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    1例高齡留置尿管病人自發(fā)性腹膜內(nèi)型膀胱破裂的護(hù)理

    2021-12-01 01:50:56李曉明石海燕
    實(shí)用老年醫(yī)學(xué) 2021年9期
    關(guān)鍵詞:尿管導(dǎo)尿管本例

    李曉明 石海燕

    自發(fā)性膀胱破裂是指非外傷性和醫(yī)源性損傷的膀胱破裂,按破裂的部位可分為腹膜內(nèi)型、腹膜外型以及混合型。文獻(xiàn)報(bào)道自發(fā)性膀胱破裂的發(fā)生率為0.008‰[1],臨床上較為少見(jiàn),國(guó)內(nèi)報(bào)道自發(fā)性膀胱破裂病死率達(dá)15%[2],國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道死亡率高達(dá)47%[3]。其中腹膜內(nèi)型膀胱破裂因其裂口與腹腔相通,會(huì)引起尿液和血液流入腹腔,致排尿障礙、腹膜炎、尿毒癥,甚至休克[4]。2020年4月,我科收治1例高齡氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸病人,留置尿管14個(gè)月后發(fā)生自發(fā)性腹膜內(nèi)型膀胱破裂,經(jīng)過(guò)積極治療與護(hù)理,12 d后膀胱破裂愈合,報(bào)道如下。

    1 病例

    病人男性,92歲,長(zhǎng)期臥床,氣管切開(kāi)2年余,失語(yǔ)狀態(tài),有慢性阻塞性肺氣腫、冠心病、陳舊性心肌梗死病史。2019年2月因尿潴留,留置18F硅膠三腔氣囊導(dǎo)尿管,期間多次尿液內(nèi)可見(jiàn)白色絮狀物,尿常規(guī)結(jié)果示W(wǎng)BC增高,亞硝酸鹽試驗(yàn)陽(yáng)性。2019年8月開(kāi)始每日給予生理鹽水3000 mL行密閉式膀胱沖洗。沖洗方法:生理鹽水以輸液法經(jīng)三腔導(dǎo)尿管的沖洗腔滴入膀胱,導(dǎo)尿管引流腔處于開(kāi)放狀態(tài),沖洗速度為150~200滴/min,沖洗時(shí)間為3.5~4 h,沖洗結(jié)束時(shí)沖洗量與尿袋內(nèi)引流量大致相等。2020年4月8日發(fā)現(xiàn)引流量較沖洗量減少了1100 mL,查體發(fā)現(xiàn)腹部膨隆明顯,腹部觸診無(wú)明顯痛苦表情,無(wú)肌緊張,叩診為鼓音,移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。遂行腹部超聲檢查示腹腔內(nèi)游離液體,右下腹最深10 cm,膀胱內(nèi)殘余尿約100 mL。臨床診斷為自發(fā)性腹膜內(nèi)型膀胱破裂。因病人高齡、心肺功能差,無(wú)法耐受膀胱造影及膀胱鏡檢查,遂行床旁腹腔穿刺術(shù),在右下腹為病人留置單腔中心靜脈導(dǎo)管,接引流袋,腹水引流通暢。給予心電監(jiān)護(hù),體溫正常,心率64~70次/min??紤]病人膀胱破裂后會(huì)導(dǎo)致繼發(fā)性腹膜炎,靜脈給予注射用美羅培南抗炎治療。4月9日病人體溫36.9~37.9 ℃,心率為82次/min,靜脈血檢查WBC為8.43×109/L,中性粒細(xì)胞百分比為0.821,CRP為10.37 mg/dL,查體下腹部觸診有痛苦表情,無(wú)肌緊張,叩診為鼓音,靜脈增加甲硝唑氯化鈉抗感染治療。經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及精心護(hù)理,4月12日開(kāi)始,病人生命體征趨于平穩(wěn),腹水量逐漸減少,尿量恢復(fù)正常,經(jīng)評(píng)估,病人膀胱破裂愈合,4月20日拔除腹腔引流管。

    2 護(hù)理

    2.1 自發(fā)性膀胱破裂致急性繼發(fā)性腹膜炎的觀(guān)察 本例病人發(fā)生腹膜內(nèi)型膀胱破裂后,尿液直接進(jìn)入腹腔,導(dǎo)致了繼發(fā)性腹膜炎,但由于病人失語(yǔ)狀態(tài),無(wú)法主訴癥狀,使得病情觀(guān)察更加困難,對(duì)此主要采取以下護(hù)理措施:(1)腹部體征的觀(guān)察:護(hù)士每班在床旁交接班進(jìn)行腹部查體時(shí),依靠觀(guān)察表情的變化來(lái)判斷腹部體征。4月8日查體腹部膨隆,觸診病人無(wú)明顯痛苦表情,無(wú)肌緊張;4月9日下腹部觸診雖無(wú)肌緊張,但病人表情痛苦,提示可能出現(xiàn)腹膜刺激征。(2)監(jiān)測(cè)體溫的變化:本例病人基礎(chǔ)體溫35.6~35.9 ℃,4月9日晨病人體溫36.9 ℃,較前升高1 ℃,及時(shí)報(bào)告醫(yī)生后給予靜脈采血,證實(shí)炎性指標(biāo)升高。通過(guò)觀(guān)察腹部體征、生命體征的變化,結(jié)合靜脈血的結(jié)果,及時(shí)調(diào)整抗生素,由于干預(yù)及時(shí),腹膜炎得到迅速且有效的控制。

