急性ST段抬高心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后康復(fù)治療現(xiàn)狀分析

馬晶茹，楊煜華，張國(guó)媛，邢爽

（沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院 1.附屬第二醫(yī)院心血管內(nèi)科，沈陽(yáng) 110035；2.研究生院，沈陽(yáng) 110034）

急性ST段抬高心肌梗死（ST segment elevation myocardial infarction，STEMI）是急危重癥，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）技術(shù)的發(fā)展使其治療結(jié)局得到了極大改善。但PCI不能解決心血管疾病的所有問(wèn)題，血運(yùn)重建后運(yùn)動(dòng)耐量普遍下降40%［1-2］。為改善STEMI患者PCI術(shù)后的生活質(zhì)量，降低死亡率和再入院率，運(yùn)動(dòng)康復(fù)應(yīng)運(yùn)而生。本研究擬探討我院STEMI患者PCI術(shù)后開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療的合適時(shí)間及變化趨勢(shì)，完成綜合康復(fù)治療的影響因素及其對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 材料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選擇2017年1月至2019年12月在沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院行PCI的STEMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)急診或門(mén)診入院，診斷為STEMI［3］并進(jìn)行PCI的患者；術(shù)后生命體征平穩(wěn)，自愿接受急性期聯(lián)合恢復(fù)期的綜合心臟康復(fù)干預(yù)；完成3個(gè)月隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：未行冠狀動(dòng)脈造影檢查及PCI治療者；未控制的高血壓，肥厚型梗阻性心肌病，主動(dòng)脈夾層，下肢血管性疾病、下肢骨性疾患導(dǎo)致行動(dòng)受限；心功能Ⅳ級(jí)不能運(yùn)動(dòng)及配合者。

1.2 方法

1.2.1 分組：3年間我院共收治STEMI患者623例，急診PCI 493例，擇期PCI 67例，補(bǔ)救PCI 7例，未行造影者46例，只造影未行PCI者10例。493例急診PCI中，有18例死亡，3例數(shù)據(jù)缺失，故本研究共納入472例急診行PCI的STEMI患者。將納入病例按照自愿并是否完成綜合康復(fù)治療分為康復(fù)組（104例）和非康復(fù)組（368例）。收集所有患者的資料（年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、文化程度）、既往病史、家族史、院前延誤時(shí)間（即發(fā)病至胸痛中心就診時(shí)間）、生化常規(guī)檢查結(jié)果、心臟彩超、門(mén)球（door to balloon，D to B）時(shí)間（即入醫(yī)院大門(mén)至導(dǎo)絲通過(guò)時(shí)間）、血管病變支數(shù)、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥、6 min步行距離、生命體征平穩(wěn)開(kāi)始綜合康復(fù)（即急性期和恢復(fù)期相結(jié)合的心臟康復(fù)）治療的時(shí)間等。

1.2.2 干預(yù)：（1）PCI術(shù)后常規(guī)給予基礎(chǔ)藥物治療，包括雙聯(lián)抗血小板藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitor，ACEI）、β受體阻滯劑、他汀類(lèi)藥物等；生命體征平穩(wěn)后予以綜合康復(fù)干預(yù)，運(yùn)動(dòng)療法參考《中國(guó)PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》［4］制定。（2）開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)之前需向患者詳細(xì)介紹運(yùn)動(dòng)康復(fù)的目的、方法；早期康復(fù)時(shí)，在每次運(yùn)動(dòng)的前、中、后給予患者詳細(xì)評(píng)估；準(zhǔn)備心臟急救應(yīng)急預(yù)案及設(shè)備、藥物等；醫(yī)務(wù)人員需定期接受心臟急救訓(xùn)練及培訓(xùn)。（3）所有患者開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)前進(jìn)行6 min 步行試驗(yàn)。出院后康復(fù)組繼續(xù)按照《中國(guó)PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》進(jìn)入門(mén)診和二級(jí)醫(yī)院及居家康復(fù)3個(gè)月。3個(gè)月后再觀察2組患者6 min步行距離、心臟彩超、血漿N末端B型利鈉肽原（N-terminal pro B type natriuretic peptide，NT-proBNP）的變化及主要不良心臟事件。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用表示，計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)比較，計(jì)量資料偏態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)比較。對(duì)STEMI患者PCI術(shù)后早期開(kāi)始并完成綜合康復(fù)治療的獨(dú)立因素（包括各種混雜因素）進(jìn)行多因素logistic回歸分析。P＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況及院內(nèi)死亡率

