供腎灌洗液培養(yǎng)出耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的防治策略

侯文婧，王 強(qiáng)，郭明星，張 健，溫愛萍，林 俊

公民逝世后器官捐獻(xiàn)是目前我國(guó)腎移植手術(shù)主要的供腎來源[1]，而供者來源感染(donor-derived infections, DDI)是腎移植術(shù)后感染的重要感染源之一，其中，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae, CRKP)受到業(yè)內(nèi)較多關(guān)注。究其原因，一是其耐藥率高，根據(jù)中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)發(fā)布的數(shù)據(jù)，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率近年來持續(xù)上升，在2019年分別為21.5%和22.4%[2]；二是CRKP感染可能給腎移植受者帶來嚴(yán)重不良結(jié)局，包括移植腎動(dòng)脈破裂、敗血癥甚至死亡[3-5]。因此，盡早篩查、有效抗感染治療尤為關(guān)鍵。Oriol等[6]開展多中心、前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)供腎灌洗液培養(yǎng)陽性者較陰性者臨床結(jié)局差；一旦灌洗液培養(yǎng)為CRKP，腎移植術(shù)后早期發(fā)生DDI的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加[7]。常規(guī)行供腎灌洗液培養(yǎng)，識(shí)別早期感染風(fēng)險(xiǎn)，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果進(jìn)行針對(duì)性防治是減少CRKP感染的有效策略[8, 9]。鑒于治療CRKP的藥物有限，國(guó)內(nèi)外對(duì)于腎移植受者的抗感染方案仍在探索中[10-16]。本研究回顧性分析我院的診療經(jīng)驗(yàn)，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外指南或共識(shí)[17-20]進(jìn)行討論，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020-05至2021-01在我院行腎移植術(shù)后灌洗液培養(yǎng)為CRKP的12例受者及相應(yīng)6例供者的臨床資料。受者資料：12例受者中，男9例，女3例，平均(44.8±10.1)歲，均為第1次腎移植。原發(fā)病包括多囊腎3例，糖尿病腎病2例，過敏性紫癜、局灶性節(jié)段性硬化型腎小球腎炎、IgA腎病各1例，其余4例不詳。除1例術(shù)前Ⅱ類抗體為40%，其余患者群體反應(yīng)抗體(panel reactive antibody，PRA)均為陰性。淋巴細(xì)胞毒交叉配型試驗(yàn)均<10%。供者情況：所有供者評(píng)估及器官獲取均遵循現(xiàn)行相關(guān)法律法規(guī)，且通過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。12例腎移植受者的供腎來源于6例供者，其中3例供者痰培養(yǎng)為CRKP，血培養(yǎng)陰性；1例為血培養(yǎng)CRKP；其余陰性。本研究經(jīng)過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 免疫抑制方案 所有受者中9例使用標(biāo)準(zhǔn)劑量巴利昔單抗進(jìn)行免疫誘導(dǎo)，甲潑尼龍1000、500和500 mg共3 d，其中Ⅱ類抗體陽性者予以一劑利托昔單抗100 mg。3例術(shù)中予以巴利昔單抗，因肌酐升高應(yīng)用兔抗人胸腺細(xì)胞免疫球蛋白(50、25、25、25 mg)及甲潑尼龍(1000、500、240、120 mg)共4 d。術(shù)后均采用鈣調(diào)磷酸酶抑制藥、麥考酚酸類與潑尼松的三聯(lián)免疫抑制方案。

1.3 細(xì)菌培養(yǎng)與診斷標(biāo)準(zhǔn) 供腎修整后，均采用腎保存液(HCA液)經(jīng)腎動(dòng)脈進(jìn)行初步灌注，然后采用Lifeport腎臟修復(fù)系統(tǒng)及KPS-1液對(duì)供腎進(jìn)行持續(xù)低溫機(jī)械灌注，腎移植術(shù)前收集灌洗液送檢。分別取灌洗液10 ml打入血培養(yǎng)瓶(厭氧+需氧)及血培養(yǎng)瓶(真菌)內(nèi)送培養(yǎng)。如培養(yǎng)陽性，加做藥敏實(shí)驗(yàn)。術(shù)后常規(guī)送檢移植腎周引流液、尿、痰，行細(xì)菌培養(yǎng)。腎移植術(shù)后受者體溫≥38.5 ℃時(shí)行血培養(yǎng)檢測(cè)。CRKP感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：供腎灌洗液、血、尿、痰液、腹膜后引流液等標(biāo)本培養(yǎng)結(jié)果2次以上為肺炎克雷伯菌，且對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥。

1.4 抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用方案 12例中9例常規(guī)接受頭孢他啶預(yù)防圍術(shù)期感染；1例因既往有青霉素及頭孢菌素類抗菌藥物過敏史，行頭孢他啶皮試呈陽性反應(yīng)，予以美羅培南；2例根據(jù)供者培養(yǎng)結(jié)果予以美羅培南。

