火針對(duì)多囊卵巢綜合征不孕癥患者性激素、排卵及子宮內(nèi)膜容受性的影響

肖洋,王茵萍

（南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院,南京 210029）

多囊卵巢綜合征（PCOS）以慢性排卵功能紊亂或喪失、高雄激素血癥為主要特征的一種復(fù)雜內(nèi)分泌及代謝異常所致的婦產(chǎn)科疾病,可導(dǎo)致月經(jīng)不規(guī)律、不孕等。調(diào)查顯示[1],我國(guó) PCOS的發(fā)病率為 5.6%,且其中高達(dá)72%的患者可出現(xiàn)不孕癥,嚴(yán)重?fù)p害女性的生殖健康。常規(guī)對(duì) PCOS不孕癥患者多采用克羅米芬配合絨毛膜促性腺激素（HCG）治療[2],前者可促卵泡發(fā)育,后者可在卵泡發(fā)育成熟時(shí)促排出,有一定效果。但仍有部分常規(guī)治療的患者效果不佳,甚至需要采用人工輔助生殖技術(shù)治療[3-4]。研究[5]指出,PCOS不孕癥患者血清性激素水平多異常,且子宮內(nèi)膜容受性不佳。而上述因素很可能也是導(dǎo)致常規(guī)西藥療效不理想的重要原因?；疳槸煼ㄊ侵赣锰囟ǖ尼樉呒訜帷t后采用一定手法刺入人體的穴位或部位,可溫經(jīng)散寒、通經(jīng)活絡(luò),善活血散郁、清熱毒、除病祛邪[6-7]。有報(bào)道[8]指出,火針療法在腎陽虛型不孕癥患者中應(yīng)用有確切效果?，F(xiàn)代研究指出[9],腎陽虛弱、調(diào)控失司是 PCOS不孕癥的根本病因,故此類患者多見腎陽虛證?；疳槸煼▽?duì)PCOS不孕癥患者是否有效尚需進(jìn)一步探討。故此,本研究選取124例PCOS不孕癥患者開展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn),探討上述問題,旨在為此類患者提供一種高效可行的治療方案。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2019年1月至2020年2月收治的124例PCOS不孕癥患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為常規(guī)組和研究組,每組62例。常規(guī)組年齡22～40歲,平均（31±6）歲;體質(zhì)量指數(shù)17.6～27.1 kg/m2,平均（23.55±2.40） kg/m2;PCOS病程2～13年,平均（4.50±0.95）年;不孕癥病程2～7年,平均（3.00±0.52）年;妊娠史中0次38例,1次18例,≥2次6例;生育史中無46例,有16例。研究組年齡21～38歲,平均（31±6）歲;體質(zhì)量指數(shù)17.4～27.3 kg/m2,平均（23.39±2.32） kg/m2;PCOS病程 2～13年,平均（4.48±0.92）年;不孕癥病程 2～7年,平均（3.05±0.48）年;妊娠史中0次36例,1次19例,≥2次7例;生育史中無49例,有13例。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①確診為PCOS不孕癥[10];②符合中醫(yī)“不孕癥”范疇,屬腎陽虛證;主癥為經(jīng)少、色淡、質(zhì)稀、甚或閉經(jīng)、婚久不孕、腰膝酸軟、肢寒畏冷、性欲淡漠、多毛,次癥為舌淡、苔白膩、脈細(xì)無力[11];③對(duì)本研究知情同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并其他類型生殖系統(tǒng)疾病者,如卵巢囊腫、宮頸上皮內(nèi)瘤變等;②合并其他因素所致不孕者,如男性因素、免疫性因素等;③近 3個(gè)月內(nèi)服用激素治療者;④肝腎功能不全者;⑤合并其他類型急慢性疾病者,如重癥肺炎、急性重癥胰腺炎等;⑥過敏體質(zhì)者;⑦認(rèn)知或精神障礙者。

2 治療方法

2.1 常規(guī)組

予以常規(guī)治療。①有月經(jīng)者于月經(jīng)第3天給予克羅米芬（上海衡山藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H31021107,規(guī)格為50 mg/片）口服,每次50 mg,每日1次,連續(xù)服用5 d;②在預(yù)計(jì)排卵日期行連續(xù)B超監(jiān)測(cè),當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡有3個(gè)直徑達(dá)16 mm、或2個(gè)達(dá)17 mm或1個(gè)達(dá)18 mm時(shí)予以 H CG（麗珠集團(tuán)麗珠制藥廠,國(guó)藥準(zhǔn)字H44020673,規(guī)格為2000 IU/支）肌內(nèi)注射8000 IU。連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期,期間若發(fā)現(xiàn)妊娠則終止治療。

