外置鋼板固定聯(lián)合分期骨水泥植骨治療感染性骨缺損

周 敏，簡 超，李宗煥，漆白文

（武漢大學(xué)中南醫(yī)院創(chuàng)傷與顯微骨科，湖北武漢 430071）

感染性骨缺損是臨床常見的問題，如何控制感染、修復(fù)骨缺損是一個難題。傳統(tǒng)治療方法為肌瓣填塞、抗生素串珠控制感染；后期采用骨搬運技術(shù)、植骨或帶血供的骨移植修復(fù)骨缺損，但是這些手術(shù)操作復(fù)雜、創(chuàng)傷大、時間長［1，2］。近年來，應(yīng)用骨水泥治療感染性骨缺損取得了良好效果。

感染性骨折/骨缺損多采用外固定架固定，但外固定架體積大、笨重、給患者日常生活帶來諸多不便。2007 年 Apivatthakakul和 Sananpanich［3］應(yīng)用鎖定加壓板外固定治療開放性骨折以來，應(yīng)用于治療脛骨、跟骨、鎖骨、肱骨等部位骨折，均取得良好的效果［4］。

本科2015年開始應(yīng)用外置鋼板結(jié)合分期骨水泥方法治療感染性骨缺損患者，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2015年1月—2019年1月，本院收治的26例患者納入本研究。依據(jù)患者病情及醫(yī)患溝通結(jié)果，12例采用外置鋼板固定分期骨水泥植骨治療為外置鋼板組；14例采用外固定架結(jié)合分期骨水泥治療為外固定架組。兩組患者術(shù)前一般資料見表1。兩組患者在性別、平均年齡、受傷部位、骨缺損長度的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。該研究項目獲得武漢大學(xué)中南醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署同意書。

表1 兩組患者一般資料（±s）與比較

表1 兩組患者一般資料（±s）與比較

images/BZ_73_204_851_597_991.pngimages/BZ_73_204_1077_597_1163.pngimages/BZ_73_597_851_795_991.pngimages/BZ_73_597_1077_795_1163.pngimages/BZ_73_795_851_1045_991.pngimages/BZ_73_795_1077_1045_1163.png年齡(歲，images/BZ_8_1436_2971_1455_3002.png±s)42.75±8.4240.14±8.990.456images/BZ_73_1045_851_1187_991.pngimages/BZ_73_1045_1077_1187_1163.pngimages/BZ_73_204_1249_597_1336.png部位（例，脛/尺/橈/股）images/BZ_73_597_1249_795_1336.png8/3/1/0images/BZ_73_795_1249_1045_1336.png9/3/1/1images/BZ_73_1045_1249_1187_1336.png0.414

1.2 手術(shù)方法

手術(shù)均分期進行，先行骨折/缺損部位的徹底清除術(shù)；然后行抗生素骨水泥填塞術(shù)；最后去除骨水泥+植骨術(shù)修復(fù)骨缺損。

根據(jù)患者體檢及影像學(xué)結(jié)果評估病情，確定清創(chuàng)范圍，徹底清除感染灶、壞死組織及死骨，留取表面及深部組織行細菌培養(yǎng)及鑒定；外置鋼板組采用鎖定鋼板外固定，距皮膚表面約2 cm，骨折對位、對線良好后，骨折遠近端各打入3～4枚鎖定螺釘固定。外固定架組骨折兩端各打入2～3枚斯式針，安裝外固定架。

創(chuàng)面放置沖洗管后應(yīng)用VSD封閉覆蓋，行創(chuàng)面沖洗、引流5～14 d。然后再次行清創(chuàng)術(shù)，徹底清除壞死組織、感染組織和死骨，骨缺損處注入骨水泥。

骨水泥注入術(shù)后8～12周左右，待患者感染控制，局部無紅、腫、熱、痛，白細胞、血沉、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原將至正常范圍，去除骨水泥。取自體髂骨或混合含萬古霉素的硫酸鈣人工骨填塞植骨。外置鋼板組患者繼續(xù)使用鎖定鋼板外固定治療；外固定架組根據(jù)穩(wěn)定程度可改為內(nèi)固定鋼板治療。

1.3 評價指標

記錄患者圍手術(shù)期及術(shù)后隨訪資料。比較兩組患者手術(shù)次數(shù)、骨性愈合時間、去除外固定時間、釘?shù)栏腥纠龜?shù)、釘?shù)浪蓜永龜?shù)。行影像檢查，評估骨缺損愈合情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件包進行統(tǒng)計學(xué)數(shù)據(jù)分析。計量資料以±s表示，兩組間比較應(yīng)用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料的比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，無神經(jīng)、血管損傷、骨不連、再骨折等嚴重并發(fā)癥。清創(chuàng)術(shù)后患者創(chuàng)面內(nèi)無明顯分泌物，白細胞、血沉、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白等指標均顯著下降。兩組均有3例患者感染嚴重，行2次清創(chuàng)+VSD治療，直至創(chuàng)面無明顯分泌物，感染指標顯著下降后行抗生素骨水泥注入。兩組患者臨床資料見表2，兩組手術(shù)次數(shù)、清創(chuàng)+VSD治療時間、骨水泥填充時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。外置鋼板組出現(xiàn)釘?shù)栏腥?例，共3釘；未出現(xiàn)外固釘螺釘松動。外固定架組出現(xiàn)釘?shù)栏腥?例，共7釘；5例共12釘發(fā)生外固定針松動。外置鋼板組的釘?shù)啦l(fā)癥顯著低于外固定架組（P<0.05）。

