針刺聯(lián)合穴位貼敷治療中重度癌性疼痛臨床研究*

蔣林 趙參軍 焦靜 黨媛媛 蘇甲林 鄭瑾

(空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院，陜西 西安 710038)

癌性疼痛(Cancer Pain)簡(jiǎn)稱(chēng)癌痛，是由腫瘤直接引起的組織毀壞、壓迫、阻塞、潰爛或腫瘤間接引起的壓瘡或抗腫瘤治療引起的疼痛，是造成癌癥患者痛苦的原因之一。據(jù)報(bào)道顯示，約1/4患者因疼痛就診診斷為腫瘤，半數(shù)以上的癌癥患者在腫瘤發(fā)生發(fā)展及抗腫瘤的過(guò)程中可伴隨著不同程度的疼痛，仍有30%的臨終患者疼痛無(wú)法得以緩解[1-2]。西醫(yī)常依據(jù)三階梯止痛法原則，采用口服阿片類(lèi)藥物、非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥物、芬太尼經(jīng)皮貼劑、激光、熱療等手段治療癌痛，雖然有一定的見(jiàn)效，但存在藥物依賴(lài)性、耐藥性、費(fèi)用高等不良反應(yīng)。中醫(yī)學(xué)并無(wú)“癌痛”的概念，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，將其歸屬于“痛癥”范疇，首次見(jiàn)于《素問(wèn)·舉痛論》：“寒氣入經(jīng)而稽遲……則卒然痛”，認(rèn)為疼痛主要由寒邪凝滯經(jīng)脈，血運(yùn)失常而引起；而《素問(wèn)臟氣法時(shí)論》：“虛則胸中痛”，則認(rèn)為疼痛是由各種原因?qū)е氯梭w正氣內(nèi)虛，臟腑失于濡養(yǎng)而引起。癌痛的發(fā)病原因很多，最終逃脫不了“不通則痛，不榮則痛”的總病機(jī)，在治療因以扶正祛邪、活血化瘀、瀉實(shí)補(bǔ)虛為原則。中醫(yī)治療癌痛常采用內(nèi)治法和外治法，其中外治法主要是通過(guò)中藥穴位貼敷、針灸、艾灸等手段以起到活血化瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血、濡養(yǎng)臟腑功效，從而使機(jī)體達(dá)到正氣存內(nèi)，經(jīng)絡(luò)得充，機(jī)體得榮，最終減輕疼痛的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2019年1月—2019年12月在空軍軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤科住院的符合入組標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，采用隨機(jī)對(duì)照分組分為對(duì)照組和治療組，對(duì)照組30例和治療組30例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理兩組在年齡、性別、疼痛部位、疼痛程度等基本方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①通過(guò)組織、病理、影像等輔助診斷檢查確診為惡性腫瘤中晚期患者；②屬于中重度軀體痛，且NRS(數(shù)字分級(jí)法)≥4分；③有明確的疼痛部位(1～2處)，并且該部位皮膚完好無(wú)損且具備外敷治療條件，無(wú)紅腫、無(wú)發(fā)熱現(xiàn)象等；④KPS(卡氏評(píng)分)≥40，預(yù)計(jì)存活期≥3月；⑤未進(jìn)行激光等其他止痛治療；⑥年齡介于35～70歲之間，男女不限，自愿參加本研究的患者，簽署知情同意書(shū)且患者依從性良好。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的；②排除不是由于腫瘤相關(guān)所引起的疼痛；③患有意識(shí)障礙或精神疾病、對(duì)疼痛判斷困難的患者；④患有嚴(yán)重肝腎功能損害的患者；⑤對(duì)敷貼藥物、貼膜產(chǎn)生過(guò)敏或因敷貼部位出現(xiàn)紅腫發(fā)熱疼痛不能耐受者。

1.4治療方法

1.4.1對(duì)照組 給予口服奧施康定[由萌蒂(中國(guó))制藥有限公司提供，國(guó)藥準(zhǔn)字J20110013]，口服：5 mg 1/12 h。

1.4.2治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予針刺聯(lián)合穴位敷貼治療。穴位敷貼選擇止痛1號(hào)方，其藥物為白芥子10 g，生附子10 g，乳香10 g，肉桂10 g，沒(méi)藥10 g，延胡索10 g，冰片10 g，將上述藥物研末混勻，加入食醋5 mL混合，調(diào)成糊狀放于敷料上(70 mm×70 mm)，在阿是穴上貼敷，2天1次，1次留置時(shí)長(zhǎng)為2～6 h。針刺穴位為足三里、合谷、昆侖，1 d 1次，以得氣為度，留針時(shí)間為10～20 min，一周為一療程，觀察7 d。

