沈陽地區(qū)青壯年非酒精性脂肪性肝病的流行趨勢及危險因素分析

曾子露，關(guān)琳，田昊宇，張鑫赫，孫菁，李丹，李異玲

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科，沈陽 110001）

非酒精性脂肪性肝?。╪on-alcoholic fatty liver disease，NAFLD）是除外酒精和其他明確的損肝因素，以肝細胞內(nèi)脂肪過度沉積（脂質(zhì)蓄積≥5%）為主要特征的臨床病理綜合征。NAFLD已成為慢性肝病最常見的病因之一，可以進展至肝炎、肝硬化甚至肝細胞癌［1-2］。據(jù)統(tǒng)計，NAFLD全球發(fā)病率約為10.9%［3］，西方各國的發(fā)病率為17%～45%［4］。然而近二十年來，NAFLD在亞洲地區(qū)的患病率也呈迅速增長趨勢，由最初的25.28%（1999年至2005年）、28.46%（2006年至2011年）逐漸增長至33.90%（2012年至2019年）［5］。研究已顯示自21世紀以來我國NAFLD患病率逐年升高［6］，尤以北方地區(qū)增高顯著［7］。

本研究通過對沈陽地區(qū)青壯年NAFLD患病情況和相關(guān)危險因素進行分析，探討NAFLD的流行特點及其危險因素，旨在為本地區(qū)NAFLD預防和控制提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象及分組

收集2014年1月至2018年12月沈陽地區(qū)東軟集團職工健康體檢數(shù)據(jù)資料。納入標準：（1）沈陽市居民或有長期沈陽居住史；（2）年齡18～60歲。排除標準：（1）既往酗酒史及長期服藥史；（2）嚴重肝病病史；（3）資料不完整。共納入45 187例，其中男32 340例，平均年齡（33.48±7.63）歲；女12 847例，平均年齡（32.67±7.89）歲。以NAFLD診斷標準［8］為依據(jù)分為NAFLD組（n=14 063）與非NAFLD組（n=31 124）；根據(jù)WHO超重亞洲標準［9］［體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）≥23 kg/m2］分為肥胖組（n=20 170）和非肥胖組（n=25 017）。

1.2 研究方法

記錄所有研究對象的身高、體質(zhì)量，并計算BMI?？崭寡牵╢asting blood glucose，F(xiàn)BG）、血脂［甘油三酯（triglycerides，TG）、膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipid cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high-density lipid cholesterol，HDL-C）］、血尿酸、肝功能［丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine transaminase，ALT）、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（aspartate aminotransferase，AST）、堿性磷酸酶（alkaline phosphatase，ALP）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（glutamyl transpeptadase，GGT）］、腎功能（尿素氮、肌酐）指標均是抽取患者清晨空腹8 h以上的肘前靜脈血，采用自動生化儀分析獲得。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用STATA/SE 15.0軟件，計量資料采用表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗。采用多因素logistic回歸分析NAFLD的危險因素，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 2014年至2018年間沈陽地區(qū)青壯年NAFLD的患病趨勢

結(jié)果顯示，2014年至2018年間沈陽地區(qū)青壯年NAFLD患病率分別為29.31%、29.04%、30.67%、32.73%和31.54%，總體呈上升趨勢。除2014年與2015年患病率差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）外，其他年份比較均具有統(tǒng)計學差異（均P＜ 0.05）。2014年至2018年間男性患病率分別為40.59%、40.35%、41.93%、44.50%、45.02%，女性分別為11.55%、12.19%、13.78%、14.62%、14.13%。男女NAFLD年患病率均呈增長趨勢，且性別間比較均存在統(tǒng)計學差異（均P＜ 0.01）。

肥胖組中NAFLD患者10 674例（52.92%）；非肥胖組中NAFLD患者3 389例（13.55%）。2組NAFLD患病率具有統(tǒng)計學差異（P＜ 0.05）。NAFLD組中男11 686例，女2 377例?？梢?，NAFLD患者中男性、肥胖者居多。另外，研究還顯示，NAFLD組中，男性BMI［（28.57±3.20）kg/m2］高于女性［（24.56±2.90）kg/m2，P＜ 0.01］，提示BMI可能是導致不同性別NAFLD患病率明顯差異的因素之一。

2.2 NAFLD組與非NAFLD組臨床指標比較

結(jié)果顯示，與非NAFLD組比較，NAFLD組FBG、HCT、TG、TC、LDL-C、ALT、AST、ALP、GGT、血尿酸、尿素氮、肌酐均增高（均P＜ 0.001），而紅細胞平均體積（mean corpusular volume，MCV）、HDL-C降低（均P＜ 0.001）。見表1。

表1 2組患者臨床指標比較Tab.1 Comparison of clinical indices between the two groups

2.3 NAFLD組中不同BMI患者臨床指標比較

結(jié)果顯示，與BMI＜23 kg/m2患者比較，BMI≥23 kg/m2患者的HCT、MCV、TG、LDL-C、HDL-C、ALT、AST、ALP、GGT、血尿酸、尿素氮水平差異顯著（均P＜ 0.05），見表2。