2.2 研究組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合火針治療。取雙側(cè)關(guān)元、三陰交、次髎、子宮穴。針刺前囑患者排空小便,對(duì)針具（蘇州醫(yī)療用品廠有限公司,華佗牌）和穴位常規(guī)消毒,同時(shí)向患者詳細(xì)解釋火針針感,征得其理解和配合。右手持針、左手拿乙醇燈,將火針針身中部1/3平放至乙醇燈火焰外上 1/3處,針身紅亮后右手向上提起針具,向下放入針尖保持針身前2/3呈45°傾斜在火焰中,針尖、針身燒至白亮后,由拇指、食指、中指手持針柄,快速進(jìn)出,深度為 15～25 mm。每次于月經(jīng)第 5天開始治療,將穴位分為兩組,A組為關(guān)元、三陰交,B組為次髎、子宮。A、B兩組穴位交替針刺,每次連續(xù)治療2 d,第1天針刺A組穴位,第2天針刺B組穴位。每次治療相隔1 d,每次月經(jīng)周期治療5次,連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期,期間若發(fā)現(xiàn)妊娠則終止治療。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 癥狀評(píng)分變化

以0～6分評(píng)價(jià)每項(xiàng)主癥,以0～3分評(píng)價(jià)每項(xiàng)次癥,評(píng)分越高表明癥狀越嚴(yán)重,總分為各項(xiàng)主癥與各項(xiàng)次癥評(píng)分之和。

3.1.2 血清性激素水平

分別于治療前后（均于排卵后7～8 d時(shí)）取外周靜脈血3～5 mL,空腹?fàn)顟B(tài),抗凝處理后以3000 r/min轉(zhuǎn)速離心 15 min,取上清液采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定促卵泡激素（FSH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）,所用試劑盒均購(gòu)自武漢博士德公司。

3.1.3 子宮內(nèi)膜容受性

宮內(nèi)膜容受性包括子宮內(nèi)膜厚度（ET）、子宮螺旋動(dòng)脈血流搏動(dòng)指數(shù)（PI）、子宮螺旋動(dòng)脈血流阻力指數(shù)（RI）,分別于治療前后（均于排卵后7～8 d時(shí)）采用邁瑞DC-N6T型彩色多普勒超聲診斷儀檢查。

3.1.4 不良反應(yīng)

觀察治療過程中針刺點(diǎn)出血、惡心、食欲下降、頭痛、腹脹等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[12]

痊愈:治療后月經(jīng)周期規(guī)則,性激素水平和排卵恢復(fù)正?；虺晒θ焉?總癥狀評(píng)分下降≥95%。

顯效:治療后月經(jīng)周期基本規(guī)則,性激素水平和排卵恢復(fù),總癥狀評(píng)分下降≥70%且＜95%。

有效:治療后月經(jīng)周期改善,性激素水平有改善但均未恢復(fù)正常,有排卵,總癥狀評(píng)分下降≥30%且＜70%。

無效:治療后月經(jīng)周期無改善,性激素水平無改善或惡化,有或無排卵,總癥狀評(píng)分下降＜30%或未降反增。

總有效率＝痊愈率＋顯效率＋有效率。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件用于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用 t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率表示,比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

研究組62例患者有59例完成3個(gè)月經(jīng)周期治療,有3例完成2個(gè)月經(jīng)周期的治療;常規(guī)組62例患者有61例完成3個(gè)月經(jīng)周期治療,有1例完成2個(gè)月經(jīng)周期的治療,兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝0.2583,P＝0.6113）。

3.4.1 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較

治療前,兩組主癥、次癥、總癥狀評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;治療后,兩組上述評(píng)分均低于治療前,且研究組均低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較 （±s,分）