1.5療效評(píng)價(jià)

1.5.1疼痛數(shù)字評(píng)分法(NRS) 治療前后兩組進(jìn)行NRS評(píng)分的測(cè)定，顯著有效(PR)：患者痛感減少≥2個(gè)級(jí)差，疼痛可耐受，不影響生活和睡眠；輕度緩解(MR，部分有效)：1個(gè)級(jí)差≤疼痛減輕<2個(gè)級(jí)差，疼痛不能耐受，干擾睡眠；無(wú)效(NR)：疼痛加劇或者疼痛沒(méi)有緩解，伴有強(qiáng)迫體位等相關(guān)癥狀，嚴(yán)重影響睡眠及生活，必須給予臨床止痛治療。有效率(%)=PR/(PR+MR+NR)×100%。

1.5.2評(píng)估治療前與治療后KPS評(píng)分

1.5.3由專(zhuān)業(yè)心理醫(yī)生于治療前后分別對(duì)患者進(jìn)行SAS(宗氏焦慮評(píng)分表)評(píng)測(cè)，其中評(píng)分≤49為沒(méi)有焦慮；49<評(píng)分≤59為輕度焦慮；59<評(píng)分≤69為中度焦慮；評(píng)分>69為重度焦慮。SDS(宗氏抑郁評(píng)分表)：其中評(píng)分≤49為沒(méi)有抑郁；49<評(píng)分≤59為輕度抑郁；59<評(píng)分≤69為中度抑郁；評(píng)分>69為重度抑郁。

1.5.4觀察兩組患者化療前后前列腺素E-2(PGE-2)、白介素-6(IL-6)、腫瘤生長(zhǎng)因子(TNF-α)、緩激肽水平:在清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集患者治療前后外周無(wú)抗凝靜脈血4～5 mL，轉(zhuǎn)速達(dá)3000 r·min-1，離心半徑15 cm，離心10 min取血清，-80 ℃冰箱低溫密封保存，采用ELISA檢測(cè)試劑盒進(jìn)行測(cè)量前列腺素E-2(PGE-2)、白介素-6(IL-6)、腫瘤生長(zhǎng)因子(TNF-α)、緩激肽。

1.5.5觀察兩組惡心、嘔吐、便秘等胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1治療前后兩組疼痛緩解率的比較 兩組治療后，治療組有效率為70.00%，對(duì)照組有效率為36.67%，兩組疼痛總緩解率經(jīng)卡方檢驗(yàn)χ2=7.055，P=0.029，P<0.05，見(jiàn)表2。

表2 兩組治療后疼痛緩解程度(n)

2.2兩組不良反應(yīng)比較 兩組治療過(guò)程中均出現(xiàn)不良反應(yīng)，但與對(duì)照組相比，治療組惡心，嘔吐的發(fā)生率低(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而便秘發(fā)生率未見(jiàn)明顯差異(P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表3。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況[n(%)]

2.3治療前后兩組SAS、SDS、KSP、爆發(fā)痛次數(shù)比較 治療1周后，治療后SAS、SDS、KSP以及爆發(fā)痛次數(shù)與治療前相比明顯改善(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后SAS、SDS、KSP、爆發(fā)痛次數(shù)比較

2.4治療前后兩組前列腺素E-2(PGE-2)、白介素-6(IL-6)、腫瘤生長(zhǎng)因子(TNF-α)、緩激肽水平變化比較 治療1周后，治療前的PGE-2、IL-6、TNF-α、緩激肽值明顯高于治療后(P<0.05)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后PGE-2、IL-6、TNF-α、緩激肽水平變化

