血清S100A12聯(lián)合鈣化特征評(píng)分對(duì)老年急性非ST段抬高型心肌梗死病人經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后支架內(nèi)再狹窄的預(yù)測(cè)價(jià)值

張正楠

非ST段抬高型心肌梗死(non-ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)是一種臨床表現(xiàn)為突發(fā)胸痛且長(zhǎng)時(shí)間不緩解的急性心肌缺血、壞死性疾病，常為動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂所致，心電圖檢查可見急性心肌缺血性損害，但未呈現(xiàn)ST段抬高。該病具有發(fā)展迅速、致死率極高等特點(diǎn)[1]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)通過外周動(dòng)脈放置支架使之到達(dá)病灶處，可快速解決冠狀動(dòng)脈狹窄問題，已成為臨床治療NSTEMI的首選治療手段之一，可有效提高病人生存率，改善其生活質(zhì)量[2]。然而據(jù)統(tǒng)計(jì)，PCI術(shù)后支架內(nèi)再狹窄(in-stent restenosis，ISR)的發(fā)生率一直居高不下，可達(dá)20%～30%，是影響病人預(yù)后的重要因素之一[3]。目前對(duì)于ISR的發(fā)生機(jī)制尚未完全闡明，主要認(rèn)為其與基礎(chǔ)疾病、術(shù)后治療、病變情況、支架情況及相關(guān)生化指標(biāo)水平等多種因素有關(guān)[4]。鈣化特征評(píng)分是評(píng)價(jià)冠脈狹窄程度的重要因素，近年來研究發(fā)現(xiàn)其與冠心病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)[5]。S100A12是一種S100鈣結(jié)合蛋白，可表達(dá)上調(diào)NF-κB并誘導(dǎo)多種炎性反應(yīng)[6]，參與體內(nèi)多系統(tǒng)炎癥疾病的發(fā)生發(fā)展過程。有學(xué)者認(rèn)為其可作為評(píng)估冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的一種新型生物學(xué)標(biāo)志物[7]。本研究探討了S100A12水平、鈣化特征評(píng)分與NSTEMI病人PCI術(shù)后發(fā)生ISR的關(guān)系，分析二者及聯(lián)合作用對(duì)ISR的預(yù)測(cè)價(jià)值，以期為PCI術(shù)后ISR的早期預(yù)防和治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2017年1月至2018年10月我院心內(nèi)科收治的220例行PCI術(shù)治療的老年NSTEMI病人為研究對(duì)象。病人年齡60～82歲，平均(69.67±6.08)歲，男118例，女102例。根據(jù)PCI術(shù)后1年內(nèi)是否出現(xiàn)ISR(判定標(biāo)準(zhǔn)：冠脈造影示原置入支架兩端5 mm內(nèi)的動(dòng)脈管腔內(nèi)徑狹窄≥50%)，將研究對(duì)象分為對(duì)照組(186例)和ISR組(34例)。2組病人年齡、性別、BMI、合并疾病、吸煙史、PCI手術(shù)情況等臨床資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有病人均簽署知情同意書。

表1 2組病人臨床資料比較

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合NSTEMI診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)首次行PCI，且支架植入成功者；(3)心臟功能Killip分級(jí)為1～2級(jí)者；(4)臨床資料完整且對(duì)本研究配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因冠脈瘤、冠脈夾層等其他原因所致的心肌梗死病人；(2)合并陳舊性心肌梗死等其他心臟疾病病人；(3)合并重度貧血、腫瘤、凝血功能障礙等嚴(yán)重疾病者；(4)合并其他急慢性炎癥性疾病的病人；(5)冠脈造影檢查、血管內(nèi)超聲圖像不完整者；(6)使用過糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等的病人。

1.3 研究方法

1.3.1 基本資料收集：通過翻閱病例，收集所有病人的臨床相關(guān)資料，主要包括年齡、性別、BMI、合并疾病(高血壓、糖尿病等)、吸煙史(≥1支/d，持續(xù)時(shí)間≥1年)、疾病情況(血管狹窄數(shù)目)、PCI手術(shù)情況(支架數(shù)量、直徑及長(zhǎng)度)等。