表2 NAFLD組中不同BMI患者臨床指標比較Fig.2 Differences between clinical biochemical indices among different BMI groups in the NAFLD group

2.4 NAFLD危險因素的logistic回歸分析

以NAFLD作為因變量，以FBG、BMI、HCT、MCV、TG、TC、LDL-C、HDL-C、ALT、AST、ALP、GGT、肌 酐、尿素氮、血尿酸、收縮壓、舒張壓、是否膽囊結(jié)石、是否膽囊息肉作為協(xié)變量，采用廣義線性模型分析各因素與脂肪肝的相關(guān)性。然后將具有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）變量再進行多因素logistic回歸分析。結(jié)果顯示，F(xiàn)BG、BMI（≥23 kg/m2）、ALT、ALP、GGT、TG、LDL-C、HCT、尿酸、舒張壓、膽囊息肉均是NAFLD的獨立危險因素；AST、肌酐、HDL-C、MCV、收縮壓是其保護因素。見表3。

表3 NAFLD影響因素的多因素logistic回歸分析Fig.3 Multivariate logistic regression analysis of influencing factors in NAFLD patients

3 討論

已有研究［10］顯示，不干預條件下約20%NAFLD可進展成為非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH），而NASH人群中約20%可進展至肝硬化。NAFLD早期癥狀不典型，進展至終末期無法逆轉(zhuǎn)纖維化，近年來被認為是慢性疾病中的無形“殺手”［11］。也有研究［12］顯示無NASH或纖維化的NAFLD進展至肝硬化平均需要57年，因此若能及早重視并加以干預，NAFLD的患病現(xiàn)狀將會得到有效控制。胰島素抵抗是NAFLD發(fā)病中的重要環(huán)節(jié)，飲食習慣、環(huán)境因素、遺傳因素起著重要的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)2014年至2018年沈陽地區(qū)青壯年NAFLD患病率總體呈現(xiàn)逐年增長趨勢，與以往國內(nèi)不同地區(qū)的研究［13］結(jié)果類似。但自2018年開始，患病率有小幅度下降，這可能與NAFLD以及相關(guān)疾病問題引起重視有關(guān)。本研究結(jié)果顯示男、女性患病率存在顯著差異（P＜ 0.01），與以往研究［14-15］結(jié)果一致?？赡艿脑虬ǎ海?）男性不良生活習慣多；（2）存在生理因素差異。雄激素是內(nèi)臟脂肪增加因子，而雌激素是內(nèi)臟脂肪抑制因子［14］；（3）男性BMI偏高。已有英國流行病學研究［16］發(fā)現(xiàn)肥胖人群中NAFLD患病率為80%～90%，明顯高于普通人群。本研究結(jié)果提示BMI可能是性別間患病率差異的主要影響因素之一，多因素logistic回歸分析進一步明確BMI≥23 kg/m2是NAFLD發(fā)病的獨立危險因素，與以往研究結(jié)果一致。

NAFLD與代謝綜合征密切相關(guān)，被認為是代謝綜合征的肝臟表現(xiàn)且與代謝綜合征互為因果，相互促進［17］。本研究logistic回歸分析結(jié)果顯示，F(xiàn)BG、BMI≥23 kg/m2、ALT、ALP、GGT、TG、LDL-C、HCT、尿酸、舒張壓、膽囊息肉是NAFLD發(fā)病的獨立危險因素，而HDL-C、MCV、收縮壓是其保護因素，與以往研究結(jié)果一致。

近年來，研究［18］認為NAFLD可造成一定的腎損害，合并腎功能不全者死亡率高于單純NAFLD患者。本研究中肌酐是NAFLD發(fā)病的保護因素，考慮可能是本研究納入數(shù)量有限、未區(qū)分年齡層、基礎(chǔ)腎臟疾病未知以及變量間存在多重共線性影響等原因所致。

NAFLD患者多無明顯癥狀，但由于肝內(nèi)脂肪堆積、肝臟損傷，部分可引起肝功能改變。有研究［19］提示高AST是肝硬度增加的危險因素之一。本研究結(jié)果提示AST為NAFLD發(fā)病的保護因素，與實際肝損傷表現(xiàn)矛盾，分析原因可能包括以下幾個方面：（1）肝功能指標靈敏度差異；（2）納入研究對象有限而產(chǎn)生偏倚；（3）肝炎和單純性脂肪肝人群分布不均；（4）納入變量較多而出現(xiàn)多重共線性。

綜上所述，沈陽地區(qū)2014年至2018年青壯年NAFLD患病率總體呈上升趨勢，男性和肥胖者居多。NAFLD患者中男性BMI值較女性偏高，NAFLD的發(fā)生與血糖、血壓、血脂、肝功改變密切相關(guān)。本研究中，研究對象選擇局限，在未來研究中需要擴大樣本選擇范圍，采用分組抽樣方法來提高樣本的代表性，進一步對本研究結(jié)果進行論證。