老年慢性腎衰竭行腹膜透析患者導管感染的危險因素

汪莉

湖北省中醫(yī)院(湖北中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院、湖北省中醫(yī)藥研究院) 腎病科，武漢 430060

慢性腎衰竭(CRF)是由各種原因引起慢性進行性腎實質(zhì)損害，導致腎臟明顯萎縮，無法維持基本功能，出現(xiàn)以代謝產(chǎn)物潴留、水、電解質(zhì)紊亂及全身各系統(tǒng)受累為主要表現(xiàn)的綜合征〔1〕。目前，透析治療是CRF的主要替代治療手段〔2〕，相關研究指出〔3〕，隨著醫(yī)療技術(shù)、生活水平及醫(yī)療保險制度的不斷發(fā)展，越來越多的CRF患者接受透析治療，其已成為降低患者病死率，提升患者生活質(zhì)量的重要措施。其中，腹膜透析是利用腹膜半透膜特性，通過重力作用將配置好的透析液定時、規(guī)律經(jīng)導管灌入患者腹膜腔，通過透析液的不斷更換，達到清除患者體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及糾正水、電解質(zhì)平衡紊亂的治療目的〔4〕。有研究指出，腹膜透析不僅具有與血液透析相似的療效，在殘存腎功能及心血管保護方面更優(yōu)于血液透析，尤其適用于年齡較大、合并糖尿病及心血管合并癥等患者〔5〕。但感染是腹膜透析的并發(fā)癥，其中導管感染是主要癥狀之一，包含導管出口處感染、隧道感染及腹膜炎等〔6-7〕。同時，CRF發(fā)展過程較長，會逐漸累及患者全身多個系統(tǒng)，加之老年人自身特性的影響，更易引發(fā)導管感染〔8〕?；诖?，本研究對收治的40例老年CRF行腹膜透析患者導管感染的危險因素進行統(tǒng)計分析，以期為降低患者導管感染的護理措施作出理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2017年10月至2018年10月湖北省中醫(yī)院收治的老年CRF患者40例作為研究對象。納入標準：①行腹膜透析治療時長≥1年；②年齡≥60歲；③溝通意識良好，具備一定語言交流能力；④知情本次研究并簽署知情同意書。排除標準：①合并有心、肝及腎等臟器嚴重功能障礙的患者；②伴有精神障礙的患者；③其他原因引起的全身感染、隧道感染及原發(fā)性腹膜炎等。

1.2 研究方法

1.2.1基本資料調(diào)查問卷 自行設計基本資料調(diào)查問卷，收集老年CRF患者的基本資料，包括：性別、年齡、文化程度、基礎疾病、體重指數(shù)及透析時長等。

1.2.2導管感染診斷標準〔9〕①導管出口處皮膚持續(xù)紅腫，局部皮膚伴有疼痛或壓痛；②導管出口處出現(xiàn)膿性、血性或漿液性分泌物；③周圍皮膚有隆起肉芽組織，分泌物細菌培養(yǎng)呈陽性。

1.2.3分析方法 將發(fā)生導管感染的患者作為感染組(n=9)，未感染的患者作為未感染組(n=31)。通過單因素方差分析基本資料及問卷調(diào)查指標影響老年CRF腹膜透析患者導管感染的相關危險因素，通過多因素Logistic回歸分析影響患者導管感染的獨立危險因素。

1.3 資料收集及質(zhì)量控制

研究前對研究對象進行系統(tǒng)講解，確保資料的真實性、準確性及規(guī)范性。獲得患者本人知情同意后，發(fā)放調(diào)查問卷并詳細告知研究目的，對填寫過程中所提出問題進行及時解答，匿名填寫完成后收回。本次調(diào)查共發(fā)放調(diào)查問卷40份，排除0份無效問卷，收回有效問卷40份，收回有效率100.00%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料行獨立樣本χ2檢驗。對相關因素進行單因素分析，對單因素分析中(P<0.05)的相關影響因素進行多元線性回歸分析，檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 老年CRF行腹膜透析患者導管感染現(xiàn)狀

該院收治的40例老年CRF行腹膜透析患者中，9例患者發(fā)生導管感染，占比22.5%；未感染的患者有31例，占77.5%。

2.2 老年CRF行腹膜透析患者導管感染的單因素分析

性別、年齡、糖尿病、高血壓、體重指數(shù)、透析時間及防護不規(guī)范是影響患者導管感染的相關因素(P<0.05)，見表1。

表1 老年CRF行腹膜透析患者導管感染的單因素分析(n)

2.3 老年CRF行腹膜透析患者導管感染的多因素分析

將老年CRF行腹膜透析患者導管感染情況作為因變量，將相關危險因素作為自變量進行多因素分析，賦值情況見表2；年齡、糖尿病、高血壓、體重指數(shù)、透析時間及防護不規(guī)范是影響CRF行腹膜透析患者導管感染的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)，見表3。

表2 影響因素賦值

表3 老年CRF行腹膜透析患者導管感染的多因素分析

3 討論

腹膜透析是利用腹膜作為半滲透膜的特性，通過腹膜透析導管進行腹腔灌注，為了保證長期腹膜透析的有效及方便性，需在患者腹壁留置透析導管，該方法也是患者長期腹膜透析的唯一通路〔10〕。相關研究指出〔11-12〕，長時間留置導管會增加感染風險，其中導管出口處感染會引起腹膜炎的產(chǎn)生，導致患者病死率增加。本研究顯示，年齡、高血壓、糖尿病、透析時間及防護不規(guī)范是影響老年CRF行腹膜透析患者導管感染的獨立危險因素，對以上獨立危險因素進行分析，具體如下。

