運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

鐘 菁，李佳蓓，高旭斌，侯 凌，張麗敏，黃 嵐

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是各種原因?qū)е滦墓δ懿蝗慕K末階段，患病率隨年齡增長(zhǎng)而升高，表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)耐力下降、生活質(zhì)量(quality of life，QOL)水平差，提高CHF患者生活質(zhì)量勢(shì)在必行[1,2]。但目前國(guó)內(nèi)基于運(yùn)動(dòng)治療和康復(fù)干預(yù)對(duì)生活質(zhì)量影響的研究甚少，且國(guó)內(nèi)外對(duì)于運(yùn)動(dòng)治療的定性、對(duì)于不同心功能分級(jí)運(yùn)動(dòng)治療的強(qiáng)度等諸多問(wèn)題尚無(wú)明確研究。本文通過(guò)對(duì)關(guān)于運(yùn)動(dòng)治療改善CHF患者生活質(zhì)量的研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以明確不同心功能分級(jí)、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度對(duì)CHF患者生活質(zhì)量改善的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索醫(yī)脈通、JBI循證衛(wèi)生保健數(shù)據(jù)庫(kù)、美國(guó)心肺康復(fù)協(xié)會(huì)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)、中國(guó)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、CNKI、PubMed、Embase、CMB、Cochrane Library、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方法。輔助手工檢索等方法，檢索時(shí)限為自數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至2020年6月，檢索以英文公開(kāi)發(fā)表的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)CHF患者生活質(zhì)量影響的文獻(xiàn)。用如下關(guān)鍵詞制定檢索策略：“Heart failure”“Congenital heart diseases”“Exercise”“Physical”“Home-based”“Randomized Controlled trial”。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)研究對(duì)象為臨床確診CHF患者。(2)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，比較以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練的效果。(3)結(jié)局指標(biāo)，至少提供1個(gè)月的隨訪。(4)評(píng)價(jià)指標(biāo)：①生活質(zhì)量評(píng)分采用明尼蘇達(dá)州心力衰竭生存生活質(zhì)量評(píng)估問(wèn)卷(Minnesota with heart failure questionnaire， MLHFQ)；②再住院率；③峰值攝氧量(peak oxygen consumption，PeakVO2)；④ 6 min步行距離(six minute walk distance，6MWD)[3，4]；⑤運(yùn)動(dòng)后不良事件發(fā)生率。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)重復(fù)的文獻(xiàn)；(2)數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)；(3)心力衰竭急性期和心功能Ⅳ級(jí)的患者；(4)無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 使用Note Express文獻(xiàn)管理軟件，由兩名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)有循證經(jīng)驗(yàn)的研究者獨(dú)立提取相關(guān)數(shù)據(jù)，包括作者、出版年限、樣本量、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)等，對(duì)數(shù)據(jù)交叉核對(duì)，有爭(zhēng)議則通過(guò)第三方核對(duì)取舍，必要時(shí)聯(lián)系研究者索取進(jìn)一步結(jié)果。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)Version 5.1.0[5]對(duì)相關(guān)研究進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)。具體評(píng)價(jià)內(nèi)容以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。對(duì)納入的每篇文獻(xiàn)均采用以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)：(1)如納入研究完全符合以上質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，則發(fā)生偏倚地風(fēng)險(xiǎn)低，其結(jié)果受偏倚影響小，則為A級(jí)質(zhì)量；(2)如部分符合，則發(fā)生偏倚地風(fēng)險(xiǎn)為中等，則為B級(jí)質(zhì)量；(3)如果完全不符合，則發(fā)生偏倚地風(fēng)險(xiǎn)高，其結(jié)果受偏倚影響大，則為C級(jí)質(zhì)量[6]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 Review Manager 5.3 進(jìn)行Meta分析。連續(xù)變量以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(standard mean difference，SMD)為效應(yīng)分析統(tǒng)計(jì)量，及其95%CI表示。研究間的異質(zhì)性分析采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，同時(shí)結(jié)合I2定量判斷異質(zhì)性大小。若P<0.05或I2>50%被視為存在異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析。若各研究結(jié)果間無(wú)異質(zhì)性，則采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行 Meta分析[7]。

