引流液培養(yǎng)結(jié)果對脊柱手術(shù)術(shù)后切口深部感染的預(yù)測效果

譚躍龍，劉麗君，李思維，郝赫，陳林林

（中國醫(yī)科大學(xué)第八臨床學(xué)院，鞍鋼集團(tuán)公司總醫(yī)院骨科，遼寧 鞍山 114002）

脊柱手術(shù)術(shù)區(qū)創(chuàng)傷較大，術(shù)中及術(shù)后出血較多，因此，術(shù)后常規(guī)采用切口內(nèi)負(fù)壓引流來減少術(shù)區(qū)瘀血滯留，避免因血腫造成神經(jīng)損害等相關(guān)并發(fā)癥。很多報(bào)道研究了脊柱手術(shù)術(shù)后引流液培養(yǎng)的陽性率，而引流液培養(yǎng)陽性結(jié)果與脊柱手術(shù)切口感染（surgical site infections，SSI）之間的關(guān)系仍存在爭議，引流液培養(yǎng)結(jié)果陽性對脊柱術(shù)后預(yù)測感染的診斷價(jià)值尚未確定［1-2］。脊柱手術(shù)后引流時(shí)間與SSI發(fā)生的關(guān)系尚不清楚。研究［3］發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓引流持續(xù)時(shí)間較長與術(shù)后SSI發(fā)生率較高有關(guān)。本研究擬評估引流液培養(yǎng)對脊柱后路手術(shù)患者感染的預(yù)測價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月至 2018年12月我院脊柱外科收治的脊柱手術(shù)患者277例。包括退變性腰椎管狹窄癥患者 166 例，腰椎間盤突出癥合并退變性腰椎管狹窄癥患者94 例，退變性腰椎滑脫患者 17 例。其中，男152例，女125例；年齡42～85歲，平均年齡為63.5歲。根據(jù)其病史、癥狀、體征，以及影像學(xué)檢查明確診斷。患者均在聯(lián)合阻滯麻醉下行手術(shù)，術(shù)式為腰椎后路椎管減壓術(shù)、椎間植骨融合術(shù)和內(nèi)固定術(shù)。均為同一術(shù)者完成，所有患者術(shù)前均檢查C反應(yīng)蛋白及血沉。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎間盤突出癥、退變性腰椎管狹窄癥、退變性腰椎滑脫，影像學(xué)及癥狀均達(dá)到手術(shù)指征的患者；（2）無腰椎手術(shù)病史者；（3）患者及家屬均知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前明確診斷為脊柱感染者；術(shù)前使用抗凝劑者；術(shù)中出現(xiàn)腦脊液漏患者；凝血功能障礙者；合并嚴(yán)重糖尿病且血糖控制不佳者；合并營養(yǎng)不良且嚴(yán)重貧血者。

1.2 引流裝置

本組患者的引流裝置均采用江蘇愛源醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)的一次性使用（溝槽）負(fù)壓引流管路，規(guī)格為200 mL負(fù)壓球，600 mL引流袋。

1.3 方法

對患者術(shù)后第2天引流液及拔除引流時(shí)的引流液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，記錄所有感染跡象，包括切口分泌物，切口裂開，發(fā)熱和慢性疼痛，隨訪3個(gè)月，明確是否存在脊柱術(shù)后切口感染，手術(shù)部位引流的液體量＜30 mL時(shí)拔出引流，術(shù)后第2天及拔出引流管時(shí)分別取出 2 mL引流液送至微生物實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行培養(yǎng)分析。若2次培養(yǎng)有1次結(jié)果為陽性，則為培養(yǎng)陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量采用Fisher精確概率法和χ2檢驗(yàn)。連續(xù)變量正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用 Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 引流液培養(yǎng)結(jié)果和 SSI 之間的關(guān)系

41例患者引流液培養(yǎng)結(jié)果呈陽性（14.8%），其中35例發(fā)生SSI。而在39例發(fā)生SSI的患者中，32例為深部感染，7例為淺表感染，4例患者引流液細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果為陰性。原發(fā)性脊柱后路手術(shù)后引流液培養(yǎng)對脊柱外科術(shù)后切口深部感染的靈敏度為89.7%，特異度為97.4% 。引流液培養(yǎng)陽性預(yù)測值為85.3%，陰性預(yù)測值為98.3% 。引流液培養(yǎng)陽性的發(fā)生率與脊柱外科術(shù)后切口深部感染的發(fā)生明顯相關(guān)（P＜ 0.05）。見表1。

表1 引流液培養(yǎng)結(jié)果與感染的關(guān)系

2.2 引流時(shí)間與引流液培養(yǎng)結(jié)果、SSI之間的關(guān)系

根據(jù)拔出引流時(shí)間進(jìn)行分組，統(tǒng)計(jì)引流液培養(yǎng)陽性及是否感染情況，對其進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，引流液培養(yǎng)陽性發(fā)生率與引流持續(xù)時(shí)間之間無顯著相關(guān)性（P＞ 0.05），切口感染的發(fā)生率與引流持續(xù)時(shí)間之間無顯著相關(guān)性（P＞ 0.05）。見表2。

