中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科在肺癌根治圍手術(shù)期的臨床前瞻性研究*

任占良 任小朋* 張泳 賀太平 李金花 張衛(wèi)鋒 韓英杰

(陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽(yáng) 712000)

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指結(jié)合麻醉、護(hù)理、康復(fù)及微創(chuàng)外科手術(shù)等多學(xué)科，優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施，減輕患者生理和心理的創(chuàng)傷應(yīng)激，減輕術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥，促進(jìn)快速康復(fù)為目的[1]。結(jié)合單孔胸腔鏡技術(shù)的特點(diǎn)，完全符合加速康復(fù)外科的目的，是胸外科技術(shù)的進(jìn)步[2]。肺癌手術(shù)后正氣虧虛、脈絡(luò)瘀阻、氣滯血瘀，傳統(tǒng)中醫(yī)治療在術(shù)后病情恢復(fù)中起到互補(bǔ)作用，包括：中藥足浴熏洗、隔姜艾灸、穴位貼敷、磁熱治療、按摩理療、中藥外敷及口服等。本研究通過(guò)圍手術(shù)期優(yōu)化組合中西醫(yī)處理措施，建立中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科管理模式，在肺癌圍手術(shù)期的應(yīng)用效果顯著，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2017年6月—2020年2月行單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者70例，隨機(jī)數(shù)字法分為治療組35例和對(duì)照組35例，治療組圍手術(shù)期采用中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科流程管理模式，對(duì)照組圍手術(shù)期采用常規(guī)康復(fù)外科流程管理模式。術(shù)前各臟器功能評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌癥，可耐受手術(shù)，治療組與對(duì)照組的性別、平均年齡、腫瘤左右肺葉分布、腫瘤直徑、病理類型及分期無(wú)差異，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前支氣管鏡活檢或術(shù)中冰凍診斷為肺癌，未放化療治療；②Karnofsky評(píng)分≥70分；③心肺功能可耐受手術(shù)；④無(wú)轉(zhuǎn)移病灶；⑤本人或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤>7 cm或侵及血管、主支氣管；②中轉(zhuǎn)開胸的患者；③有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

表1 兩組臨床一般資料比較(n)

1.2方法 所有患者圍手術(shù)期通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室輔助檢查等評(píng)估病情，均采用單孔胸腔鏡肺癌根治術(shù)，由同一組醫(yī)生完成手術(shù)。圍手術(shù)期采用康復(fù)外科流程具體實(shí)施如下。

1.2.1對(duì)照組 圍手術(shù)期采用常規(guī)康復(fù)外科流程管理模式，入院后宣教、術(shù)前評(píng)估心肺功能，戒煙戒酒，充分溝通消除患者的顧慮；術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練(爬樓梯或吹氣球等)提高肺功能；糾正貧血、改善心肺功能，監(jiān)測(cè)調(diào)控患者的血壓與血糖。術(shù)前8 h禁食水，術(shù)中擴(kuò)容升壓，術(shù)后第1 d清晨進(jìn)食水。術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛管理72 h后停止；術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較差的患者，追加肌注鹽酸布桂嗪注射液鎮(zhèn)痛處理。術(shù)后當(dāng)天下肢氣壓泵治療，術(shù)后第1 d鼓勵(lì)下床活動(dòng)，并行呼吸功能訓(xùn)練，術(shù)后第2 d增多下床活動(dòng)時(shí)間。胸管保持引流通暢，胸引管無(wú)氣體排出，胸片示肺復(fù)張良好，24 h胸引量<100 mL拔除。

