不同血流速在出血患者枸櫞酸鈉抗凝血液透析中的臨床研究

李琳 ，朱華 ，於建根

1.浙江省杭州市蕭山區(qū)第一人民醫(yī)院血透室,浙江杭州 311200；2.浙江省杭州市蕭山老年醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，浙江杭州 311200

血液透析治療中， 其重要環(huán)節(jié)之一為體外抗凝，為出血患者實(shí)施血液透析治療， 其抗凝是一個(gè)難題，以往主要是實(shí)施無(wú)肝素透析干預(yù)，但是無(wú)肝素透析較易引發(fā)工作量增加、超濾量少、透析時(shí)間短、透析器凝血等問(wèn)題[1-2]。 枸櫞酸鈉是新型抗凝藥物，其能夠即時(shí)絡(luò)合血清中的相關(guān)游離鈣，阻斷鈣離子依賴的相關(guān)凝血因子，避免出現(xiàn)凝血反應(yīng)，從而起到抗凝的作用[3-4]。枸櫞酸鈉抗凝血液透析患者治療中，其不同血流速可能會(huì)對(duì)治療的結(jié)果造成一定的影響[5]。 為探究不同血流速在出血患者枸櫞酸鈉抗凝血液透析中的應(yīng)用價(jià)值，該研究主要以 2017 年 10 月—2020 年 1 月 60 例出血患者為研究對(duì)象，分組實(shí)施不同方法和血流速度干預(yù)，對(duì)干預(yù)的結(jié)果分析，以此總結(jié)不同血流速應(yīng)用枸櫞酸鈉抗凝血液透析中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將60 例出血患者，以簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分組，20 例/組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18 歲；②高危出血患者不能進(jìn)行全身抗凝治療，需行血液透析的患者；③愿意接受枸櫞酸鈉抗凝治療，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有肝衰竭的患者；②血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者；③不可逆的低氧血癥患者； ④血管通路的血流量不足的患者；⑤不同意接受枸櫞酸鈉抗凝治療的患者。 無(wú)肝素組，枸櫞酸鈉A 組，枸櫞酸鈉B 組。

無(wú)肝素組，年齡 41～66 歲，平均（54.55±2.58）歲；其中2 例多囊腎，6 例高血壓腎病，7 例糖尿病腎病，5例慢性腎小球腎炎；男12 例，女8 例。枸櫞酸鈉A 組，年齡 40～65 歲，平均（54.44±2.60）歲；其中 1 例多囊腎，5 例高血壓腎病，6 例糖尿病腎病，8 例慢性腎小球腎炎；男 13 例，女 7 例。 枸櫞酸鈉 B 組，年齡 40～65歲，平均（54.44±2.60）歲；其中 2 例多囊腎，5 例高血壓腎病，5 例糖尿病腎病，8 例慢性腎小球腎炎；男11例，女9 例。 3 組出血患者基本資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，且該研究已被倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

無(wú)肝素組血流速為250～300 mL/min,常規(guī)透析不加任何抗凝劑；枸櫞酸A 組，選擇血流速為200 mL/min，血流速：枸櫞酸鈉=1∶1.5，枸櫞酸走速300 mL/h,根據(jù)濾器后鈣離子濃度微調(diào)枸櫞酸鈉的量； 枸櫞酸鈉B組，選擇血流速 300 mL/min，血流速：枸櫞酸鈉=1∶1，枸櫞酸走速300 mL/h。 3 組患者血液透析(HD)模式，血管通路血流速均能達(dá)標(biāo)，滿足治療需求。 HD 應(yīng)用金寶公司AK96 血液透析機(jī)，金寶公司的Polyflu17L的中空纖維透析器。透析A 液（生產(chǎn)批號(hào)2019053089）鈣離子濃度為1.25，B 液干粉筒，透析液溫度均為37℃。枸櫞酸選擇4%枸櫞酸鈉抗凝劑（生產(chǎn)批號(hào)2019072269），以靜脈瘺途徑用藥，透析時(shí)間為60～90 min/次。 3 組分別通過(guò)透析時(shí)間，透析器、靜脈壺凝血程度，KT/V，血?dú)夥治鲋锈}離子濃度及碳酸氫根的變化評(píng)估哪種透析方式更適合并發(fā)出血的透析患者。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比3 組患者透析時(shí)間、 濾器靜脈壺凝血情況（少許凝血：凝血＜1/3，明顯凝血：凝血＞1/3，無(wú)凝血）、是否加重出血、KT/V、HCO3-、Ca2+等水平差異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n（%）]表示，采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組透析時(shí)間分析

枸櫞酸鈉 B 組透析時(shí)間為（32.12±2.58）d，枸櫞酸鈉 A 組透析時(shí)間為（25.36±3.02）d，無(wú)肝素組透析時(shí)間為（20.12±1.78）d。 枸櫞酸鈉 B 組透析時(shí)間長(zhǎng)于枸櫞酸鈉A 組與無(wú)肝素組， 且枸櫞酸鈉A 組透析時(shí)間長(zhǎng)于無(wú)肝素組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（枸櫞酸鈉B 組與枸櫞酸鈉A 組相比，t=7.611；枸櫞酸鈉B 組與無(wú)肝素組相比，t=17.121；枸櫞酸鈉A 組與無(wú)肝素組相比，t=6.685；P＜0.05）。

2.2 3 組濾器靜脈壺凝血情況及出血加重情況分析

枸櫞酸鈉B 組濾器靜脈壺?zé)o凝血率以及出血加重率均低于枸櫞酸鈉A 組與無(wú)肝素組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 1。