3 討論

癌痛是惡性腫瘤患者常見(jiàn)癥狀之一，同時(shí)也是造成腫瘤患者痛苦的原因之一，大多數(shù)患者是由腫瘤直接引起疼痛，少數(shù)患者由治療腫瘤所導(dǎo)致疼痛，剩余的患者由腫瘤間接引起疼痛，因此及時(shí)有效地處理癌痛是改善患者一般情況，延長(zhǎng)生存期，提高生命質(zhì)量的關(guān)鍵。目前，臨床上普遍采用WHO推薦的“三階梯止痛”法控制癌痛，同時(shí)結(jié)合中醫(yī)治療手段(內(nèi)服、外治)以減輕癌痛的發(fā)生及進(jìn)展。中醫(yī)學(xué)并無(wú)“癌痛”的概念,由于癌痛是由于腫瘤細(xì)胞直接或間接所引起的疼痛，中醫(yī)將癌痛歸屬于“痛癥”范疇。中醫(yī)各大家認(rèn)為癌痛的發(fā)生常由正氣內(nèi)虛、臟腑失于濡養(yǎng)，氣滯血瘀、氣血運(yùn)行不暢，阻滯經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致機(jī)體功能失調(diào)，故治療上采用瀉實(shí)補(bǔ)虛、扶正祛邪的總原則，使正氣存內(nèi)，經(jīng)絡(luò)得充，機(jī)體得榮，最終達(dá)到減輕疼痛的效果。近幾十年臨床研究發(fā)現(xiàn)[3-4]，中醫(yī)聯(lián)合治療癌痛效果較西醫(yī)單藥好，因其成癮性低、毒副作用少，其中中藥內(nèi)服具有個(gè)體差異、醫(yī)師水平差距以及使用重復(fù)性低等缺點(diǎn)未能廣泛應(yīng)用于臨床，而中醫(yī)針刺聯(lián)合穴位貼敷治療操作簡(jiǎn)便、能延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛效果，且無(wú)成癮性、耐藥性等優(yōu)點(diǎn)成為目前治療癌痛最常見(jiàn)地輔助療法。

人體正氣虛，邪氣滯留，氣血壅滯，經(jīng)絡(luò)不得宣通，因以針開(kāi)啟之，使之經(jīng)絡(luò)疏通，氣血暢通，濡養(yǎng)臟腑，從而達(dá)到陰平陽(yáng)秘的狀態(tài)。據(jù)報(bào)道顯示[5]，癌性疼痛治療的過(guò)程中，針刺的止痛效果好、止痛速度快。針刺治療癌痛的關(guān)鍵所在是穴位的選擇，本次研究治療組選取的針刺穴位為合谷、足三里、昆侖。合谷為大腸經(jīng)之原穴，臨床上因其鎮(zhèn)痛作用廣泛而用于治療各種與疼痛相關(guān)的疾病。《針灸大成》曰：“肚腹三里留。”足三里為胃經(jīng)之合穴，刺激該穴起到化瘀散結(jié)、補(bǔ)氣益血、調(diào)理脾胃等作用，能夠改善晚期腫瘤患者氣血虧虛、減輕服用阿片類(lèi)藥物所產(chǎn)生的消化道不良反應(yīng)以及降低腫瘤壞死因子α(TNF-α)[6]，不僅鎮(zhèn)痛效果高，時(shí)間長(zhǎng)，而且能抑制化療過(guò)程中所產(chǎn)生的副反應(yīng)。合谷配足三里起健脾理氣，治療各種胃腸道疾病，并取得較好臨床療效。陳美[7]等通過(guò)經(jīng)皮電子灸刺激合谷、足三里等穴位發(fā)現(xiàn)血清白細(xì)胞介素IL-6、IL-8水平降低，痛閾提高，有明顯的鎮(zhèn)痛效果。昆侖為五輸穴之經(jīng)穴，起舒經(jīng)活絡(luò)、理氣止痛等作用，臨床上常用于治療頭痛、腰痛、關(guān)節(jié)炎等疾病?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“經(jīng)脈者，所以能決生死。”表明經(jīng)絡(luò)能夠聯(lián)系臟腑，溝通內(nèi)外，不可不通，同時(shí)也認(rèn)為經(jīng)絡(luò)輸注，氣血運(yùn)行流暢，百病可除，由此可知針刺療法在疏通經(jīng)絡(luò)上起著密不可分的作用。綜上所述，針刺因其操作簡(jiǎn)便易行、副作用少、價(jià)格實(shí)惠、效果迅速顯著等特點(diǎn)可作為治療癌性疼痛的一種手段，值得在臨床應(yīng)用推廣。