2 結(jié) 果

2.1 納入資料的基本特征 初步獲取文獻(xiàn)1942篇，通過(guò)逐層篩選，最終納入11項(xiàng)研究[8-18]，共計(jì)424例，心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)3項(xiàng)，Ⅱ～Ⅲ級(jí)8項(xiàng)；樣本量最大為44例，最小為8例；運(yùn)動(dòng)時(shí)間最短12周，最長(zhǎng)1年，所有納入研究均采用有監(jiān)督可耐受的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。運(yùn)動(dòng)形式有個(gè)體化運(yùn)動(dòng)和居家運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)類(lèi)型包括踏車(chē)、騎自行車(chē)和醫(yī)療步行；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度包括低到中度的耐力訓(xùn)練、不同強(qiáng)度的間斷性鍛煉及阻力鍛煉等；其中對(duì)照組為只保持日常生活活動(dòng)的無(wú)正式運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練做干預(yù)。所有研究的QOL評(píng)估工具都為MLHF，具體特征見(jiàn)表1。

表1 納入11項(xiàng)研究文獻(xiàn)的基本特征

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量 納入的11篇文獻(xiàn)數(shù)據(jù)均完整，具有基線(xiàn)可比性，4篇文獻(xiàn)未具體說(shuō)明隨機(jī)方法、3篇文獻(xiàn)不滿(mǎn)足盲法、3篇文獻(xiàn)未進(jìn)行意向性分析、納入文獻(xiàn)的質(zhì)量水平整體居于中等(表2)。

表2 納入11項(xiàng)研究文獻(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)價(jià)

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性心力衰竭患者生活質(zhì)量MLHFQ評(píng)分的影響 共10個(gè)RCT[8-14,16-18]報(bào)道了運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心力衰竭患者生活質(zhì)量評(píng)分MLHFQ的影響。共納入樣本量360例，干預(yù)組165例，對(duì)照組195例。異質(zhì)性檢驗(yàn)(P<0.0001,I2=76%)，表明各研究間存在明顯的異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[SMD=-0.40,95%CI(-0.86,0.06),Z=1.71,P=0.09]，見(jiàn)圖1。

圖1 11項(xiàng)研究文獻(xiàn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性心力衰竭患者M(jìn)LHFQ得分的影響

2.3.2 以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性心力衰竭患者峰值攝氧量PeakVO2的影響 納入9個(gè)RCT[8-13,15-18]報(bào)道了運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)心力衰竭患者峰值攝氧量PeakVO2的影響。樣本量367例，干預(yù)組182例，對(duì)照組185例。異質(zhì)性檢驗(yàn)(P<0.00001,I2=82%)，表明各研究間存在明顯的異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=2.80,95%CI(0.87,4.72),Z=2.84,P=0.005]，見(jiàn)圖2。

圖2 11項(xiàng)研究文獻(xiàn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性心力衰竭患者PeakVO2的影響

2.3.3 以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)CHF患者6MWD的影響 納入7個(gè)RCT[11,13-18]報(bào)道了運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)CHF患者6MWD的影響。樣本量331例，干預(yù)組164例，對(duì)照組167例。異質(zhì)性檢驗(yàn)(P<0.00001,I2=85%)，表明各研究間存在明顯異質(zhì)性，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=51.24,95%CI(16.09,86.38),Z=2.86,P=0.004]，見(jiàn)圖3。

圖3 11項(xiàng)研究文獻(xiàn)運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練對(duì)慢性心力衰竭患者6MWD的影響

2.3.4 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練相關(guān)的不良事件發(fā)生情況 納入3個(gè)RCT[10,11,13]報(bào)道了在運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練期間是否發(fā)生嚴(yán)重不良事件，均沒(méi)有嚴(yán)重的不良事件發(fā)生，表明了運(yùn)動(dòng)對(duì)CHF患者安全性的影響較少，但樣本量小，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.3.5 再住院率 納入研究中僅一項(xiàng)[16]報(bào)道了運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)患者再住院率的影響，顯示以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的康復(fù)訓(xùn)練可以降低CHF患者的再住院率。但樣本量小，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