1.3.2 臨床檢查：PCI手術(shù)前后對(duì)所有病人進(jìn)行相關(guān)輔助檢查。檢查內(nèi)容包括：(1)冠脈造影檢查：采用Jndkins技術(shù)，由右股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈進(jìn)行插管，選擇多部位造影。造影結(jié)果由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的冠脈介入醫(yī)師共同進(jìn)行。(2)血管內(nèi)超聲檢查：利用Volcano S5 IVUS設(shè)備進(jìn)行，并通過Echo plagque 3圖像分析軟件對(duì)血管內(nèi)斑塊的相關(guān)特征(包括是否為鈣化病變、鈣化長(zhǎng)度、鈣化弧度、鈣化斑塊類型等)進(jìn)行定性、定量分析，根據(jù)各特征情況計(jì)算鈣化特征評(píng)分[9]。評(píng)分總分為0～9分，得分越高，表示鈣化程度越嚴(yán)重。(3)血管病變長(zhǎng)度：采用GE Light Speed VCT 64層螺旋CT技術(shù)進(jìn)行測(cè)量。

1.3.3 血清S100A12水平檢測(cè)：病人術(shù)后1個(gè)月采集清晨空腹靜脈血5 mL，室溫靜置30 min后，以4500 r/min離心3 min，吸取上清液，-80 ℃凍存。采用ELISA法檢測(cè)血清S100A12水平，試劑盒由武漢華美生物工程有限公司提供，操作過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.3.4 PCI術(shù)后治療：術(shù)后給予病人阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d長(zhǎng)期口服治療。根據(jù)病人情況酌情給予硝酸酯類藥物、他汀類藥物、β受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等藥物口服治療，并嚴(yán)密控制血糖、血壓。

1.3.5 術(shù)后隨訪：對(duì)病人進(jìn)行為期1年的定期電話隨訪，囑病人出現(xiàn)疑似心絞痛癥狀時(shí)應(yīng)立即回門診復(fù)查，并行冠脈造影檢查。若冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%則判定為ISR。

2 結(jié)果

2.1 2組病人的鈣化特征及血清S100A12水平比較 2組病人各鈣化特征、鈣化特征評(píng)分及血清S100A12水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組病人的鈣化特征及血清S100A12水平比較

2.2 PCI術(shù)后ISR的影響因素分析 建立非條件Logistic回歸模型，以PCI術(shù)后ISR為因變量，以表2中P<0.10的因素為自變量。其中連續(xù)性變量均參考2組總均值或中位數(shù)轉(zhuǎn)化成二分類變量，以提高統(tǒng)計(jì)效率并使回歸結(jié)果清晰?；貧w過程采用逐步后退法，設(shè)定α剔除=0.10，α入選=0.05?；貧w結(jié)果顯示：鈣化特征評(píng)分較高、血清S100A12水平較高、病變長(zhǎng)度較大、鈣化病變、鈣化長(zhǎng)度較大、鈣化弧度較大及淺表型鈣化均為PCI術(shù)后ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表3 PCI術(shù)后ISR的影響因素分析

2.3 鈣化特征評(píng)分及血清S100A12水平對(duì)PCI術(shù)后ISR的預(yù)測(cè)評(píng)估價(jià)值

2.3.1 兩指標(biāo)的單獨(dú)應(yīng)用：以是否發(fā)生ISR為結(jié)局變量，建立ROC曲線診斷分析模型。其中，鈣化特征評(píng)分按評(píng)分分為自然組段(1、2…8)，S100A12水平參考臨床實(shí)踐劃分成近10個(gè)組段。ROC曲線分析顯示，鈣化特征評(píng)分和血清S100A12水平均具有較高的診斷價(jià)值，AUC分別為0.738(0.626～0.870)、0.736(0.621～0.873)，見表4。

2.3.2 兩指標(biāo)的聯(lián)合應(yīng)用：采用SPSS軟件的聯(lián)合應(yīng)用ROC理論模式(LogP模式：對(duì)各單獨(dú)應(yīng)用指標(biāo)進(jìn)行Logistic綜合回歸，再依據(jù)所得回歸系數(shù)B，歸一化加權(quán)計(jì)算并對(duì)應(yīng)處理各樣本資料，并據(jù)其進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用的ROC分析)，結(jié)果顯示，聯(lián)合應(yīng)用對(duì)PCI術(shù)后ISR的診斷效能比單一指標(biāo)均有明顯提高，其AUC為0.835(0.718～0.971)。見表4。