1.5 觀察內(nèi)容 記錄并匯總供者血、尿、痰的細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果以及預(yù)處理措施及轉(zhuǎn)歸情況；供腎灌洗液和受者的血、尿、痰、引流液細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果，CRKP感染受者的臨床表現(xiàn)、治療及轉(zhuǎn)歸情況。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 6例供者中，編號(hào)為D1的供者血培養(yǎng)為多重耐藥肺炎克雷伯桿菌(阿米卡星敏感，慶大霉素和左氧氟沙星中介，碳青霉烯類和其他藥物均為耐藥，MIC值不詳)，編號(hào)為D2、D3、D5供者3例痰培養(yǎng)為CRKP而血培養(yǎng)為陰性，其余供者未培養(yǎng)出CRKP。供者的預(yù)處理情況及結(jié)果未知。12例受者均在行腎移植術(shù)后第3天獲得灌洗液陽性結(jié)果，為對(duì)碳青霉烯類耐藥的肺炎克雷伯菌，詳見表1。編號(hào)為R3的受者術(shù)后首次引流液培養(yǎng)為屎腸球菌，編號(hào)為R8、R9、R10、R11的4例受者引流液回報(bào)為CRKP，藥敏結(jié)果同其供腎灌洗液，其余7例在腎移植術(shù)后的引流液、尿、血等培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，見表1。

表1 12例供腎灌洗液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果

2.2 臨床治療及轉(zhuǎn)歸 腎移植受者的白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、降鈣素原等感染相關(guān)指標(biāo)有不同程度的升高，詳見表2。僅1例受者(R11)在術(shù)后第2天出現(xiàn)一過性體溫升高，最高為38.0℃，其余患者均無感染相關(guān)的不適癥狀和體征。所有受者自腎臟灌洗液培養(yǎng)為CRKP時(shí)起即開始積極行抗感染治療，受者1和2的藥敏結(jié)果顯示亞胺培南與美羅培南的MIC≥16，分別選擇了頭孢他啶阿維巴坦(輸注2 h)聯(lián)合氨曲南，以及多黏菌素B、美羅培南(輸注3 h)聯(lián)合磷霉素的治療方案。其余10例的藥敏結(jié)果為亞胺培南與美羅培南的MIC≥8，其中6例采用頭孢他啶阿維巴坦(輸注2h)聯(lián)合氨曲南或磷霉素的方案；4例予以大劑量美羅培南(輸注3 h)聯(lián)合磷霉素。治療過程中1例患者引流液為屎腸球菌，加用利奈唑胺0.6 g/12 h。治療療程為10～14 d。經(jīng)治療后，所有患者復(fù)查引流液及尿培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、降鈣素原等感染相關(guān)指標(biāo)均恢復(fù)正常。受者3出現(xiàn)惡心，考慮與磷霉素有關(guān)，經(jīng)對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，其余患者未出現(xiàn)藥品不良反應(yīng)。

表2 供腎灌洗液培養(yǎng)為CRKP的12例腎移植受者的臨床資料

移植腎轉(zhuǎn)歸和移植受者預(yù)后方面，12例腎功能恢復(fù)良好，均未發(fā)生移植腎功能延遲恢復(fù)。所有受者均無腎動(dòng)脈破裂、無移植腎切除、無死亡，出院時(shí)血肌酐水平維持在79.8～202.5 μmol/L。出院后受者1因Cr升高于術(shù)后3個(gè)月入院，腎臟穿刺活檢提示混合型排斥反應(yīng)，考慮原發(fā)腎病復(fù)發(fā)不除外，受者8因屎腸球菌所致泌尿系感染于術(shù)后1個(gè)月入院，均與供腎來源CRKP感染無關(guān)，其余患者定期復(fù)診無明顯異常。

3 討 論

本研究所有患者在獲知培養(yǎng)結(jié)果后即開始抗感染治療，治療藥物包括頭孢他啶阿維巴坦延長(zhǎng)輸注、大劑量美羅培南延長(zhǎng)輸注、多黏菌素B、磷霉素、氨曲南等藥物，均未發(fā)生嚴(yán)重感染，出院時(shí)移植腎功能良好。