康復(fù)組和非康復(fù)組年齡、男性比例、高脂血癥、早發(fā)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。┘易迨?、吸煙、大學(xué)以上文化程度、體質(zhì)量指數(shù)、D to B 時(shí)間、多支血管病變例數(shù)、PCI術(shù)中心律失常發(fā)生例數(shù)及Killip分級(jí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表1。

表1 2組一般情況比較 Tab.1 Comparison of general conditions between the two groups

623例STEMI患者院內(nèi)死亡率：2017年6.79%（11/162），2018年3.09%（8/259），2019年2.48%（5/202），合 計(jì)3.85%（24/623）。從2017年 至2019年，STEMI死亡率逐年降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

2.2 急診PCI患者院前延誤時(shí)間和D to B時(shí)間比較

2017年院前延誤時(shí)間和D to B時(shí)間分別為7.0 h、114.8 min，2018年為6.2 h、83.7 min，2019年為2.6 h、70.9 min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。

2.3 2組患者康復(fù)完成情況及康復(fù)前后比較

完成綜合康復(fù)治療的比例和PCI后病情適合至開(kāi)始康復(fù)的平均時(shí)間2017年分別為17.1%（21/123）、12.14 d，2018年分別為18.4%（34/185）、10.56 d，2019年分別為29.9%（49/164）、8.45 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。通過(guò)3個(gè)月的綜合心臟康復(fù)干預(yù)，2組STEMI行PCI術(shù)后患者的左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）值和節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常均有改善；康復(fù)組血漿NT-proBNP水平及6 min步行距離與非康復(fù)組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。見(jiàn)表2。

表2 2組康復(fù)前后比較（）Tab.2 Comparison before and after rehabilitation between the two groups（）

表2 2組康復(fù)前后比較（）Tab.2 Comparison before and after rehabilitation between the two groups（）

1）P ＜ 0.05，compared with the same group during hospitalization；2）P ＜ 0.05，compared with non-rehabilitation group 3 months after hospital discharge.

2.4 完成綜合康復(fù)治療的獨(dú)立因素分析

通過(guò)單因素分析，篩選出有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜ 0.05）的 11項(xiàng)變量，包括年齡、男性比例、高脂血癥、早發(fā)冠心病家族史、吸煙、大學(xué)以上文化程度、體質(zhì)量指數(shù)、D to B時(shí)間、多支血管病變例數(shù)、PCI術(shù)中心律失常發(fā)生例數(shù)及Killip分級(jí)，納入logistic 回歸分析模型。再行l(wèi)ogistic多因素分析，結(jié)果顯示，影響STEMI患者PCI術(shù)后早期開(kāi)始并完成綜合康復(fù)治療的獨(dú)立因素有6個(gè)：年齡（OR=0.900，95%CI：0.858～0.944，P＜ 0.05）、男性比例（OR=0.287，95%CI：0.091～0.908，P＜ 0.05）、高脂血癥病史（OR=0.400，95%CI：0.194～0.823，P＜ 0.05）、大學(xué)以上文化程 度（OR=24.208，95%CI：10.525～55.677，P＜ 0.05）、D to B 時(shí)間（OR=0.987，95%CI：0.976～0.997，P＜ 0.05）、PCI術(shù)中心律失常（OR=5.505，95%CI：1.548～19.585，P＜ 0.05）。見(jiàn)表3 。