1.2.2治療組 圍手術(shù)期采用中西醫(yī)結(jié)合加速康復(fù)外科流程管理模式：

1.2.2.1術(shù)前管理 入院后講解加速康復(fù)外科的具體流程，取得患者知情同意及配合。術(shù)前評(píng)估心肺功能，指導(dǎo)其戒煙戒酒，采用情志相勝法、暗示療法，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，消除患者的顧慮。一部分患者合并如高血壓、糖尿病、冠心病等，術(shù)前需對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，調(diào)控患者的血壓與血糖；足三里、中脘、神闕、胃俞、脾俞、天突、肺俞等穴位隔姜艾灸、穴位貼敷治療。對(duì)其行深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，填寫深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)分(基于Caprini模型)，雙下肢有腫痛、外傷、肥胖等需查下肢靜脈彩超。術(shù)前制訂呼吸鍛煉計(jì)劃、指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽、使用呼吸功能鍛煉器、吹氣球等，術(shù)前進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練。對(duì)高齡合并重度慢性阻塞性肺病、吸煙史>800支/年患者，霧化吸入糖皮質(zhì)激素(布地奈德混懸液)或支氣管擴(kuò)張劑(硫酸特布他林霧化液)等，如咳痰粘稠較多，加吸入用乙酰半胱氨酸溶液霧化吸入。睡眠差的患者，入院后及術(shù)前當(dāng)晚中藥足浴熏洗治療改善睡眠，術(shù)前6 h禁食水。

1.2.2.2術(shù)中管理 麻醉醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生同時(shí)進(jìn)入手術(shù)室，做好查對(duì)工作。麻醉誘導(dǎo)前后及消毒時(shí)注意保暖，術(shù)中用保溫毯為患者保暖，靜脈輸液時(shí)可加溫至36℃，胸腔沖洗液用42℃?？茖W(xué)控制麻醉藥量，使用半衰期較短的藥品，縮短術(shù)畢拔管時(shí)間。術(shù)前不做腸道準(zhǔn)備，術(shù)中限制性補(bǔ)液，使用血管活性藥物升壓，術(shù)中控制輸液速度和總量<1000 mL。

1.2.2.3術(shù)后管理 術(shù)后根據(jù)生命體征、尿量嚴(yán)格控制液體入量，以<1000 mL·d-1為控制目標(biāo)。術(shù)后6 h進(jìn)水，術(shù)后8 h流食，術(shù)后第1 d清晨正常清淡飲食，包括陳皮粥、山藥粥等，食用枸杞、山藥、大棗、蓮子等。目前術(shù)后主張多模式鎮(zhèn)痛，采用自控靜脈鎮(zhèn)痛泵止痛管理，術(shù)后72 h后停止；術(shù)后輔助磁熱治療及熱敷散(本院自制)外敷減輕傷口疼痛。麻醉后下尿管，女性患者術(shù)后6～8 h拔除，男性患者如果合并前列腺增生可適當(dāng)延長(zhǎng)至術(shù)后24 h。術(shù)后當(dāng)日指導(dǎo)患者在床上坐起 2～3 次，床上活動(dòng)下肢、家屬按摩下肢肌群及下肢氣壓泵治療預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后第1 d鼓勵(lì)下床活動(dòng)4～6次，每次10 min左右，術(shù)后第2 d增多下床活動(dòng)時(shí)間。術(shù)后腹脹，通過(guò)按摩足三里、胃俞、脾俞等穴位；足三里、中脘、神闕、天突、肺俞等穴位隔姜艾灸及穴位貼敷療法行肺康復(fù)治療；西醫(yī)予以霧化吸入、指導(dǎo)病人有效咳嗽、胸背部拍擊及吹氣球等方法。傷口給予磁熱治療。術(shù)后給予中藥口服(二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減,方劑如下：陳皮12 g，半夏10 g，茯苓12 g,白術(shù)15 g，萊菔子10 g，紫蘇子10 g，白芥子15 g，浙貝15 g，炒山楂15 g，甘草3 g)、黃芪注射液、足三里穴位注射、中藥足浴熏洗治療；術(shù)后放置胸腔引流管自原切口引出，胸管30 min擠捏一次，保持引流通暢。拔管指征：胸引管無(wú)氣體排出，胸片示肺復(fù)張良好，24 h胸引量<200 mL拔除。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1比較兩組術(shù)后3天飲食狀況、睡眠質(zhì)量、精神狀況等。

1.3.2記錄患者術(shù)后胸管留置時(shí)間、胸引量、住院總時(shí)間、滿意度；滿意度評(píng)分為1～5分(極差、差、一般、好、較好)。

1.3.3炎性反應(yīng)指標(biāo) 對(duì)比術(shù)后第1天、第5天檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)和D-二聚體的比較。

