股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后遲發(fā)血腫：1例報告和文獻綜述△

張立峰，賈燕飛，馮 衛(wèi)，佟雁翔，李亞光，于成涌，張哲漢，薛 飛，王文選，高 尚

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院創(chuàng)傷三科，內(nèi)蒙古呼和浩特 010030；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學解剖教研室，內(nèi)蒙古呼和浩特 010010）

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上常見的一種老年性骨折［1］，其并發(fā)的醫(yī)源性血管損傷是一種少見的并發(fā)癥，發(fā)生率約為0.21%［2］。醫(yī)源性血管損傷多發(fā)生在股深動脈，其損傷形式主要表現(xiàn)為假性動脈瘤或血腫［3］。臨床常表現(xiàn)為患側(cè)大腿近端腫脹、疼痛和貧血。動脈損傷的癥狀常出現(xiàn)在術(shù)后數(shù)天至數(shù)周。本研究治療1例股骨轉(zhuǎn)子間骨折采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation,PFNA）固定，術(shù)后第3個月出現(xiàn)大腿腫脹、疼痛，并發(fā)血腫形成，經(jīng)積極治療，獲得滿意效果。本文結(jié)合治療過程及檢索文獻探討發(fā)生血腫的可能原因，以期加深股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后形成遲發(fā)血腫的認識，為骨科醫(yī)生對類似并發(fā)癥的預防和診治提供參考。

1 臨床資料

患者，男，64歲，主因“從農(nóng)用車摔下致左髖部疼痛伴活動受限2 d”入院，既往體健。根據(jù)X線結(jié)果，明確診斷為左股骨轉(zhuǎn)子間骨折(AO分型31-A1.2，Evans-Jensen分型 IIA型)（圖1a）。入院時查體可以發(fā)現(xiàn)：左髖部稍腫脹，雙側(cè)足背動脈搏動正常，足趾毛細血管充盈實驗正常。血常規(guī)示：血紅蛋白128 g/L，紅細胞4.2×1012/L，血紅蛋白129 g/L，紅細胞壓積0.37，凝血無明顯異常。入院后完善術(shù)前檢查，常規(guī)給予低分子肝素鈣預防血栓治療至術(shù)前1 d。

2014年10月19日入院后第4 d行PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療，按照操作步驟逐一進行，手術(shù)常規(guī)在牽引床上進行，患肢適當牽引，并輕度內(nèi)收內(nèi)旋，骨折復位順利，對位對線滿意。術(shù)中未擴髓，出血約150 ml，未輸血，手術(shù)時長約25 min。術(shù)后常規(guī)給予預防感染、預防血栓等治療。術(shù)后第1 d復查血常規(guī)提示：血紅蛋白112 g/L，紅細胞壓積31.2%。術(shù)后拍片示：骨折斷端對位對線良好（圖1b）。

術(shù)后第18 d拆線出院。術(shù)后3個月因左大腿稍腫脹于外院行雙下肢血管彩超檢查示：雙下肢肌間靜脈血栓，給予下腔靜脈濾器置入術(shù)治療，術(shù)后口服華法林?？诜A法林3 d后左大腿腫脹明顯加重，疼痛劇烈。遂來本院就診（圖1c）。入院體溫36.4℃，血壓96/65 mmHg，脈搏132次/min。血常規(guī)示：紅細胞1.83x1012/L，血紅蛋白50 g/L，紅細胞壓積0.17，凝血酶原時間（PT） 14.3 s，凝血酶原活動度（PT%） 66%，纖維蛋白原（FIB）2.48 g/L，凝血酶時間（TT）14.2 s，部分凝血酶原時間（APTT）33.7 s，國際標準化比值（INR）1.32，D-二聚體：1995 ng/ml。給予輸血補液等對癥支持治療。入院X線片示：折端愈合佳，有大量異位骨化形成（圖1d）。CT示左股骨粗隆間骨折髓內(nèi)針內(nèi)固定術(shù)后，髓針位置佳，左股骨中上段內(nèi)側(cè)見大量斑片狀骨化影，大腿前部肌肉內(nèi)見巨大混雜密度影，邊界清楚，內(nèi)見分隔條狀及弧形影，大小約16 cm×14 cm(圖1e)。查體見：左髖部外側(cè)陳舊性手術(shù)瘢痕，左大腿前側(cè)18 cm×15 cm彌漫性腫脹區(qū)，有明顯壓痛，皮溫較高，質(zhì)硬，張力高，邊界尚清楚，移動度差，腫塊內(nèi)上側(cè)可捫及動脈搏動，右足趾活動感覺良好。CTA示：左股動脈第二穿支損傷，有活動性出血（圖1f）。此后患側(cè)大腿疼痛、腫脹逐漸加重，以夜間明顯。入院后第10 d行切開探查血腫清除術(shù)（圖1g，1h）。術(shù)后復查血常規(guī)提示：紅細胞3.72×1012/L，血紅蛋白111g/L，紅細胞壓積0.34。術(shù)后患側(cè)大腿疼痛明顯減輕，腫脹消退，順利出院。隨訪6個月，患者患肢已無疼痛、無腫脹，患肢功能恢復良好。