表1 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較 （±s,分）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) 主癥評(píng)分 次癥評(píng)分 總癥狀評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 62 40.24±6.17 15.82±3.761） 6.58±1.17 3.05±0.751） 46.82±6.25 18.87±3.051）常規(guī)組 62 39.15±6.10 20.50±4.111） 6.42±1.20 4.20±1.051） 45.56±6.30 24.69±4.501）t - 0.9892 6.6154 0.7517 7.0176 1.1180 8.4299 P - 0.3245 ＜0.0001 0.4537 ＜0.0001 0.2658 ＜0.0001

3.4.2 兩組治療前后血清性激素水平比較

治療前,兩組血清 FSH、E2、P水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）;治療后,兩組血清 FSH、E2、P水平均高于治療前,且研究組均高于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組治療前后血清性激素水平比較 （±s）

表2 兩組治療前后血清性激素水平比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) FSH（mIU/mL） E2（pg/mL） P（ng/mL）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 62 5.02±1.20 9.93±2.011） 139.62±32.15 180.82±36.991） 7.41±1.82 9.70±2.021）常規(guī)組 62 5.13±1.08 8.76±1.951） 137.23±31.88 159.74±34.051） 7.50±1.88 8.52±1.831）t - 0.5365 3.2897 0.4919 3.3015 0.2708 3.4088 P - 0.5926 0.0013 0.6237 0.0013 0.7870 0.0009

3.4.3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜容受性變化比較

兩組治療前ET、PI和RI比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組治療后ET均高于治療前,且研究組高于常規(guī)組;PI和RI均低于治療前,且研究組均低于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜容受性變化比較 （±s）

表3 兩組治療前后子宮內(nèi)膜容受性變化比較 （±s）

注:與同組治療前比較1）P＜0.05

組別 例數(shù) ET（cm） PI RI治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 62 0.75±0.18 0.89±0.171） 1.24±0.20 0.92±0.161） 1.02±0.17 0.65±0.131）常規(guī)組 62 0.77±0.18 0.83±0.161） 1.22±0.21 1.01±0.181） 1.00±0.16 0.71±0.151）t - 0.6186 2.0237 0.5430 2.9426 0.6746 2.3801 P - 0.5373 0.0452 0.5881 0.0039 0.5012 0.0189

3.4.4 兩組臨床療效比較

兩組臨床療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）;研究組總有效率高于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組臨床療效比較 [例（%）]

3.5 兩組不良反應(yīng)比較

研究組有1例針刺點(diǎn)出血后減小進(jìn)針深度后出血消失,有1例輕度惡心、1例輕度食欲下降、1例輕度頭痛,均未予以特殊治療,停藥后自行消失,不良反應(yīng)發(fā)生率為 6.5%（4/62）;對(duì)照組有 1例輕度惡心、有 1例輕度腹脹,均未予以特殊治療停藥后自行消失,不良反應(yīng)發(fā)生率為3.2%（2/62）。兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2＝0.1751,P＝0.6756）。

4 討論

多囊卵巢綜合征（PCOS）不孕癥常見的病因包括遺傳因素、下丘腦-垂體-卵巢軸內(nèi)分泌紊亂、腎上腺功能紊亂等,可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜過度增生,還可增加惡性腫瘤的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。目前臨床上常用的促排卵療法的效果難以令人滿意,究其原因主要有性激素紊亂、黃體功能障礙、子宮內(nèi)膜容受性差、臨床治療不規(guī)范等[15]。而如何有效調(diào)節(jié)性激素水平,糾正黃體功能,增強(qiáng)子宮內(nèi)膜容受性是解決上述問題,增強(qiáng)PCOS不孕癥患者促排卵效果的關(guān)鍵。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論,PCOS不孕癥可歸屬于“不孕癥”范疇,《素問·六節(jié)藏象論》:“腎者主蟄,封藏之本,精之處也”,可知腎主藏精;《素問·上古天真論》:“二七而天癸至……月事以時(shí)下,故有子”,表明腎主生長(zhǎng)發(fā)育和生殖,腎精充盈則女子月事規(guī)律,可孕育?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)家認(rèn)為該病與腎陽虛弱、痰濕瘀滯、氣滯血瘀、肝經(jīng)濕熱等密切相關(guān),可致月經(jīng)停閉,引發(fā)腎-天癸-沖任-胞宮軸功能失調(diào),繼發(fā)不孕癥[16-17]。腎藏精,為生殖之本,內(nèi)寓真陰真陽,腎氣充盈則氣化有力、化源充足,陽化氣陰成形,則天癸至,血海滿,月事如期而至,孕育有期;反之腎氣虧虛,陰精失養(yǎng),陽氣失化,腎精失司,聚陰之力衰弱,天癸失以潤(rùn)澤,重陰必陽無能,則卵泡不能充盈,排卵受阻,難以孕育[18-20]。故而對(duì)PCOS不孕癥腎陽虛證患者應(yīng)以補(bǔ)腎壯陽、調(diào)經(jīng)通絡(luò)為治則,并調(diào)節(jié)腎-天癸-沖任-胞宮軸功能[21-22]。