1.3.4癥狀VAS評(píng)分 疼痛、咳嗽、胸悶作為胸外科術(shù)后患者主要不適癥狀[3]，其嚴(yán)重程度基于患者癥狀，建立簡(jiǎn)單有效的創(chuàng)傷評(píng)估體系。采取視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)對(duì)疼痛、咳嗽、胸悶評(píng)估，記錄術(shù)后第1d、第5d疼痛、咳嗽、胸悶 VAS評(píng)分值。

1.3.5記錄并發(fā)癥 肺部感染、肺不張、肺漏氣、胸腔積液、心率失常、下肢血栓，兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后飲食、睡眠、精神狀況比較 圍手術(shù)期采用康復(fù)外科流程后，治療組術(shù)后3天食欲增加、改善睡眠、精神放松、情緒穩(wěn)定；對(duì)照組術(shù)后3天食欲精神差、焦慮情緒導(dǎo)致失眠；兩組對(duì)比存在差異(P<0.05)，表2。

表2 兩組術(shù)后3天飲食、睡眠、精神狀況比較(n)

2.2術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較 治療組術(shù)后滿意度評(píng)分高，胸管留置時(shí)間、住院總時(shí)間比對(duì)照組縮短，胸引量較對(duì)照組少，比較存在差異(P<0.05),表3。

表3 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

2.3炎性反應(yīng)指標(biāo) 術(shù)后第1 d、第5 d治療組WBC計(jì)數(shù)、CRP及D-二聚體值均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)；兩組術(shù)前比較無(wú)差異(P>0.05),表4。

表4 術(shù)前、術(shù)后WBC計(jì)數(shù)、CRP和D-二聚體值比較

2.4癥狀VAS評(píng)分比較 術(shù)后第1 d、第5 d疼痛、咳嗽、胸悶癥狀VAS評(píng)分比較，治療組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表5)。

表5 術(shù)后第1天、第5天疼痛、咳嗽、胸悶VAS評(píng)分比較

2.5術(shù)后并發(fā)癥對(duì)比 術(shù)后并發(fā)癥(肺部感染、肺不張、肺漏氣、胸腔積液、心率失常、下肢血栓)比較，治療組總發(fā)生率17.14%，對(duì)照組總發(fā)生率40%，兩組比較有差異(P<0.05),表6。

表6 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率對(duì)比(n)

3 討論

根據(jù)國(guó)家腫瘤登記中心(National Central Cancer Registry of China，NCCR)的數(shù)據(jù)，2015年全國(guó)肺癌新增人數(shù)和死亡人數(shù)分別為73.33萬(wàn)和61.02萬(wàn)，其發(fā)病率和死亡率逐年猛增，成為危及人類健康的第一大腫瘤[4]。近年來(lái)采用低劑量薄層螺旋CT行肺癌篩查，越來(lái)越多的早期肺癌被發(fā)現(xiàn)，采用手術(shù)治療可提高肺癌的治愈率[5-6]。手術(shù)技術(shù)進(jìn)步、手術(shù)器械改進(jìn)，單孔胸腔鏡技術(shù)是微創(chuàng)外科又一次進(jìn)步，被越來(lái)越多的胸外科醫(yī)生所接受，該術(shù)式切口更小、更美觀、術(shù)后疼痛更輕[7]。伴隨著胸外科進(jìn)入微創(chuàng)化、精準(zhǔn)化時(shí)代，在ERAS模式下微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)更顯著，加速康復(fù)外科也成為胸外科未來(lái)發(fā)展的方向[8]，結(jié)合中醫(yī)療法(中藥足浴熏洗、中藥外敷、針灸、按摩、理療、穴位注射、穴位貼敷等)更能減少手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激及并發(fā)癥，又能促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)和節(jié)約醫(yī)療資源。

