髖關(guān)節(jié)鏡導(dǎo)向器引導(dǎo)下精準(zhǔn)鉆孔減壓治療早期股骨頭壞死的近期臨床療效

李志國(guó)，趙 斌，王耀霆，龐 兆，趙 喆，邢更彥

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head,ONFH)的最終治療方法是人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，由于ONFH多發(fā)生于中青年患者，因此絕大多數(shù)關(guān)節(jié)外科醫(yī)師認(rèn)為，對(duì)此類患者應(yīng)盡量采取一切可能的治療措施最大限度保存自身股骨頭[1]，這是塌陷前期ONFH治療的主要目的[2,3]。保頭治療的方法有很多，目前所采用的有手術(shù)和非手術(shù)療法[4-7]。雙磷酸鹽類、他汀類藥物、抗凝血?jiǎng)┘癊SWT等非手術(shù)療法治療早期ONFH已經(jīng)有報(bào)道，但收效甚微，手術(shù)療法包括鉆孔減壓、骨髓干細(xì)胞移植術(shù)、植骨術(shù)(自體或異體皮質(zhì)松質(zhì)骨或松質(zhì)骨移植、異體骨軟骨移植帶血管的肌瓣移植及帶血管的骨瓣，如髂骨瓣和腓骨瓣移植等)、截骨術(shù)等，其中鉆孔減壓廣受認(rèn)可，在此基礎(chǔ)上研究發(fā)展了鉆孔后植骨、同種異體腓骨移植支撐、小直徑多孔道髓內(nèi)鉆孔、非血管化自體骨移植、鉭棒置入等諸多新技術(shù)，據(jù)報(bào)道效果不一[8]。股骨頭減壓由于其治療塌陷前期ONFH臨床效果相對(duì)確切，手術(shù)創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥發(fā)生率低，是目前最常采用的治療塌陷前期ONFH的外科治療方法[9，10]，同時(shí)鉆孔減壓也是多種其他手術(shù)方法的基礎(chǔ)。然而，傳統(tǒng)的鉆孔減壓方法依靠C形臂X線機(jī)透視間接判斷鉆孔減壓的位置精準(zhǔn)性差，效果不確切[11，12]，在此基礎(chǔ)上研究發(fā)展的諸多新技術(shù)的臨床意義也不理想[13-16]。本研究所采取的導(dǎo)向器引導(dǎo)下股骨頭壞死區(qū)精準(zhǔn)鉆孔減壓，能將鉆孔位置精準(zhǔn)定位到股骨頭壞死區(qū)域，提高了鉆孔減壓的準(zhǔn)確性，手術(shù)效果好，同時(shí)更可為以鉆孔減壓為基礎(chǔ)的其他新技術(shù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2015-04至2018-08解放軍總醫(yī)院第三醫(yī)學(xué)中心骨科診斷為ONFH的患者60例(93髖)，均接受導(dǎo)向器引導(dǎo)下精準(zhǔn)股骨頭鉆孔減壓治療。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)ONFH診斷結(jié)合患者病史、影像學(xué)檢查結(jié)果(包括X線片和MRI檢查)；(2)有患側(cè)髖部疼痛不適，查體髖關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)明顯受限；(3)ONFH按ARCO分期Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期；(4)既往無(wú)因ONFH接受過(guò)相關(guān)外科治療。

患者18～53歲，平均38.3歲，男44例，女16例，出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛等癥狀7 d～14個(gè)月。其中激素性O(shè)NFH28例，酒精性O(shè)NFH11例，8例為武警戰(zhàn)士訓(xùn)練所致，不明原因13例。

1.2 方法

1.2.1 導(dǎo)向器(圖1) 其外形及工作原理類似于膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的脛骨定位器，左側(cè)卡口用于與關(guān)節(jié)鏡組合，中間帶滑動(dòng)槽的金屬臂為同心圓的一部分，右側(cè)為克氏針空心套筒，用于穿過(guò)克氏針，根據(jù)選擇的克氏針直徑選用不同孔徑的克氏針套筒，小圓形旋鈕與克氏針套筒一體，可在金屬臂槽中滑動(dòng)調(diào)整克氏針套筒的位置。

圖1 導(dǎo)向器

1.2.2 手術(shù)方法 患者麻醉后取仰臥位，置于骨科牽引床進(jìn)行牽引。將患側(cè)下肢輕度外展15°～25°，屈髖10°～15°，足部固定于牽引臂，內(nèi)旋使足尖向上，C形臂探頭的中心放在大轉(zhuǎn)子水平?；贾珷恳?通常大于1.2 cm)，透視下將穿刺長(zhǎng)針頭插入髖關(guān)節(jié)間隙。按髖關(guān)節(jié)鏡手術(shù)過(guò)程置入關(guān)節(jié)鏡，此時(shí)可觀察到股骨頭表面軟骨，根據(jù)術(shù)前X線片和MRI確定的股骨頭壞死區(qū)，將關(guān)節(jié)鏡視野中心對(duì)準(zhǔn)壞死區(qū)域軟骨(一般根據(jù)需要可同時(shí)行髖關(guān)節(jié)滑膜清理術(shù)，如果患者關(guān)節(jié)軟骨表面有變化或Ⅲ期患者，可直接將視野對(duì)準(zhǔn)病變軟骨即可)。將導(dǎo)向器安裝好，水平置于髖關(guān)節(jié)外側(cè)，調(diào)整導(dǎo)向器上旋鈕的位置使進(jìn)針點(diǎn)位于大轉(zhuǎn)子下方7 cm左右(根據(jù)患者體型胖瘦調(diào)整)，沿導(dǎo)向器克氏針套管鉆入克氏針，微調(diào)導(dǎo)向器上旋鈕的位置可再次鉆入多根克氏針，根據(jù)壞死面積大小一般鉆入3～6根克氏針，根據(jù)同心圓原理，克氏針的出針點(diǎn)會(huì)出現(xiàn)在關(guān)節(jié)鏡視野中心，也就是壞死區(qū)域(圖2A)。C形臂X線機(jī)透視下再次驗(yàn)證克氏針的位置(圖2B)。