表4 ROC曲線分析結(jié)果

3 討論

NSTEMI是具有發(fā)病率高、起病急、病死率高等特點(diǎn)的一類急性冠狀動(dòng)脈綜合征，多發(fā)于40歲以上的中老年人群，嚴(yán)重危害人類的生命健康。PCI可快速、有效地解決病人的冠脈狹窄，從而顯著改善病人的心肌缺血損害。而PCI術(shù)后ISR是導(dǎo)致病人遠(yuǎn)期療效不佳及生存率不理想的重要原因[10]。因此,分析ISR的發(fā)生機(jī)制及相關(guān)影響因素，從而提出相應(yīng)的防治措施，對(duì)降低ISR的發(fā)生率具有重要意義。

冠脈鈣化主要指血管內(nèi)膜發(fā)生的局部鈣鹽沉積，為動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的特異性標(biāo)志物。多項(xiàng)研究表明，冠脈鈣化與心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[11-12]。鈣化積分作為衡量鈣化面積和程度的指標(biāo)，可作為冠心病診斷的重要參考指標(biāo)[13]，然而其僅根據(jù)鈣化面積評(píng)定，預(yù)測(cè)效果有限。目前對(duì)血管鈣化程度的判斷指標(biāo)，除鈣化積分外，應(yīng)用較為廣泛的主要是通過IVUS技術(shù)檢測(cè)出的各鈣化特征(如鈣化弧度和鈣化長(zhǎng)度等)[14]。但若僅單獨(dú)考慮某項(xiàng)特征，會(huì)造成對(duì)鈣化程度評(píng)估的偏差，故本研究增加了鈣化特征評(píng)分指標(biāo)，對(duì)上述鈣化特征進(jìn)行綜合評(píng)分，分析其與ISR的相關(guān)性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鈣化特征評(píng)分較高、病變長(zhǎng)度較大、鈣化病變、鈣化長(zhǎng)度較大、鈣化弧度較大及淺表型鈣化均為PCI術(shù)后ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，這與馬智會(huì)等[15]的研究結(jié)果相符。其原因主要為：鈣化病變可致PCI術(shù)后產(chǎn)生冠脈夾層或冠脈支架擴(kuò)張不充分的風(fēng)險(xiǎn)增加；鈣化的弧度和長(zhǎng)度可影響支架膨脹的擴(kuò)張壓力，從而引起支架的對(duì)稱性不一致或支架的不充分?jǐn)U張；淺表型鈣化者支架擴(kuò)張所需的壓力更大，可直接抑制支架的充分?jǐn)U張；病變長(zhǎng)度大者血管發(fā)生內(nèi)膜損傷的風(fēng)險(xiǎn)越大，從而導(dǎo)致炎癥反應(yīng)、血栓形成等的風(fēng)險(xiǎn)增大。上述這些因素均可能導(dǎo)致ISR的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

S100A12是一類中性粒細(xì)胞和單核巨噬細(xì)胞分泌的S100鈣結(jié)合蛋白，可通過結(jié)合鈣離子或?qū)︹}離子進(jìn)行調(diào)節(jié)參與多種炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致組織的病理性損傷[16]。此外，S100A12還與血管內(nèi)皮黏附因子的表達(dá)關(guān)系密切，可顯著激活炎癥細(xì)胞的驅(qū)化生理學(xué)作用[17]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，血清高水平S100A12是心血管病事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]，可早期預(yù)測(cè)心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本次研究結(jié)果顯示，血清高水平S100A12亦是ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。分析其原因可能與高水平S100A12可激發(fā)支架部位的炎癥反應(yīng)、促進(jìn)血栓形成及內(nèi)皮黏附因子的表達(dá)有關(guān)。

此外，本研究進(jìn)一步分析了鈣化特征評(píng)分和S100A12水平對(duì)ISR的預(yù)測(cè)作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)二者均有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值，且二者聯(lián)合作用的預(yù)測(cè)價(jià)值更高于單一指標(biāo)。其原因可能在于二者可從影像學(xué)檢查和生化指標(biāo)的不同角度出發(fā)，綜合評(píng)估病人的病情，從而提高其診斷效能和預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，高鈣化特征評(píng)分和高血清S100A12水平是PCI術(shù)后ISR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且二者聯(lián)合應(yīng)用較單一指標(biāo)預(yù)測(cè)PCI術(shù)后ISR的價(jià)值更高。