3.1 年齡、高血壓、糖尿病及體重指數(shù)

本研究結(jié)果顯示，高齡、合并高血壓、糖尿病及體重指數(shù)偏低的患者導管感染率較高。高齡患者通常合并糖尿病、高血壓及高脂血癥等慢性疾病，機體免疫力低下，營養(yǎng)狀況較差，耐受力也差，容易出現(xiàn)內(nèi)分泌紊亂及營養(yǎng)不良等癥狀〔13〕，因而更易引發(fā)感染；同時，高血壓會引起動脈硬化、左室肥大及心功能衰竭等癥狀〔14〕，也會增加導管感染的風險。因此，應加強對高齡患者基礎疾病的治療，幫助患者改善血糖、血壓及營養(yǎng)等水平，提升患者機體免疫力，盡量減少置管時間及穿刺次數(shù)，以減少導管感染的風險。

3.2 透析時長

本研究結(jié)果顯示，透析時間越長的患者其導管感染率越高。腹膜透析置管作為一種侵入性操作，會破壞患者皮膚保護屏障，長時間的導管留置會導致細菌容易沿導管侵入機體內(nèi)部〔15〕，同時隨著留置時間的延長，其表面會形成一層疏松的纖維蛋白鞘，為穿刺部位細菌的繁殖、遷徙及黏附提供有利環(huán)境，還能避免受宿主吞噬細胞及抗菌藥物的作用〔16〕，從而引發(fā)感染。因此，應對透析時間較長的患者予以重點關注，針對患者存在的風險因素進行預防性處理，密切觀察患者有無導管感染出現(xiàn)，在出現(xiàn)感染癥狀時及時采取有效措施進行處理。

3.3 防護不規(guī)范

本研究結(jié)果顯示，存在防護不規(guī)范的患者其導管感染率較高。腹膜透析要求患者居家進行治療，患者在治療初期會嚴格按照操作規(guī)范進行操作，但經(jīng)過長期透析后，容易出現(xiàn)遺忘、麻痹大意及怕麻煩等心理，導致患者不按操作規(guī)范進行防護〔17〕，如未嚴格洗手、未戴口罩及敷料污染等，這也是引起導管感染的主要原因。因此，應重視對患者的宣教及培訓，強調(diào)嚴格按規(guī)范進行操作及防護的重要性，定期了解患者日常防護行為，及時糾正患者錯誤心理及行為，以減少導管感染的風險。

3.4 護理對策

根據(jù)以上分析結(jié)果，制定以下護理對策：①對患者詳細講解腹膜透析相關知識、注意事項及操作技能，強調(diào)遵醫(yī)囑進行嚴格防護的重要性，制定規(guī)范防護操作手冊、視頻，確保每位患者熟練掌握防護技巧；②對患者性格、認知水平及生活習慣等情況進行綜合評估，并建立個人健康檔案，根據(jù)評估結(jié)果實施針對性重點干預；③幫助患者制定合理飲食計劃，指導患者多攝入富含維生素及淀粉的食物，減少蛋白質(zhì)的攝入，忌辛辣、寒冷等刺激性食物，每日保證充足飲水量，保證大便通暢，預防因用力排便導致腹腔壓力過大，并勸導患者戒煙戒酒；④講解藥物相關知識、注意事項及禁忌證等內(nèi)容，強調(diào)嚴格遵醫(yī)囑規(guī)律服藥的重要性，并密切監(jiān)測患者病情、血壓、心率及血糖等指標，觀察透析導管狀態(tài)及感染情況，在出現(xiàn)不良癥狀時及時進行相應處理；⑤鼓勵患者進行適量康復鍛煉，注意日常保暖，避免受涼及過度勞累，強調(diào)鍛煉時應有護理人員或家屬陪同，鍛煉方式以散步、太極拳及慢跑等有氧運動為主，并在出現(xiàn)輕微氣喘或疲乏感時立即停止鍛煉，休息30 min后可以適量飲水；⑥主動與患者進行溝通，了解其情緒狀態(tài)，分析產(chǎn)生負性情緒的原因，在取得家屬的理解與幫助下，通過言語安撫、轉(zhuǎn)移注意力及放松療法等方式進行心理疏導；⑦指導患者注意個人衛(wèi)生，囑咐家屬監(jiān)督患者操作前充分洗手、佩戴口罩及檢查透析液質(zhì)量，并教導其如何觀察透析導管狀態(tài)及并發(fā)癥預防，尤其對于年齡過大、透析時間較長的患者，還應定時通過電話、微信等形式了解患者居家透析情況，并進行針對性指導。

綜上所述，本研究選取的老年CRF行腹膜透析患者導管感染發(fā)生率為22.5%，導管感染率較高；年齡、高血壓、糖尿病、透析時間及防護不規(guī)范是影響老年CRF行腹膜透析患者導管感染的獨立危險因素。提示應針對以上風險因素，采取相應護理措施，以改善患者營養(yǎng)狀況、血糖及血壓等水平，提升患者規(guī)范防護的認知水平及操作技能，對于高齡、透析時間較長及合并其他基礎疾病的患者予以重點關注，從而降低導管感染的風險。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突