圖2 髖關(guān)節(jié)鏡導(dǎo)向器引導(dǎo)下精準(zhǔn)鉆孔減壓手術(shù)步驟

1.2.3 觀察指標(biāo) 所有患者術(shù)前均拍骨盆前后位及患髖正位、蛙式位X線片，MRI檢查，術(shù)后隨訪時(shí)拍X線片和MRI檢查，ONFH按ARCO分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。術(shù)前及術(shù)后隨訪中按Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分。囑患者術(shù)后1、3、6個(gè)月及1年復(fù)查，以后每半年隨訪復(fù)查1次。

2 結(jié) 果

60例(93髖)獲得隨訪，平均隨訪13個(gè)月。術(shù)后Harris評(píng)分為(87.40±5.34)，較術(shù)前的(74.19±12.19)明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以術(shù)后股骨頭塌陷為終點(diǎn)，2例病情進(jìn)展股骨頭發(fā)生塌陷。無(wú)感染及術(shù)中、術(shù)后股骨轉(zhuǎn)子間或股骨頸骨折發(fā)生。

3 討 論

塌陷前期ONFH最主要的治療措施是在早期診斷基礎(chǔ)上盡早進(jìn)行外科技術(shù)治療，最大限度保留患者自身股骨頭，避免或延緩病情進(jìn)展為股骨頭塌陷，甚至出現(xiàn)骨關(guān)節(jié)炎而不得不接受人工全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療。早期ONFH保頭治療的臨床治療效果不確定[11，17]。理想的治療方法應(yīng)該是臨床治療效果具可重復(fù)性和一致性[2]，低并發(fā)癥發(fā)生率，在治療的同時(shí)能夠準(zhǔn)確定位股骨頭內(nèi)壞死區(qū)域，有的放矢地進(jìn)行針對(duì)壞死區(qū)域的治療，但到目前為止，尚無(wú)一種方法達(dá)到理想的定位和治療效果[2，17]。

導(dǎo)向器引導(dǎo)下的精準(zhǔn)鉆孔減壓能真正做到準(zhǔn)確定位。傳統(tǒng)的鉆孔減壓，依靠C形臂X線機(jī)透視間接判斷鉆孔減壓位置，定位不確切，往往達(dá)不到理想位置。術(shù)中需反復(fù)多次透視和調(diào)整進(jìn)針點(diǎn)和方向，增加了患者和操作者暴露在放射線下的時(shí)間。多次調(diào)整和進(jìn)針也使股骨頭、頸內(nèi)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞，實(shí)際操作中為達(dá)到理想的克氏針透視位置往往要反復(fù)進(jìn)針多次，尤其對(duì)于提倡小直徑多孔道鉆孔的實(shí)際意義已不存在，股骨頭、頸內(nèi)的骨質(zhì)破壞甚至比單通道大直徑的鉆孔更加嚴(yán)重。另外，在透視正位和蛙式位的過(guò)程中需調(diào)整下肢位置，對(duì)于未在理想位置的克氏針很容易發(fā)生彎針或斷針。

導(dǎo)向器引導(dǎo)下的鉆孔減壓則是真正理想中的鉆孔減壓。首先，定位準(zhǔn)確，能做到“指哪打哪”，鉆孔效果確切，具有可重復(fù)性和一致性；其次，C形臂X線機(jī)透視數(shù)量大大減少，僅在髖關(guān)節(jié)鏡進(jìn)針時(shí)透視即可，對(duì)于關(guān)節(jié)鏡操作熟練者甚至可以不用透視，既保護(hù)了患者也避免操作者暴露于放射線下，不用透視就能精準(zhǔn)地定位并進(jìn)行鉆孔減壓；而且鉆孔過(guò)程中避免了克氏針穿入髖臼等彎針、斷針的并發(fā)癥，手術(shù)過(guò)程安全，避免反復(fù)進(jìn)針、反復(fù)透視的時(shí)間，縮短了手術(shù)時(shí)間，提高進(jìn)針準(zhǔn)確率，避免反復(fù)穿針造成的骨質(zhì)破壞。另外，對(duì)于需置入松質(zhì)骨、同種異體骨、鉭棒等內(nèi)植物的手術(shù)還能提供限深，防止進(jìn)入過(guò)深進(jìn)入關(guān)節(jié)腔或進(jìn)入過(guò)淺起不到支撐作用。

本研究回顧性分析了中青年塌陷前期ONFH患者接受導(dǎo)向器引導(dǎo)下股骨頭壞死區(qū)精準(zhǔn)鉆孔減壓治療的近期臨床治療效果，但本組病例隨訪時(shí)間相對(duì)較短，尚需要更大樣本量，長(zhǎng)時(shí)間隨訪以進(jìn)一步觀察此技術(shù)對(duì)早期ONFH保頭治療的臨床療效。

綜上所述，導(dǎo)向器引導(dǎo)下股骨頭壞死區(qū)精準(zhǔn)鉆孔減壓能將鉆孔位置精準(zhǔn)定位到股骨頭壞死區(qū)域，大大提高了鉆孔減壓的準(zhǔn)確性，手術(shù)效果好，同時(shí)更為以鉆孔減壓為基礎(chǔ)的其他新技術(shù)提供依據(jù)，使鉆孔減壓從理論上的成功邁向了現(xiàn)實(shí)，值得臨床推廣和應(yīng)用。