3 討 論

3.1 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量較高 本次研究共納入11項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，共包含患者424例，其中試驗(yàn)組211例，對(duì)照組213例。創(chuàng)新性在于將訓(xùn)練后生活質(zhì)量評(píng)分、峰值攝氧量及6 min步行試驗(yàn)這3個(gè)更易于患者接受和采集者收集的研究指標(biāo)作為結(jié)局指標(biāo)，更直觀地反映了CHF患者生活質(zhì)量的具體改善情況。文獻(xiàn)質(zhì)量為中等水平，數(shù)據(jù)具有基線(xiàn)可比性并且所有研究均描述了患者的失訪情況及相關(guān)原因。一項(xiàng)研究 不僅描述了分配的具體隱藏方法，而且采用非研究人員進(jìn)行分配[13]，6項(xiàng)研究描述了隨機(jī)方法，采用信封形式進(jìn)行隨機(jī)分配[8,10,11,13,15,17,18]。總體來(lái)說(shuō)，研究的數(shù)據(jù)均完整，研究質(zhì)量較高，風(fēng)險(xiǎn)偏移較小，數(shù)據(jù)的可信度較高。

3.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在CHF中的應(yīng)用現(xiàn)狀 20世紀(jì)80年代末，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為心力衰竭的治療手段，被心力衰竭管理指南列為1A級(jí)推薦證據(jù)。胡大一[19]提出心臟康復(fù)中的藥物、運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、心理和戒煙“五大處方”，可視為慢性心血管病從預(yù)防、治療到康復(fù)的閉環(huán)式的疾病管理模式。對(duì)于年齡較大的患者，在運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)有人陪同，避免發(fā)生意外。作為護(hù)理人員，可以通過(guò)數(shù)碼工具、移動(dòng)電話(huà)設(shè)備、智能應(yīng)用程序等指導(dǎo)督促患者正確運(yùn)動(dòng)。條件有限者堅(jiān)持基于家庭的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練計(jì)劃，不斷提高運(yùn)動(dòng)的依從性。

6 MWD是用于評(píng)估患者心肺功能的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，是心臟康復(fù)中常用的心肺功能評(píng)定手段，對(duì)于心力衰竭患者可以反映血流動(dòng)力學(xué)的改善情況。MLHFQ是心力衰竭特異性QOL評(píng)估工具，是一個(gè)敏感有效的心力衰竭患者生活質(zhì)量量表，分?jǐn)?shù)越高，提示患者的生活質(zhì)量越差[20]。80年代初就有學(xué)者提出在CHF患者中使用峰值攝氧量PeakVO2進(jìn)行危險(xiǎn)分層[21]。如今PeakVO2已被公認(rèn)為是反映心肺運(yùn)動(dòng)功能最客觀的指標(biāo)，對(duì)于心臟移植患者是唯一量化的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭患者，是病死率的重要預(yù)測(cè)因素。但峰值攝氧量還受其他非心臟因素的影響，本研究顯示，運(yùn)動(dòng)能提高心力衰竭患者的攝氧峰峰值。

3.3 研究局限性及啟示 本次研究樣本量偏少，研究結(jié)果的代表性及推廣性可能受到一定限制，今后可進(jìn)一步擴(kuò)大研究樣本量，同時(shí)形成多中心的隨機(jī)對(duì)照研究，為以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的康復(fù)方式進(jìn)一步應(yīng)用提供更為科學(xué)、有效的證據(jù)。為了保證出院后患者運(yùn)動(dòng)的安全性，本研究納入的研究對(duì)象均為心功能Ⅱ～Ⅲ的患者，今后期望進(jìn)一步探究心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案是否適宜用于心功能較差的患者。納入研究均以英文發(fā)表且多來(lái)自國(guó)外，可能存在選擇偏倚，如若在我國(guó)CHF患者中應(yīng)用，應(yīng)當(dāng)明智審慎地考慮臨床實(shí)際情況，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療文化生活水平和患者個(gè)體差異性。

總之，運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉是一種安全性高、有效性強(qiáng)、經(jīng)濟(jì)的治療方法，是以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的康復(fù)鍛煉中不可或缺的部分，能改善 CHF 患者的生活質(zhì)量評(píng)分，改善患者峰值攝氧量，增加6 min步行試驗(yàn)距離。一定程度上降低再住院率及病死率。但目前為止，CHF患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)鍛煉并未形成系統(tǒng)、標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)處方作為指導(dǎo)，鑒于此，如何依據(jù)6 min步行試驗(yàn)、患者自身疾病情況及患者危險(xiǎn)分層制定的心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)方案可作為今后的研究方向，使以運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)的康復(fù)鍛煉運(yùn)動(dòng)治療系統(tǒng)化、最佳化。