加速康復(fù)外科從疾病治療轉(zhuǎn)向康復(fù)管理的多學(xué)科協(xié)作，重新組合成新的學(xué)科，如加速康復(fù)學(xué)科等[9]。本研究圍手術(shù)期聯(lián)合中醫(yī)療法，完善加速康復(fù)外科流程管理模式，優(yōu)化肺癌根治圍術(shù)期處理方式，將傳統(tǒng)中醫(yī)治療應(yīng)用在肺癌術(shù)前、術(shù)后，各措施優(yōu)化組合，產(chǎn)生協(xié)同交叉作用，降低圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及并發(fā)癥，加快康復(fù)。中醫(yī)療法在圍手術(shù)期處理有自身獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，能夠降低并發(fā)癥，提高生存質(zhì)量及促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[10]。結(jié)合單孔胸腔鏡技術(shù)的優(yōu)勢(shì)及特點(diǎn)，完全符合中西醫(yī)ERAS，也是ERAS所提倡的方式。術(shù)前宣教管理，采用情志相勝法、暗示療法，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，消除患者的顧慮，可減輕患者生理及心理應(yīng)激反應(yīng)。氣道管理是圍手術(shù)期加速康復(fù)外科重要的環(huán)節(jié)；高齡、吸煙、術(shù)前低肺功能等均為肺癌術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素[11]。術(shù)前宣教肺功能鍛煉，按照圍手術(shù)期氣道管理專家共識(shí)藥物霧化吸入，明顯減輕圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[12]，減輕氣道的高反應(yīng)性；術(shù)后肺功能訓(xùn)練可促進(jìn)余肺擴(kuò)張，預(yù)防肺部感染。本研究觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率17.14%，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率40%，圍手術(shù)期采用聯(lián)合中醫(yī)治療，術(shù)后并發(fā)癥明顯降低。其次液體管理至關(guān)重要，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)[13]:術(shù)中與術(shù)后大量輸液可以提高患者抗利尿激素的分泌量，增加心血管負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)腸麻痹時(shí)間，甚至出現(xiàn)胃腸功能紊亂。肺葉切除或肺段切除后肺容積減小，術(shù)中、術(shù)后出現(xiàn)低血壓，在保證有效循環(huán)血容量的前提下，ERAS模式限制性輸液，優(yōu)先用血管活性藥物升壓，保證其循環(huán)與代謝的穩(wěn)定性；限制輸液可降低肺水腫與肺部感染、心率失常等并發(fā)癥的發(fā)生[14]。在手術(shù)過(guò)程中充分做好保溫措施，可顯著降低術(shù)中因低體溫影響器官系統(tǒng)的功能，減低術(shù)后心腦血管不良事件發(fā)生、傷口感染等[15-16]。在ERAS模式下限制性輸液及科學(xué)的保溫措施應(yīng)用，術(shù)后使患者肺功能保持良好狀態(tài)，避免術(shù)中低體溫的發(fā)生，是術(shù)后加速康復(fù)的基礎(chǔ)保障。

近年有報(bào)道：中醫(yī)療法在肺癌術(shù)后輔助治療、預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)、抑制腫瘤生長(zhǎng)、提高生活質(zhì)量等療效明顯，是我國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)治療的一大特色，具有重要的價(jià)值。艾灸療法作為傳統(tǒng)中醫(yī)療法之一，艾灸神闕穴、中脘穴可調(diào)和脾胃、助運(yùn)化、暢氣機(jī)；具有益氣壯陽(yáng)、溫經(jīng)散寒，使寒濕得化而脾升胃降，調(diào)節(jié)脾胃功能、促進(jìn)人體新陳代謝、提高免疫力[17]。術(shù)后在行艾灸治療時(shí)，有效的保溫措施，避免治療過(guò)程中出現(xiàn)受涼，加重肺部感染的幾率。足三里、胃俞、脾俞等穴位貼敷，用以通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)理脾胃，改善飲食。應(yīng)用穴位貼敷聯(lián)合艾灸作用性增強(qiáng)，達(dá)到協(xié)同作用，圍手術(shù)期能更好起到調(diào)理脾胃、溫經(jīng)散寒等作用，改善患者食欲及提高免疫力。術(shù)后早期進(jìn)食紅棗山藥粥氣血雙補(bǔ)、蓮子枸杞陳皮粥能補(bǔ)中益氣、化痰止咳等。

