不會(huì)對(duì)皮膚造成明顯刺激，患者耐受性較好，更易于被患者接受。近年來，隨著研究的深入，臨床上逐漸將非熱康譜遠(yuǎn)紅外治療儀應(yīng)用于血液透析患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的保護(hù)中，該儀器主要是通過低能量遠(yuǎn)紅外線放射的方式促進(jìn)局部皮膚溫度升高，從而達(dá)到改善局部血液循環(huán)狀況、增加透析血流量的效果；通過該儀器的應(yīng)用還可減輕患者血腫癥狀及穿刺所致的疼痛感〔12-13〕；另外，該療法還具有非熱效應(yīng)，可釋放HO-1，促使氧化壓力下降，從而可發(fā)揮擴(kuò)張血管、改善內(nèi)皮功能的效果，這對(duì)促進(jìn)血管內(nèi)徑及血流增加、延長(zhǎng)內(nèi)瘺壽命有重要意義。此外，該儀器較為符合人體功效學(xué)，并具有溫度溫和、操作簡(jiǎn)單、無創(chuàng)傷等特點(diǎn)，同樣易于被患者接受〔14-15〕。而將其與傳統(tǒng)的喜遼妥外涂護(hù)理聯(lián)合應(yīng)用于血液透析患者中可發(fā)揮協(xié)同作用；同時(shí)予以患者心理疏導(dǎo)、透析前、透析后護(hù)理、內(nèi)瘺相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)、飲食干預(yù)等還可為患者提供更為全面的干預(yù)與指導(dǎo)，促使患者更好地配合治療與干預(yù)，進(jìn)一步的提升干預(yù)效果。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管情況、血流量、硬結(jié)改善情況及并發(fā)癥情況均優(yōu)于對(duì)照組，與上述理論相符。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突