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均隨訪12個月以上。外固定架組去除外固定時間顯著早于外置鋼板組（P<0.05）。但兩組完全負重時間和骨折愈合時間的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者各有1例發(fā)生延遲愈合，發(fā)生率分別為1/12（8.33%）、1/14（7.14%），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組患者手術(shù)及術(shù)后臨床結(jié)果與比較見表2。兩組典型病例影像見圖1、2。

圖1 患者，男，48歲，右尺骨感染性骨缺損，行外置鋼板固定結(jié)合分期骨水泥植骨治療 1a,1b:骨水泥注入術(shù)后1周，右尺橈骨正側(cè)位X線片示尺骨感染性缺損，行外置鋼板固定+骨水泥治療 1c,1d:植骨術(shù)后1個月，右尺橈骨正側(cè)位X線片示尺骨外置鋼板位置良好

圖2 患者，男，54歲，左股骨缺損并骨髓炎，行外固定架固定+分期骨水泥植骨治療 2a:術(shù)前正位X線片示左股骨缺損2b:外固定架結(jié)合骨水泥注入術(shù)后X線片示固定位置及骨水泥位置良好 2c:植骨術(shù)后股骨正位X線片示去除骨水泥后改為植骨+鋼板治療，位置良好 2d:術(shù)后3個月X線片示骨折愈合良好，鋼板固定位置良好

表2 兩組患者手術(shù)與術(shù)后臨床資料與比較

3 討 論

感染性骨缺損是臨床常見的棘手難題，為有效控制感染，應(yīng)用外固定架治療是常見方式。外固定架具有以下優(yōu)點：（1）遠離感染部位固定，不影響感染的控制；（2）干骺端或關(guān)節(jié)感染，很容易實現(xiàn)跨關(guān)節(jié)固定；（3）若同時伴有軟組織缺損，外固定架不影響組織瓣的轉(zhuǎn)位或移植。但外固定架也存在自身的不足，如：生物力學(xué)差、微動；易發(fā)生釘?shù)栏腥?、松動；體積大、笨重，給患者帶來許多不便［5，6］。Apivat?thakakul和Sananpanich［3］首先報道應(yīng)用LCP外固定治療脛骨骨缺損，并取得很好的效果。鎖定鋼板的穩(wěn)定性是靠鋼板與螺釘?shù)逆i定提供的角穩(wěn)定性，其作用方式與外固定架的生物力學(xué)方式相同［7］。其固定牢固程度由鎖定螺釘與骨質(zhì)的把持力決定。與外固定架相比，鎖定鋼板與骨面的距離更小，穩(wěn)定性更好［8］。張經(jīng)緯等［9］應(yīng)用股骨LISS鋼板外置治療脛骨近端干骺端骨折45例，脛骨骨折116例，骨折均愈合，未出現(xiàn)骨折不愈合、深部感染等病例。鎖定鋼板外置能提供與外固定架相同的抗扭轉(zhuǎn)性能，更強的軸向穩(wěn)定性［10］；用于治療開放性脛骨骨折較外固定架愈合更快，且不增加并發(fā)癥發(fā)生率［11］。本研究也表明，鎖定鋼板能牢固固定骨折端，促進骨折愈合。

感染性骨缺損病程長、感染不易控制［12］。骨水泥可填在感染灶局部釋放高濃度抗生素，促進感染控制；能誘導(dǎo)周圍組織形成生物膜，分泌多種成骨因子和血管生成因子，促進移植骨血管化和骨愈合［13］。汪小華［14］應(yīng)用膜誘導(dǎo)技術(shù)治療脛骨創(chuàng)傷后骨髓炎17例，除2例感染復(fù)發(fā)，1例釘?shù)栏腥就?，骨髓炎均愈合。以上研究表明，骨水泥對治療感染性骨缺損具有良好的效果，可促進感染的控制、降低感染的復(fù)發(fā)。本組病例資料也證實，應(yīng)用骨水泥治療病例感染均得到有效的控制，骨缺損處均愈合，表明骨水泥對于感染性骨缺損具有良好的療效。

鋼板外置力學(xué)性能更優(yōu)，對患者肢體活動及日常生活影響較小，可作為骨折終極固定方式；結(jié)合骨水泥治療可有效控制感染，是治療感染性骨缺損的有效方式。