中藥足浴熏洗療法使藥物有效成分滲透進(jìn)入足部作用于全身，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血、調(diào)節(jié)和恢復(fù)臟腑功能，起到緩解焦慮、鎮(zhèn)靜安神、改善睡眠、提高免疫力，加快胸部手術(shù)后的康復(fù)。中藥足浴方中：紅花、花椒、桑枝、桂枝、艾葉、制川烏、制草烏、伸筋草、透骨草、生川牛膝等組成；組方具有舒筋活絡(luò)、活血化瘀、消腫止痛、溫通經(jīng)脈的作用[18]。肺癌術(shù)后脈絡(luò)瘀阻、氣滯血瘀、氣血虧虛，配合中藥足浴熏洗治療及中藥口服(二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減)，利于胸腔瘀血吸收，促進(jìn)并加快肺循環(huán)、體循環(huán)，增加胃腸蠕動(dòng)、改善食欲睡眠、調(diào)理內(nèi)分泌系統(tǒng)、提高新陳代謝[19]，對(duì)肺部炎癥吸收及消退有較好的效果?，F(xiàn)代藥理研究：中藥足浴熏洗時(shí)藥物有效成分和熱力作用于足部，中藥有效成分吸收能激活網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能，增加細(xì)胞的通透性，提高機(jī)體新陳代謝及免疫力的作用，對(duì)炎癥消散有良好的療效，從而達(dá)到圍手術(shù)期的快速康復(fù)。

黃芪注射液足三里穴位注射能夠抑制p38MAPK信號(hào)通路激活，調(diào)節(jié)Th1/Th2免疫平衡，可緩解炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)免疫能力[20]，起到抗炎作用。黃芪注射液的有效成分黃芪總苷、生物堿、黃銅和多糖能夠調(diào)節(jié)T細(xì)胞功能，增強(qiáng)免疫能力；同時(shí)能使支氣管黏膜的炎性水腫得到改善[21]。

疼痛管理是快速康復(fù)外科的重要環(huán)節(jié)。單孔胸腔鏡手術(shù)通過(guò)減少手術(shù)切口、降低肋間神經(jīng)損傷、保持胸壁完整性等措施，術(shù)后配合傷口局部磁熱治療更能減輕術(shù)后疼痛。術(shù)后盡早拔除胸腔引流管，可減輕疼痛，促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)有助于加速血液循環(huán)、增加肺活量，有利于肺充分復(fù)張、預(yù)防下肢靜脈血栓形成，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生[22-23]。

中醫(yī)治療聯(lián)合ERAS以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)，在圍手術(shù)期優(yōu)化組合處理方式，使患者治療、護(hù)理、康復(fù)形成統(tǒng)一整體，降低患者心理與生理的應(yīng)激創(chuàng)傷，加速術(shù)后康復(fù)[24]，其目的是縮短住院時(shí)間，降低并發(fā)癥，被認(rèn)為是對(duì)傳統(tǒng)胸外科學(xué)的補(bǔ)充和完善[25]。盡管目前國(guó)內(nèi)外有報(bào)道單孔胸腔鏡聯(lián)合ERAS在肺癌中的應(yīng)用，但缺乏多中心、前瞻性研究，尚未形成單孔胸腔鏡聯(lián)合加速康復(fù)外科指南和專家共識(shí)，但有理由相信“理念與技術(shù)、中醫(yī)與西醫(yī)”結(jié)合可以發(fā)揮明顯優(yōu)勢(shì)[26]。因此中西醫(yī)結(jié)合多元化加速康復(fù)外科在肺癌根治圍術(shù)期優(yōu)化組合、多模式管理，建立單孔胸腔鏡技術(shù)與中西醫(yī)加速康復(fù)外科相適應(yīng)、相結(jié)合的處理措施，能加速術(shù)后快速康復(fù)，治療效果顯著，可為臨床實(shí)踐應(yīng)用提供理論依據(jù)。在未來(lái)胸外科醫(yī)學(xué)理念的更新、中西醫(yī)并舉醫(yī)學(xué)模式的優(yōu)化組合，才能達(dá)到治療的最佳效果，最終使患者受益，發(fā)展前景廣闊，具有更高的臨床與社會(huì)價(jià)值。