表1 3 組濾器靜脈壺凝血情況及出血加重情況分析[n(%)]

2.3 3 組 KT/V、HCO3-、Ca2+水平分析

枸櫞酸鈉 B 組的 KT/V、HCO3-、Ca2+水平均高于枸櫞酸鈉A 組與無(wú)肝素組， 枸櫞酸鈉A 組的 KT/V、HCO3-、Ca2+水平均高于無(wú)肝素組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 2。

表2 3 組 KT/V、HCO3-、Ca2+水平分析()

表2 3 組 KT/V、HCO3-、Ca2+水平分析()

注：與枸櫞酸鈉 A 組、無(wú)肝素組相比，☆P＜0.05；與無(wú)肝素組相比，*P＜0.05

組別 KT/V HCO3-（mmol/L）Ca2+（mmol/L）無(wú)肝素組（n=20）枸櫞酸鈉 A 組（n=20）枸櫞酸鈉 B 組（n=20）0.87±0.17(1.02±0.20)*(1.36±0.14)*☆20.10±1.30(22.12±0.58)*(24.15±0.39)*☆2.15±0.30(2.36±0.27)*(2.53±0.19)*☆

3 討論

血液透析是對(duì)終末期腎病患者治療的主要方法之一，但是患者在血液透析治療的過(guò)程中，其血液會(huì)在透析膜、靜脈插管、血室、血管等中暴露，若在此過(guò)程中，存在血栓形成物，則會(huì)激發(fā)血液凝固[6-7]。血液透析中，其最為重要的環(huán)節(jié)之一為抗凝，其中肝素應(yīng)用較為廣泛，但是患者經(jīng)肝素治療，較易誘發(fā)出血、骨質(zhì)疏松、血小板減少癥等并發(fā)癥的情況，實(shí)施無(wú)肝素抗凝或低分子肝素抗凝，也有著一定的缺陷[8]。枸櫞酸鈉是新型抗凝劑的一種，其能夠參與患者機(jī)體三羥酸的循環(huán)，以絡(luò)合作用來(lái)降低血清中鈣離子的濃度，抑制鈣離子參與機(jī)體凝血， 患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率較低，有著較高的安全性，在血液透析抗凝中的應(yīng)用效果較好[9-10]。 臨床醫(yī)護(hù)人員在為患者實(shí)施血液透析的前，應(yīng)加強(qiáng)患者出血傾向、凝血功能等的了解，并在透析中，觀察患者透析器顏色、跨膜壓以及靜脈壓等，定時(shí)進(jìn)行生命體征的監(jiān)測(cè)，并積極詢問(wèn)患者是否存在抽搐、麻木等癥狀，若患者存在低鈣的情況，則應(yīng)立即實(shí)施葡萄糖酸鈣（10%）的靜脈注射，或控制枸櫞酸鈉的相關(guān)輸入量。 若在患者血液透析的過(guò)程中，出現(xiàn)機(jī)器故障，則應(yīng)及時(shí)進(jìn)行機(jī)器的更換，或進(jìn)行靜脈鈣劑的補(bǔ)充干預(yù)，避免出現(xiàn)低鈣血癥的情況。血液透析后，應(yīng)積極查看患者是否存在堿中毒的情況，觀察內(nèi)瘺有無(wú)滲血，評(píng)估其出血癥狀是否加重[11]。

該研究中，枸櫞酸鈉 B 組透析時(shí)間（32.12±2.58）d長(zhǎng)于枸櫞酸鈉 A 組透析時(shí)間（25.36±3.02）d 與無(wú)肝素組透析時(shí)間（20.12±1.78）d，且枸櫞酸鈉 A 組透析時(shí)間長(zhǎng)于無(wú)肝素組；枸櫞酸鈉B 組濾器靜脈壺?zé)o凝血率（0.00%）以及出血加重率（0.00%）均低于枸櫞酸鈉A組與無(wú)肝素組；枸櫞酸鈉B 組的KT/V 水平為（1.36±0.14）、HCO3-水平為 （24.15±0.39）mmol/L、Ca2+水平為（2.53±0.19）mmol/L 均高于枸櫞酸鈉 A 組 KT/V 水平（1.02±0.20）、HCO3-水平 （22.12±0.58）mmol/L、Ca2+水平（2.36±0.27）mmol/L 與無(wú)肝素組 KT/V 水平（0.87±0.17）、HCO3-水平（20.10±1.30）mmol/L、Ca2+水平（2.15±0.30）mmol/L；枸櫞酸鈉 A 組的 KT/V、HCO3-、Ca2+水平均高于無(wú)肝素組。 表明枸櫞酸鈉的抗凝效果好，且300 mL/min 血流速透析， 能夠更好保證患者透析的安全性和有效性。 該文的研究結(jié)果與肖清英等[12]研究結(jié)果相似，其研究中，表明出血患者在枸櫞酸鈉抗凝血液透析中，控制血流速為300 mL/min 的實(shí)驗(yàn)組，其透析時(shí)間 （30.26±3.08）d 明顯高于血流速為200 mL/min 的對(duì)照組。 該研究結(jié)果與相關(guān)研究結(jié)果相比，有著一定的一致性， 但是該研究同時(shí)進(jìn)行了KT/V、HCO3-、Ca2+水平以及濾器靜脈壺凝血情況、 出血加重情況的研究，表明該研究有著一定的參考價(jià)值。

綜上所述，出血患者枸櫞酸鈉抗凝血液透析中以300 mL/min 血流速治療安全有效，意義重大，值得推廣。