表2 引流時(shí)間與引流液培養(yǎng)結(jié)果、SSI之間的關(guān)系

2.3 引流液培養(yǎng)細(xì)菌種類

在35例引流液培養(yǎng)陽性發(fā)生SSI的患者中，發(fā)現(xiàn)20例凝固酶陰性葡萄球菌，2例大腸埃希菌感染和13例金黃色葡萄球菌感染。在41例陽性引流培養(yǎng)病例中，切口感染的發(fā)生與細(xì)菌的毒力之間沒有顯著的關(guān)聯(lián)（P＞ 0.05）。在4例陰性培養(yǎng)發(fā)生SSI的患者中，發(fā)現(xiàn)2種細(xì)菌，2例為金黃色葡萄球菌，2例為糞腸球菌。見表3。

3 討論

本研究的主要目的是確定引流液培養(yǎng)對預(yù)測脊柱外科術(shù)后切口深部感染的價(jià)值，并闡明從引流液培養(yǎng)的細(xì)菌物種與脊柱外科術(shù)后切口深部感染發(fā)生的相關(guān)性。本研究還分析了引流液持續(xù)時(shí)間與SSI發(fā)展的關(guān)系。

本研究結(jié)果顯示，引流液培養(yǎng)陽性的發(fā)生率與SSI的發(fā)展存在相關(guān)性。引流液培養(yǎng)對SSI有預(yù)測價(jià)值。有學(xué)者［4-5］報(bào)道關(guān)節(jié)手術(shù)引流液培養(yǎng)陽性與SSI的發(fā)展無明顯聯(lián)系。SANKAR 等［6］研究了214例骨科手術(shù)的患者。在12例引流液陽性培養(yǎng)患者中，有6例發(fā)生了感染。培養(yǎng)物對傷口感染的靈敏度為75%，特異度為97%，陽性和陰性預(yù)測值分別為50%和99%。PETSATODIS等［7］對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的前瞻性研究結(jié)果顯示，110例引流液培養(yǎng)中（73個(gè)原發(fā)病例和37個(gè)翻修病例）；其中8例引流液培養(yǎng)陽性，但沒有發(fā)生感染。TAKADA等［8］報(bào)道培養(yǎng)了1 380例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的引流液，4例患者（0.3%）中出現(xiàn)感染，所有病例培養(yǎng)均呈陰性。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后引流液培養(yǎng)對感染的靈敏度為0.0%，特異度為99.7%。陽性預(yù)測值為0.0%，陰性預(yù)測值為99.2%。在上述研究中，培養(yǎng)結(jié)果與感染之間的關(guān)聯(lián)度相對較低。這些數(shù)據(jù)與本研究的結(jié)果存在一定差異，本研究得出的結(jié)論脊柱后路手術(shù)后引流液培養(yǎng)對脊柱外科術(shù)后切口深部感染的靈敏度為89.7%，特異度為97.4%，引流液培養(yǎng)陽性預(yù)測值為85.3%，陰性預(yù)測值為98.3% 。引流液培養(yǎng)陽性的發(fā)生率與脊柱外科術(shù)后切口深部感染的發(fā)生之間的關(guān)系有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

S?RENSEN等［5］認(rèn)為提前拔除引流管可以降低皮膚細(xì)菌逆行擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，如果引流時(shí)間＞6 d，陽性引流液培養(yǎng)的頻率和感染的風(fēng)險(xiǎn)大大增加；因此，應(yīng)該提前拔除引流管。SANKAR等［6］研究發(fā)現(xiàn)傷口感染與引流時(shí)間之間沒有顯著的相關(guān)性，TAKADA等［8］研究指出引流拔除的時(shí)間與SSI的發(fā)生之間沒有相關(guān)性，而當(dāng)術(shù)后48 h以上，陽性引流培養(yǎng)的可能性更大。PARVIZI等［10］的研究結(jié)果顯示，如果在24 h后拔除引流管，則引流培養(yǎng)陽性率增加。本研究發(fā)現(xiàn)引流液培養(yǎng)陽性與引流持續(xù)時(shí)間之間沒有顯著的相關(guān)性（P＞ 0.05），SSI的發(fā)生率與引流持續(xù)時(shí)間之間沒有顯著的相關(guān)性（P＞ 0.05）。由于樣本量小，關(guān)于引流置放的時(shí)間和感染之間是否有顯著的相關(guān)性無法得出確切的結(jié)論，但是，本研究認(rèn)為長期放置引流管與傷口感染并無相關(guān)性。

本研究中，大多數(shù)分離的微生物是葡萄球菌或桿菌。目前無法準(zhǔn)確地確定細(xì)菌的來源，但最合理的假設(shè)是，在手術(shù)過程中，位于身體外部的微生物轉(zhuǎn)移到患者的深層軟組織中［11］。這項(xiàng)研究有幾個(gè)局限性，包括回顧性設(shè)計(jì)，樣本量，以及不同類型的手術(shù)。此外，很難確定是否發(fā)生了引流管污染，無論如何，如果在引流液培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)細(xì)菌，應(yīng)進(jìn)行傷口穿刺和多次細(xì)菌培養(yǎng)。同時(shí)根據(jù)藥敏結(jié)果，給予對細(xì)菌敏感的抗生素，從而達(dá)到抑制感染發(fā)展的目的。

脊柱外科術(shù)后引流液培養(yǎng)陽性與SSI的發(fā)生有明顯相關(guān)性，SSI發(fā)生率與引流持續(xù)時(shí)間無明顯相關(guān)性。臨床醫(yī)師術(shù)后應(yīng)常規(guī)性進(jìn)行引流液培養(yǎng)，通過培養(yǎng)結(jié)果預(yù)測感染，并給予抗生素，從而達(dá)到預(yù)防感染的目的。