根據(jù)國(guó)內(nèi)外報(bào)道，供腎灌洗液培養(yǎng)的陽性率為13.4%～20.5%，以細(xì)菌占絕大多數(shù)[8, 9, 21]。法國(guó)一項(xiàng)全國(guó)范圍的回顧性、觀察性研究表明凝固酶陰性葡萄球菌和腸桿菌科最常見，占93.8%[21]。我國(guó)兩項(xiàng)單中心研究發(fā)現(xiàn)17例細(xì)菌陽性標(biāo)本中肺炎克雷伯菌為4例(含泛耐藥菌2例)[8]，13例細(xì)菌陽性標(biāo)本中9例為多重耐藥菌(含7例CRKP)[9]。目前尚無針對(duì)灌洗液細(xì)菌培養(yǎng)陽性的臨床實(shí)踐指南，需根據(jù)微生物和移植受者的特點(diǎn)來制定抗感染的時(shí)機(jī)、方案和療程進(jìn)行仔細(xì)評(píng)估[19, 22]。由于CRKP感染對(duì)移植腎及受者破壞性大，加之治療手段局限導(dǎo)致救治難度大，建議常規(guī)行供腎灌洗液培養(yǎng)早期識(shí)別感染風(fēng)險(xiǎn)，一旦培養(yǎng)陽性應(yīng)及時(shí)予以有效治療。

治療CRKP感染的可選藥物包括碳青霉烯類、替加環(huán)素、多黏菌素、頭孢他啶阿維巴坦、磷霉素、氨曲南等。原則上應(yīng)采用聯(lián)合用藥方案，選擇敏感藥物且所選藥物在感染部位有較高的組織分布，并根據(jù)藥動(dòng)學(xué)和藥代學(xué)原理優(yōu)化給藥方案(如增加給藥劑量和/或次數(shù)，延長(zhǎng)輸注時(shí)間等)[17]。因碳青霉烯類抗菌藥僅在MIC≤8 μg/ml時(shí)有較高的生存率[18]，對(duì)于7例采用頭孢他啶阿維巴坦治療，因我院目前無法測(cè)定碳青霉烯酶的基因型，而頭孢他啶阿維巴坦僅對(duì)A類和部分D類碳青霉烯酶有效[23]，故聯(lián)用對(duì)金屬酶有效的氨曲南或二線藥物磷霉素。

根據(jù)美國(guó)感染病學(xué)會(huì)(IDSA)新發(fā)布的指南[20]，肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶(KPC)為美國(guó)主要耐藥機(jī)制，可在碳青霉烯酶未知的情況下視為產(chǎn)KPC，建議單用頭孢他啶阿維巴坦，僅在治療金屬酶時(shí)聯(lián)用氨曲南。在我國(guó)，最主要的耐藥機(jī)制同樣是KPC酶[23]，國(guó)內(nèi)有單用該藥治療成功的報(bào)道[8]，今后我們將借鑒以上建議。對(duì)于受者R2，藥敏結(jié)果顯示美羅培南MIC≥16 μg/ml，而多黏菌素B單藥療效差[18]，采用多黏菌素B聯(lián)合大劑量美羅培南(根據(jù)腎功能調(diào)整為3 g/d)延長(zhǎng)輸注3 h及磷霉素治療。但多黏菌素B導(dǎo)致腎毒性和病死率增高，IDSA指南不推薦治療CRE[20]。另4例受者(R5-R8)采用大劑量美羅培南延長(zhǎng)輸注聯(lián)用磷霉素的方案。

腎移植術(shù)后早期發(fā)生CRKP感染多與供者有關(guān)，當(dāng)供者患有CRE菌血癥、移植器官存在定植或感染時(shí)傳播風(fēng)險(xiǎn)最高[21，22,24，25]，一般不建議供腎[19, 24]，如確需供腎，對(duì)于CRKP菌血癥供者，建議在移植前予以供者有效治療24～48 h，受者治療7～14 d[26]。如移植后才獲知供者血培養(yǎng)結(jié)果，應(yīng)在知曉之時(shí)盡快有效治療至少7 d[18]。對(duì)于非菌血癥、非移植物相關(guān)的CRE感染患者供腎，建議在移植后盡快有效治療至少7 d[18]。本研究中受者R3和R4在腎移植術(shù)后獲知供者血培養(yǎng)為CRKP，積極與家屬積極溝通。所有受者均予以嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，灌洗液培養(yǎng)為CRKP后立即開始有效且足療程的抗感染治療，在用藥期間均密切監(jiān)測(cè)體溫、血白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原水平，反復(fù)行引流液培養(yǎng)、尿培養(yǎng)，以上方案均有良好療效。

本研究中供者方面的感染相關(guān)資料不完善，今后我們將加強(qiáng)與供者所在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聯(lián)系，如有可能根據(jù)血、尿、痰等標(biāo)本的培養(yǎng)結(jié)果對(duì)受者進(jìn)行高風(fēng)險(xiǎn)與低風(fēng)險(xiǎn)分層，以更早控制感染的發(fā)生。

總之，隨著臨床診療經(jīng)驗(yàn)的不斷積累以及新的治療藥物的出現(xiàn)，CRKP定植或感染供者并非腎移植的禁忌證。供腎灌洗液培養(yǎng)為CRKP的陽性結(jié)果應(yīng)予以重視，通過多科室合作予以受者充分有效的治療，能夠改善腎移植受者預(yù)后，保障移植腎和受者安全。