圖1 患者，男，64歲 1a:術(shù)前左髖正位X線片示左股骨轉(zhuǎn)子間骨折，AO分型 31-A1.2，Evans-Jensen分型IIA型1b:術(shù)后X線片顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定術(shù)后，解剖復位 1c:術(shù)后3個月股部大體外觀可見左大腿腫脹明顯，患者局部疼痛劇烈 1d:術(shù)后3個月骨盆前后位X線片示左側(cè)股骨小轉(zhuǎn)子區(qū)大量異位骨化 1e:術(shù)后3個月左股骨CT示左大腿前部肌肉內(nèi)見巨大混雜密度影，邊界清楚，內(nèi)見分隔條狀及弧形影，大小約16 cm×14 cm 1f:術(shù)后3個月CTA顯示左股動脈第二穿支損傷，有活動性出血 1g:術(shù)中清除血腫塊后左股部大體觀，見左股部肌肉萎縮，皮膚松弛 1h:從股部清出的大量血凝塊

2 討論與文獻綜述

2.1 大腿動脈分布

股深動脈是髂外動脈的最大分支，外徑5.9 mm，也是大腿肌肉的主要供血動脈，向下走行與腘動脈上肌支吻合，其終末支有時稱為第4穿動脈；沿途發(fā)出旋股內(nèi)側(cè)動脈、旋股外側(cè)動脈、數(shù)條穿動脈及一些肌支到鄰近肌肉。穿動脈的分支數(shù)量為1支～6支，但通常是3支（55.5%）或4支（26.0%）［4］；依次自股深動脈發(fā)出，因穿大收肌附著部達股后部而得名；各穿支穿過內(nèi)收肌后向后走行，止于股骨嵴。由于各穿支動脈緊貼股骨干，故骨折斷端或手術(shù)操作時易損傷這些穿動脈，且其位置較深而不易控制出血。

2.2 導致血管損傷的因素

2.2.1 患者自身因素

股骨轉(zhuǎn)子間骨折老年患者（年齡>60歲）居多，此類患者基礎(chǔ)疾病較多，如糖尿病、高血壓、動脈粥樣硬化等，此類疾病使血管順應(yīng)性下降，脆性增加，彈性下降，在手術(shù)操作過程中更易損傷［5～8］。

2.2.2 骨折塊

血管損傷可由骨折斷裂碎片引起［9］，由鋒利的骨折碎塊破壞股深動脈或其穿支造成，損傷可與骨折同時發(fā)生，也可發(fā)生在骨折復位或內(nèi)固定術(shù)中。出血可表現(xiàn)為急性、亞急性或遲發(fā)性。本例術(shù)后血腫形成原因可能是小轉(zhuǎn)子附近產(chǎn)生的大量骨痂磨損附近血管，導致血管壁逐漸變薄直至穿孔出血。此類出血速度較慢，形成血腫時間較長，符合遲發(fā)性血腫的發(fā)生特點。

