熱塑膜聯(lián)合腹帶在胰腺腫瘤放療擺位中的應(yīng)用

張波，李學(xué)源，宋俊韜

（解放軍第960醫(yī)院淄博院區(qū)，山東 淄博 255300）

0 引言

胰腺癌是發(fā)生于胰腺外分泌腺的惡性腫瘤。胰腺惡性腫瘤可來自胰腺外分泌腺、內(nèi)分泌腺或非上皮組織，其中95%為胰腺癌。胰腺癌惡性程度很高，80%～90%的胰腺癌患者就診時(shí)已無法進(jìn)行手術(shù)切除，其中50%～60%為局部晚期胰腺癌[1]。目前放射治療已成為絕大多數(shù)術(shù)后和晚期胰腺癌患者的主要治療選擇。其中調(diào)強(qiáng)放療技術(shù)能明顯的提高腫瘤靶區(qū)的照射劑量，降低周圍關(guān)鍵器官的劑量，從而提高腫瘤控制率，降低正常組織的損傷。但因其分次放療模式，導(dǎo)致理論參考位置與實(shí)際擺位不完全重合，產(chǎn)生相應(yīng)的擺位誤差。腹部常見腫瘤例如胰腺癌患者中，肥胖及皮膚松弛因素導(dǎo)致的擺位誤差最為常見[2]。本文應(yīng)用熱塑膜固定聯(lián)合腹帶加壓，旨在減少肥胖及皮膚松弛因素在擺位誤差中的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選用本院2018年1月至2018年12月接受調(diào)強(qiáng)放療的胰腺腫瘤病人30例（體質(zhì)量指數(shù)BMI>24 kg/m2）為研究對(duì)象，年齡46～81歲，其中男性24例，女性6例，治療前KPS評(píng)分≥70分。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組15例和對(duì)照組15例。

1.2 方法

1.2.1 體位固定

患者取仰臥位，平靜呼吸，雙臂抱肘置于額頂部，雙腿自然伸直兩腳分開，仰臥于定位板上，實(shí)驗(yàn)組給予腹帶加壓，上界至劍突，下界至臍部,在腹帶加壓基礎(chǔ)上給予熱塑膜固定,對(duì)照組給予常規(guī)熱塑膜固定。后續(xù)放療定位給予GE大孔徑螺旋CT定位掃描，層厚3～5 mm，圖像傳至Prowess計(jì)劃系統(tǒng)，物理師工作站建立三維坐標(biāo)系。

1.2.2 擺位的圖像獲取

電子射野影像裝置EPID（德國PE平板、型號(hào)1622-AP20）。掃描參數(shù)：此EPID系統(tǒng)，圖像采集適用于6 mV X射線。劑量驗(yàn)證適用于6 mV和10 mV X射線。掃描后影像處理系統(tǒng)：新華EPID圖像引導(dǎo)系統(tǒng)。

1.2.3 擺位誤差的測(cè)量

此數(shù)據(jù)采集以放射治療計(jì)劃為基礎(chǔ)，通過LAP激光燈定位點(diǎn)指引擺位，首次治療前拍攝患者正位、側(cè)位校位片，每周復(fù)測(cè)校位片，共分6次。分別記錄每位患者的頭腳位（LNG）、側(cè)位（LAT）和腹背位（VAT）3個(gè)方向的偏移距離數(shù)值保存，并取其平均值保存，最后再計(jì)算出6周的總數(shù)據(jù)平均值。

1.2.4 擺位誤差的計(jì)算

統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為每位患者的每周EPID驗(yàn)證的系統(tǒng)平均擺位誤差，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組每周的系統(tǒng)平均擺位誤差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將記錄的擺位誤差數(shù)據(jù)輸入SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

患者每周EPID驗(yàn)證的實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組每人的平均系統(tǒng)擺位誤差，見表1、表2。

兩組間LNG、LAT和VAT指標(biāo)比較差異LAT方向有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