清代名醫(yī)徐洄溪曰：“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠理……”，描述貼敷是通過(guò)皮膚毛孔將藥物有效成分吸收，而穴位貼敷是指在特定的穴位上貼敷藥物，通過(guò)對(duì)穴位的刺激，增強(qiáng)透皮作用，最早用于口眼歪斜的治療。阿是穴首見(jiàn)于“痛處即云阿是”，它沒(méi)有固定的穴位及名稱(chēng)，是一個(gè)“以痛為腧”的穴位[8-9]。目前臨床上使用芬太尼經(jīng)皮貼劑治療癌痛，但其會(huì)產(chǎn)生消化道(惡心、嘔吐、便秘等)、皮膚過(guò)敏(發(fā)紅、紅斑、刺癢等)、神經(jīng)性(嗜睡、精神錯(cuò)亂)等不良反應(yīng)，而中藥貼敷藥物基本上為味辛甘，性熱。中藥敷貼藥物一般具有通經(jīng)止痛、行氣調(diào)血的功效，不僅能提高機(jī)體免疫力，還能降低不良反應(yīng)的發(fā)生率[10]。本次選取止痛1號(hào)方作為研究治療組。方中選取生附子、肉桂為君藥，取散寒止痛之效，除此之外，肉桂能調(diào)氣理血。近代藥理學(xué)研究結(jié)果證實(shí)附子能抑制血液中TNF-α的水平、鎮(zhèn)痛、抗腫瘤等作用[11]，肉桂有抗菌、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)免疫調(diào)節(jié)等作用[12]，同時(shí)肉桂的醇類(lèi)抽提物能抑制TNF-α的表達(dá)。延胡索，又名元胡，具有抗焦慮、鎮(zhèn)靜止痛、抗腫瘤等功效，研究發(fā)現(xiàn)延胡索的主要有效成分為dl-THP，其鎮(zhèn)痛效果可達(dá)到嗎啡的40%，且延胡索的成癮性低[13]?！侗静菪戮帯分^白芥子入肺、胃二經(jīng)，有通行經(jīng)絡(luò)、逐瘀止疼之效，臨床上用于肩背疼痛、結(jié)核瘰瀝等疾病的治療。白芥子脂肪油、揮發(fā)油可促進(jìn)透皮作用，其醇提物可抗炎鎮(zhèn)痛[14]。白芥子聯(lián)合沒(méi)藥使用可加強(qiáng)通經(jīng)止痛的作用。沒(méi)藥有“定諸經(jīng)之痛”之稱(chēng)，沒(méi)藥揮發(fā)油可促進(jìn)IL-6的合成，沒(méi)藥倍半萜具有抗腫瘤、鎮(zhèn)痛的作用[15]。沒(méi)藥散血，乳香活血，兩者相須為用，增強(qiáng)止痛作用，近代研究提出乳香三萜類(lèi)化合物及酸類(lèi)化合物具有抗炎止痛、抗腫瘤等作用[16]。冰片，別名龍腦，氣味芳香，內(nèi)服可醒腦提神，抑制TNF-α、IL-6的合成，外用可抗炎止痛、促透，臨床上因其能制約乳香、沒(méi)藥辛燥之特性，增強(qiáng)透皮作用，常相畏治療癌痛。諸藥相合,對(duì)阿是穴進(jìn)行穴位貼敷，經(jīng)透皮作用，刺激經(jīng)絡(luò)，使癌癥患者疼痛部位氣血流暢，濡養(yǎng)機(jī)體，疼痛得以緩解。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為外周神經(jīng)敏化是癌痛發(fā)生的一個(gè)機(jī)制，與炎性介質(zhì)(PGE-2、IL-1、ET-1、IL-6、TNF-α、緩激肽等)相關(guān)。IL-6與TNF-α可參與腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖以及轉(zhuǎn)移，降低免疫功能，同時(shí)能與細(xì)胞膜蛋白結(jié)合，改變其通透性，從而產(chǎn)生痛覺(jué)信號(hào)，再經(jīng)中樞整合傳入大腦產(chǎn)生痛覺(jué)[17]。PGE-2及緩激肽因子能持續(xù)刺激外周神經(jīng)，使其發(fā)生可塑性改變，從而降低痛閾，使得痛覺(jué)反應(yīng)增強(qiáng)[18]。綜上可知，在癌痛的持久刺激下，炎性介質(zhì)的表達(dá)增高，因此可通過(guò)檢測(cè)炎性因子來(lái)預(yù)測(cè)癌痛程度，并及時(shí)控制癌痛的進(jìn)展提供了新思路。

綜上所述，根據(jù)治療結(jié)果及臨床經(jīng)驗(yàn)分析，針刺聯(lián)合穴位貼敷治療中重度癌性疼痛確有良好的療效，并且在NRS、KPS、SDS、SAS、炎性因子(PGE-2、IL-1、ET-1、IL-6、TNF-α、緩激肽以及不良反應(yīng)方面優(yōu)于對(duì)照組，因此我們可以選擇針刺聯(lián)合穴位貼敷作為中重度癌性疼痛的治療方法之一，并廣泛應(yīng)用于臨床。