火針療法是一種中醫(yī)特色療法,早期《靈樞·官針》中便有記載:“焠刺者,刺燔針則取痹也”,可知火針針刺可祛病;《針灸聚英》中指出“針假火力,無邪則溫補(bǔ)……以壯人為法也”,表明火針可溫補(bǔ)助陽[23-25]?；鹉苤?散寒祛濕,可引風(fēng)熱毒邪外出,補(bǔ)腎健脾,壯陽充精[26-27]。有研究[28]表明,火針對(duì)不孕癥患者有確切療效。本研究中治療后研究組主癥、次癥和總癥狀評(píng)分均降低且均低于常規(guī)組,促排卵療效優(yōu)于常規(guī)組,與上述報(bào)道相符,表明火針療法對(duì)PCOS不孕癥患者有確切效果。腎陽不足則命門火衰,化氣行水無力,寒濕注于胞宮,引發(fā)不孕,加之腎陽不足虛衰傷津,沖任脈虛,血少精虧,不能孕育。關(guān)元穴為任脈與三陰經(jīng)交會(huì)穴,為保健要穴,火針刺之可溫腎壯陽、強(qiáng)身健體;三陰交為腎經(jīng)、脾經(jīng)、肝經(jīng)交會(huì),火針針刺可補(bǔ)腎健脾、疏肝解郁;對(duì)關(guān)元穴與三陰交施以火針療法可鼓舞陽氣、溫補(bǔ)沖任,沖任充足則腎精充盈,可孕育胎兒。次髎穴屬太陽膀胱經(jīng),可補(bǔ)腎壯陽,增強(qiáng)生殖功能;子宮穴為經(jīng)外奇穴,是月經(jīng)不調(diào)、不孕癥治療的要穴,火針刺之對(duì)女子不孕有良效。本研究還發(fā)現(xiàn),治療后研究組血清FSH、E2、P水平均高于治療前,且均遠(yuǎn)高于常規(guī)組治療后,表明火針可改善 PCOS不孕癥患者的性激素水平,推測(cè)與火針可調(diào)節(jié)不孕癥患者的腎-天癸-沖任-胞宮軸功能有關(guān)。

此外,本研究中治療后兩子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo)均較治療前顯著改善,且治療后研究組 ET高于常規(guī)組,PI和RI均低于常規(guī)組,可知火針可改善PCOS不孕癥患者的子宮內(nèi)膜容受性,且其作用明顯優(yōu)于單純常規(guī)西醫(yī)治療。子宮內(nèi)膜容受性下降是受精卵著床失敗的根本原因,主要由于機(jī)體內(nèi)分泌代謝紊亂引發(fā)子宮內(nèi)膜發(fā)育障礙所致,且在PCOS不孕癥患者中該問題極為突出[29-30]。有研究[31]發(fā)現(xiàn),改善子宮內(nèi)膜容受性可增加PCOS不孕癥治療成功率,表明改善此類患者的子宮內(nèi)膜容受性意義重大。火針取“火”性,功能助陽、補(bǔ)腎、祛濕、引風(fēng)毒之邪外出,腎氣旺盛、腎精充盈則天癸來潮,沖任得調(diào),胞宮得煦,則可孕育。另有研究[32]報(bào)道,針刺雙側(cè)子宮穴可增強(qiáng)不孕癥患者的子宮內(nèi)膜容受性,本研究結(jié)果與該報(bào)道一致。另外,本研究中兩組不良反應(yīng)相當(dāng)且均輕微可耐受,提示火針聯(lián)合常規(guī)西藥治療PCOS不孕癥安全。

綜上所述,對(duì) PCOS不孕癥患者予以火針治療,不僅可控制臨床癥狀,調(diào)節(jié)性激素水平,還可增強(qiáng)療效,改善子宮內(nèi)膜容受性,且安全可靠。