    2.2 膀胱破裂處創(chuàng)口愈合的判斷 在不能采用膀胱鏡直視判斷創(chuàng)口是否愈合的情況下,選擇準(zhǔn)確的間接指標(biāo)來(lái)判斷痊愈具有重要意義。正常情況下,腹腔內(nèi)可有100~200 mL液體[5]。本例病人腹腔引流液的觀(guān)察主要分2個(gè)階段:(1)腹腔引流量每日>200 mL,此階段主要觀(guān)察腹腔引流液量的變化。本例病人4月8日至4月11日腹腔引流液的量為每日200~600 mL,呈逐步遞減的趨勢(shì),且4月10日超聲檢查提示腹腔內(nèi)未見(jiàn)明顯游離液體,表明進(jìn)入腹腔的尿量逐漸減少,膀胱破裂程度逐步恢復(fù)。(2)腹腔引流量每日<200 mL,此階段應(yīng)判斷腹腔引流液的性質(zhì)。4月12日開(kāi)始,病人腹腔引流液的量<200 mL,為每日45~200 mL,此時(shí)需判斷腹腔引流液是正常腹水還是尿性腹水。正常情況下,腹腔內(nèi)液體肌酐應(yīng)與靜脈血血清肌酐水平接近,因肌酐屬于小分子量物質(zhì),容易從血液-腹膜屏障透過(guò)。4月12日病人靜脈血血清肌酐為117μmol/L,腹腔引流液血清肌酐為116μmol/L,腹腔引流液尿肌酐<0.15μmol/L,尿液尿肌酐為1117.29μmol/L。腹腔引流液血清肌酐與靜脈血血清肌酐接近,引流液尿肌酐與尿液中肌酐差別較大,說(shuō)明腹腔引流液為正常腹水,間接可判斷破裂處愈合。4月19日拔除腹腔引流管,避免長(zhǎng)時(shí)間置管后竇道形成及發(fā)生逆行性感染。

    2.3 管道護(hù)理 本例病人高齡,無(wú)法耐受膀胱鏡下膀胱修補(bǔ)術(shù),因此腹腔引流管及尿管的護(hù)理對(duì)疾病的恢復(fù)至關(guān)重要。護(hù)理措施如下:(1)保證尿液的引流通暢。本例病人因尿液內(nèi)有大量絮狀物,為防止尿管堵塞,4月9日泌尿外科醫(yī)生為病人更換口徑更大的20F三腔尿管,之后尿液引流通暢;禁止夾閉尿管,以充分保持膀胱空虛,以免尿液經(jīng)裂口再次進(jìn)入腹腔。正常情況下,病人尿袋底端置于距離地面10 cm位置,尿袋底端與膀胱水平位置距離為30 cm。為保證本例病人尿液充分引流,將床體抬高10 cm,使尿袋底端與膀胱水平位置落差增大至40 cm,之后超聲檢查均提示膀胱內(nèi)無(wú)殘余尿。(2)準(zhǔn)確記錄尿量。在入量穩(wěn)定的前提下,病人尿量逐漸增多,也可反映膀胱破裂的修復(fù)情況。本例病人4月8日尿量為1053 mL,較之前減少約1000 mL,之后尿量呈遞增的趨勢(shì),且4月12日開(kāi)始尿量恢復(fù)至往常水平,表明尿液未再進(jìn)入腹腔。(3)保持腹腔引流管通暢。本例病人腹腔穿刺后第2~5日引流液為淡粉色,考慮膀胱破裂處少量出血,每2 h順向擠壓引流管1次,避免血凝塊堵塞引流管。

    3 討論

    自發(fā)性膀胱破裂常見(jiàn)的病因有膀胱壁本身病變、膀胱出口以下部位梗阻引起膀胱過(guò)度膨脹、神經(jīng)源性膀胱等[6],而因留置導(dǎo)尿管發(fā)生自發(fā)性膀胱破裂的報(bào)道非常罕見(jiàn)。

    本例病人留置尿管14個(gè)月后發(fā)生膀胱破裂,考慮有以下原因。首先,長(zhǎng)期持續(xù)引流尿液使膀胱容積顯著減少,膀胱壁可能被導(dǎo)尿管尖端持續(xù)壓迫,尤其是在膀胱痙攣的情況下,致膀胱壁缺血壞死而穿孔破裂;其次,尿管在引流尿液中產(chǎn)生的負(fù)壓可導(dǎo)致膀胱黏膜脫垂至導(dǎo)尿管側(cè)孔,從而導(dǎo)致壓力性壞死和破裂穿孔[7-8];第三,與導(dǎo)尿管阻塞有關(guān),本例病人尿液中有大量絮狀物,易導(dǎo)致尿管引流不暢,膀胱沖洗時(shí)若沖洗液速度大于尿液引流速度,可能會(huì)使膀胱過(guò)度膨脹,因膀胱頂部只有腹膜覆蓋最為薄弱,因此易導(dǎo)致膀胱頂部破裂,裂口與腹腔相通,尿液流至腹腔。

    該病例提示我們,對(duì)長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的病人,應(yīng)間斷夾閉尿管保持膀胱正常容量,以避免導(dǎo)尿管對(duì)膀胱壁的持續(xù)壓迫造成膀胱穿孔。另外,在大劑量持續(xù)膀胱沖洗時(shí),可選用500 mL/袋的沖洗液,每500 mL沖洗結(jié)束時(shí),記錄沖洗量與引流量,評(píng)估導(dǎo)尿管是否通暢、膀胱內(nèi)有無(wú)殘存的液體,避免膀胱過(guò)度膨脹導(dǎo)致膀胱破裂。

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