2.2.3 醫(yī)源性因素

所有血管損傷病例中，醫(yī)源性損傷占大多數(shù)［10］。這種損傷的可能性貫穿整個手術(shù)操作過程中。

復位：術(shù)中骨折復位時，患肢內(nèi)收、內(nèi)旋時，股深動脈距股骨干更近，增加了損傷股深動脈的風險［4］。Yang 等［11］論證了下肢位置對血管與股內(nèi)側(cè)皮質(zhì)距離的影響：股深動脈位于股骨干內(nèi)側(cè)，當下肢處于中立位時，股深動脈與股骨干之間的距離多為2 cm；下肢內(nèi)收20°時，兩者距離為1 cm；繼續(xù)內(nèi)收20°時，則兩者之間相距僅為0.95 cm。為給PFNA主釘導針鉆入留出足夠的操作空間，臨床上常使患者患肢處于內(nèi)收、內(nèi)旋位，尤其是骨盆較寬的女性或者是肥胖患者，此時股骨干與股深動脈距離縮短，遠端鎖釘鉆頭鉆入過深或者過長的遠端鎖釘更易損傷股深動脈［12］。術(shù)中用克氏針、骨膜剝離子等輔助復位工具對骨折斷端進行輔助復位時，尤其是將骨折斷端向外、向前復位時，輔助復位工具需進入股骨內(nèi)側(cè)或后側(cè)，其尖端可能損傷與股骨干距離較近的股深動脈及其穿支。如股骨內(nèi)側(cè)小轉(zhuǎn)子骨折塊較長，延伸至轉(zhuǎn)子下，使用克氏針輔助復位后需穿入鋼絲進行捆綁，此時易損傷股深動脈穿支。

固定：骨折復位滿意后，開始鉆入主釘導針時，如果導針從股骨內(nèi)側(cè)，尤其是小轉(zhuǎn)子水平以下穿出，有可能損傷股深動脈及其穿支血管，因此鉆入主釘導針時位置不要低于小轉(zhuǎn)子水平。Kim等［5］報告1例PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的患者，因?qū)п樥`入股骨干后方而損傷股深動脈致出血形成血腫。完成主釘置入后，在鉆入頭髓釘導針時，鉆入位置不宜太深，應(yīng)使用C形臂X線機行正、側(cè)位透視，待位置滿意后再繼續(xù)進針。如導針從前側(cè)皮質(zhì)穿出可能會損傷股血管。

另外，頭髓釘置入后，打入遠端鎖釘鉆頭前應(yīng)將患肢恢復至旋轉(zhuǎn)中立位，將肢體從內(nèi)收位恢復到中立或輕度外展位，使股血管遠離股骨內(nèi)側(cè)。鉆頭突破股骨外側(cè)皮質(zhì)到達內(nèi)側(cè)皮質(zhì)時，注意控制力度，避免進入過深損傷股深動脈及其穿支；同時選擇合適長度的遠端鎖釘，釘尖突出股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)長度應(yīng)控制在5 mm左右，過長的遠端鎖釘可能對股深動脈及其穿支造成慢性磨損，進而形成遲發(fā)性血腫。

2.3 臨床表現(xiàn)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后發(fā)生血腫時，通常表現(xiàn)為患側(cè)大腿持續(xù)性腫脹、疼痛，伴或不伴有麻木、皮下出血或不明原因的貧血，或因皮膚張力過大而發(fā)生壞死，應(yīng)懷疑股深動脈損傷的可能［3，13，14］。但是上述癥狀出現(xiàn)的類型和時間差別很大，快的在術(shù)后幾小時出現(xiàn)，最慢的在術(shù)后2年才出現(xiàn)［15］。如果血腫破裂，則可能導致失血性休克，故應(yīng)早做診斷［16］。

2.4 檢測及治療

術(shù)后血腫的檢測方法包括多普勒超聲、CT血管造影、MRI、MRA。多普勒超聲靈敏度為94%～97%，便攜、快速，并可選擇介入治療,如引導壓迫凝血酶或膠原注射［17］。CT血管造影是一種快速、無創(chuàng)的檢測動脈損傷的方法，靈敏度和特異性高［18］。血管造影可以從主干到分支逐一檢查，是目前大多數(shù)學者推薦的檢測方法［19］。此外，經(jīng)皮導管介入術(shù)也是一種可選擇的治療方式。

近年來，有報道稱術(shù)后血腫治療主要取決于其位置和大小［20］。即小的無癥狀病變可觀察4周～6周，預期可自行恢復。較大的（>3 cm）有癥狀的病灶，可在超聲引導下壓迫、注射凝血酶、線圈栓塞或行開放手術(shù)修復。本例患者因其術(shù)后復查就診不夠及時，大腿腫脹非常嚴重，肌肉受壓迫變性，切開清除大量血腫，解除壓迫，同時尋找出血點，但未發(fā)現(xiàn)明顯出血點。

本文通過病例報道，初步探討醫(yī)源性血管損傷致遲發(fā)血腫形成的危險因素、臨床表現(xiàn)、診治及轉(zhuǎn)歸。術(shù)中應(yīng)操作輕柔，避免損傷股骨周圍軟組織，盡可能減少醫(yī)源性血管損傷。術(shù)后應(yīng)密切觀察患肢情況，遇有不明原因患側(cè)大腿腫脹、疼痛，應(yīng)考慮血管損傷的可能，及早檢查治療，改善預后，避免給患者帶來不必要的損失。