胰腺癌是一種較為常見的惡性腫瘤，由于其惡性程度很高，位置較深，不易早期發(fā)現(xiàn)。5年總生存率僅為2%～3%，80%以上的胰腺癌不可手術(shù)切除，所以同步放化療成為治療局部晚期胰腺癌的主要治療手段[3]。因?yàn)槠渲車改c、雙腎、肝臟、小腸、結(jié)腸等重要器官較多，與靶器官距離較近，所以精確的治療控制顯得更為重要。

ICRU第24號(hào)報(bào)告總結(jié)分析指出：對(duì)一些類型的腫瘤，原發(fā)灶的根治劑量的精確性應(yīng)少于±5%[4]。放射治療在治療計(jì)劃執(zhí)行階段，這一階段QA不僅要加強(qiáng)計(jì)量?jī)x的保管、機(jī)器常規(guī)劑量的檢測(cè)，射野有關(guān)參數(shù)的定期測(cè)量，同時(shí)要積極采取措施確保靶區(qū)范圍確定時(shí)的精度。AAPM（物理師協(xié)會(huì)）給出了保證靶區(qū)劑量的精確性達(dá)到±5%時(shí)，每天治療擺位過程中治療機(jī)參數(shù)變化和患者體位移動(dòng)造成的位置不確定要求，其中因患者擺位或體內(nèi)器官運(yùn)動(dòng)時(shí)允許的誤差不超過8 mm[5]。在治療擺位中，可能產(chǎn)生兩種誤差，隨機(jī)誤差和系統(tǒng)誤差。隨機(jī)誤差會(huì)導(dǎo)致劑量分布變化，使靶區(qū)發(fā)生偏移，導(dǎo)致靶區(qū)邊緣的劑量不準(zhǔn)確，使得需要治療的靶區(qū)不能100%在射野內(nèi)，或者使周圍需要保護(hù)的器官出現(xiàn)在射野內(nèi)。可能導(dǎo)致野內(nèi)復(fù)發(fā)率升高或者因正常器官受到過高劑量并發(fā)癥幾率增加。系統(tǒng)誤差同樣會(huì)使靶區(qū)邊緣劑量不準(zhǔn)確，導(dǎo)致復(fù)發(fā)率增加。

因人體為非剛性結(jié)構(gòu)，不論其皮膚、肌肉，還是內(nèi)臟器官以及靶區(qū)等都可以出現(xiàn)自主運(yùn)動(dòng)，造成患者放射治療時(shí)一定的誤差累積。這不僅影響治療效果，導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)率增高。同時(shí)也會(huì)大大增加胃腸道的毒副反應(yīng)，如惡心、狹窄、梗阻、潰瘍、出血或穿孔等。Schellenberg等[6]發(fā)現(xiàn)十二指腸副作用與受照體積相關(guān)。另外呼吸運(yùn)動(dòng)也成為影響胃腸道毒副作用的因素。Taniguchi等[7]通過呼吸門控技術(shù)測(cè)量PTV與十二指腸的重疊區(qū)域隨呼吸時(shí)相的變化情況，發(fā)現(xiàn)在呼吸末PTV與十二指腸的重疊范圍最小。為給予患者精準(zhǔn)的放射治療以期更好的達(dá)到治療效果帶來了很大的難度。所以盡可能地減少擺位誤差及呼吸動(dòng)度才能更好的保證放射治療計(jì)劃的質(zhì)量。目前在放射治療領(lǐng)域最先進(jìn)的擺位方式為圖像引導(dǎo)放射治療(IGRT)擺位技術(shù)，但只應(yīng)用于少數(shù)高端電子加速器，對(duì)于基層醫(yī)院的多數(shù)直線加速器仍未配置。我們應(yīng)用熱塑膜固定聯(lián)合腹帶加壓，旨在減少胰腺癌放射治療中擺位的誤差及呼吸時(shí)胃腸道的運(yùn)動(dòng)，通過最大程度的減少誤差，使放療效果達(dá)到最佳，在臨床上對(duì)放療計(jì)劃的制定和實(shí)施具有現(xiàn)實(shí)參考作用[6]。

表1 實(shí)驗(yàn)組每人的平均系統(tǒng)擺位誤差（mm）

表2 對(duì)照組每人的平均系統(tǒng)擺位誤差（mm）