表3 多因素logistic分析結(jié)果Tab.3 Results of multivariate logistic analysis

3 討論

STEMI是最嚴(yán)重的心血管疾病之一，PCI技術(shù)改變了其治療總格局，據(jù)統(tǒng)計(jì)目前全國(guó)每年約75萬(wàn)人接受支架治療［5］。本研究中，2018年和2019年我院接診的STEMI患者數(shù)、急診行PCI比例均較2017年顯著增加，院前延誤時(shí)間、D to B 時(shí)間也較2017年明顯改善，尤其2019年的D to B 時(shí)間平均為70.9 min，已接近國(guó)內(nèi)外先進(jìn)醫(yī)院水平。這與2018年我院建立國(guó)家級(jí)胸痛中心及院前急救和院內(nèi)綠色通道的更加緊密結(jié)合有關(guān)，使STEMI的救治成功率進(jìn)一步提高。但患者接受PCI后并非一勞永逸，更非徹底的臨床治愈，有不少患者出院后還存在心理、生活質(zhì)量、社會(huì)適應(yīng)能力等方面的問(wèn)題［6］。美國(guó)NHLBI報(bào)道，即使PCI技術(shù)持續(xù)進(jìn)步，術(shù)后1年心絞痛發(fā)生率仍高達(dá)20%［7］。薈萃分析顯示，院內(nèi)治療實(shí)際上只是治療的一部分，PCI并不能解決STEMI患者的所有問(wèn)題［8］，隨訪其死亡率亦未得到同樣的獲益。據(jù)統(tǒng)計(jì)，急性心肌梗死死亡率為30%，其中住院死亡率為10%［9］。本研究結(jié)果顯示，2017年至2019年STEMI患者院內(nèi)死亡率從6.79%降至2.48%，雖有逐年降低趨勢(shì)，但總體差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與心臟康復(fù)日益被認(rèn)識(shí)、接受運(yùn)動(dòng)康復(fù)的患者在增加有關(guān)，但由于本研究樣本量和隨訪時(shí)間有限，未能得到死亡率降低的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。早期康復(fù)運(yùn)動(dòng)可改善急性心肌梗死支架植入術(shù)后管腔丟失，降低再狹窄及血管事件發(fā)生率，促進(jìn)患者早期體力恢復(fù)［10-13］，提高生活質(zhì)量。

隨著2016年《中國(guó)PCI術(shù)后患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)專家共識(shí)》的發(fā)布，心臟康復(fù)的有效性已經(jīng)被廣泛證實(shí)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)需PCI術(shù)后患者終生關(guān)注。但即使在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，有心臟康復(fù)適應(yīng)證的患者中進(jìn)行心臟康復(fù)者也不足30%［14-15］，我國(guó)的這項(xiàng)工作目前還處于剛起步階段。本研究中，2019年完成院內(nèi)開(kāi)始的急性期和恢復(fù)期門(mén)診心臟康復(fù)干預(yù)比例（29.9%）較2018年、2017年明顯增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。關(guān)于STEMI患者PCI術(shù)后何時(shí)開(kāi)始心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)，1項(xiàng)有關(guān)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)心肌梗死后左心室重構(gòu)影響的薈萃分析［16］顯示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練開(kāi)始越早、時(shí)間越久，對(duì)心室重塑的意義越大。本研究結(jié)果顯示，STEMI患者PCI后8.45 d開(kāi)始康復(fù)是安全有效的。logistic 多因素分析結(jié)果顯示，影響STEMI患者PCI術(shù)后早期開(kāi)始并完成綜合康復(fù)治療的獨(dú)立因素包括年齡、男性、高脂血癥、大學(xué)以上文化程度、D to B時(shí)間、PCI術(shù)中心律失常。這可能是學(xué)歷高的年輕男性接受能力強(qiáng)，運(yùn)動(dòng)能力也強(qiáng)于其他人群，能很好地理解運(yùn)動(dòng)康復(fù)的重要意義和必要性。高脂血癥是誘發(fā)冠心病的主要危險(xiǎn)因素［17-19］，LEE等［20］研究表明，單純飲食控制對(duì)高脂血癥的療效沒(méi)有運(yùn)動(dòng)加飲食控制理想，故STEMI患者PCI術(shù)后合并高脂血癥的人群易于接受運(yùn)動(dòng)療法。D to B時(shí)間越短，心肌梗死發(fā)生并發(fā)癥的概率越低，越有機(jī)會(huì)早期開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)。PCI術(shù)中出現(xiàn)心律失常者能較早開(kāi)始康復(fù)，這可能與這些心律失常多為再灌注心律失常，還存在功能可恢復(fù)的心肌有關(guān)［21］。本研究還發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)康復(fù)可明確改善患者的6 min步行距離和血漿NT-proBNP水平，改善心臟功能，增強(qiáng)體力，恢復(fù)自信，早日回歸社會(huì)生活。

綜上所述，以我院為代表的市級(jí)三級(jí)甲等醫(yī)院STEMI患者PCI術(shù)后運(yùn)動(dòng)康復(fù)工作還存在參與率低、脫落率高的狀況。心臟康復(fù)已成為彌合醫(yī)療服務(wù)價(jià)值鏈的必然途徑。