復(fù)雜脛骨平臺骨折微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)與常規(guī)術(shù)式比較

沈 鋒，萬 杰，魏國文，吳小海

（南昌市第一醫(yī)院骨科，江西南昌 330008）

復(fù)雜脛骨平臺骨折病癥比較嚴(yán)重，患者膝部受到外界嚴(yán)重的暴力沖擊，伴有軸向負(fù)荷暴力，嚴(yán)重者引起脛骨平臺劈裂，導(dǎo)致關(guān)節(jié)面塌陷和軟組織受傷。此類骨折主要是由高空墜落、交通事故等外傷所致［1］。隨著我國城市建設(shè)的快速發(fā)展，該病的發(fā)病率升高，占急診的比例增高。骨折部位主要是在關(guān)節(jié)內(nèi)，骨折區(qū)暴露難，復(fù)位難，關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位要求也比較高，容易伴隨周圍的軟組織損傷，骨折處的軟組織條件差，導(dǎo)致術(shù)后易感染，影響遠(yuǎn)期預(yù)后，故在治療方案的選擇上始終有不同的意見，手術(shù)效果成為臨床上探討的重點(diǎn)。傳統(tǒng)的切開后復(fù)位，再行鋼板內(nèi)固定術(shù)需廣泛的軟組織剝離術(shù)，損傷軟組織，并破壞血液供應(yīng)，處理不當(dāng)導(dǎo)致脛前皮瓣壞死、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等。隨著近年來微創(chuàng)醫(yī)學(xué)迅速發(fā)展，微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)（minimally invasive plate osteosynthesis,MIPO）因創(chuàng)傷小和骨折愈合快等，在臨床應(yīng)用廣泛［2］。因此，本文以開放復(fù)位內(nèi)固定（open reduction and internal fixa?tion,ORIF）為對照，探討MIPO治療復(fù)雜脛骨平臺骨折的療效。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）56周歲以上的新鮮脛骨平臺骨折；（2）在術(shù)前未出現(xiàn)明顯的血管、神經(jīng)損傷；（3）軟組織允許行固定手術(shù)；（4）術(shù)前無手術(shù)禁忌證，并且能耐受手術(shù)；（5）患者簽訂知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）開放性的脛骨平臺骨折；（2）既往有膝骨相關(guān)關(guān)節(jié)炎等病史，影響評估術(shù)后的膝關(guān)節(jié)功能；（3）影響膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉；（4）術(shù)后無法做到配合治療；（5）合并糖尿病、惡性腫瘤等。

1.2 一般資料

2017年9月—2019年9月，84例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。采用隨機(jī)數(shù)籽表法，將患者分為兩組。MIPO組男21例，女21例；年齡56～78歲，平均（62.12±1.21）歲；脛骨平臺骨折的Schatzker分型，Ⅴ型15例，Ⅵ型27例；受傷原因包括交通事故傷16例，高空墜落傷10例，摔傷8例，其他8例。ORIF組男20例，女22例；年齡56～77歲，平均（61.22±1.01）歲；Schatzker骨折分型，Ⅴ型20例，Ⅵ型22例；受傷原因包括交通事故傷15例，高空墜落傷11例，摔傷8例，其他8例。兩組患者的年齡、性別、骨折分型和傷因的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均知情同意并簽訂完整的知情同意書。

1.3 手術(shù)方法

MIPO組：腰硬聯(lián)合麻醉，取仰臥位，將患肢抬高，在股部扎止血帶。內(nèi)側(cè)與外側(cè)切口間的皮膚，寬度>7 cm。外側(cè)近端小切口位于腓骨小頭的前側(cè)，遠(yuǎn)端切口依據(jù)骨折情況所選鋼板長度確定。于近端切口顯露膝關(guān)節(jié)，向近側(cè)翻開半月板，直視下復(fù)位塌陷的關(guān)節(jié)面。對缺損的關(guān)節(jié)面，行骨折間隙填充植骨，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖結(jié)構(gòu)，采用克氏針臨時固定。緊貼脛骨外側(cè)骨膜外剝離，形成隧道，至遠(yuǎn)端切口，由近端切口置入鋼板；使鋼板遠(yuǎn)端經(jīng)隧道至遠(yuǎn)端切口，分別于鋼板近端和遠(yuǎn)端擰入2～3枚螺釘，拔出臨時固定的克氏針，確定固定滿意后，縫合切口，用無菌敷料加壓包扎。

ORIF組：麻醉與體位同上，行膝及脛骨外則切口，顯露膝關(guān)節(jié)外側(cè)室及脛骨近端外側(cè)，復(fù)位骨折，用克氏針維持復(fù)位，作為臨時固定，必要時骨折間隙填充植骨，使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，選擇合適的鋼板預(yù)彎后置于脛骨前外側(cè)。確定對線滿意，無成角或旋轉(zhuǎn)畸形后，置入鋼板螺釘固定。沖洗創(chuàng)口，留置負(fù)壓引流，縫合術(shù)口，用無菌敷料加壓包扎。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時間、切口總長度、術(shù)中出血量、住院時間。采用患者下地行走時間和完全負(fù)重活動時間、疼痛視覺模擬評分（visual an?alogue scale,VAS）、膝關(guān)節(jié)伸屈活動度（range of mo?tion,ROM）、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分評價(jià)臨床效果。行影像檢查，測量術(shù)后脛骨近端內(nèi)側(cè)角（medial proxi?mal tibial angle,MPTA）和脛骨平臺后傾角（posterior tibial slope,PTS）；評價(jià)關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位質(zhì)量，優(yōu)為解剖復(fù)位，良為移位<2 mm，差為移位≤2 mm；定期影像復(fù)查，評估骨折影像愈合時間，評估內(nèi)固定物改變情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組均順利完成手術(shù)，術(shù)中無神經(jīng)、血管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表1，MIPO組手術(shù)時間、切口總長度、術(shù)中失血量、住院時間均顯著優(yōu)于ORIF組（P<0.05），但是MIPO組術(shù)中透視次數(shù)顯著多于ORIF組（P<0.05）。切口愈合方面，MIPO組甲級愈合28例，乙級愈合12例，丙級愈合2例；ORIF組甲級愈合19例，乙級愈合18例，丙級愈合5例；兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。圍手術(shù)期，兩組患者均未發(fā)生深部感染、嚴(yán)重癥狀性血栓等并發(fā)癥，均無死亡病例。

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表1 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_29_204_1307_565_1378.pngimages/BZ_29_565_1307_771_1378.pngimages/BZ_29_771_1307_1032_1378.png手術(shù)時間（min）87.16±19.12115.34±114.120.022images/BZ_29_204_1107_565_1236.pngimages/BZ_29_565_1107_771_1236.pngimages/BZ_29_771_1107_1032_1236.pngimages/BZ_29_1032_1107_1180_1236.pngimages/BZ_29_1032_1307_1180_1378.pngimages/BZ_29_204_1449_565_1521.png術(shù)中失血量（ml）住院時間（d）images/BZ_29_565_1449_771_1521.png87.23±10.22 7.34±1.25images/BZ_29_771_1449_1032_1521.png134.45±15.20 10.23±3.23images/BZ_29_1032_1449_1180_1521.png0.012 0.003

2.2 隨訪結(jié)果

兩組患者均獲隨訪，隨訪時間18～42個月，平均（32.16±6.98）個月。MIPO組恢復(fù)下地行走和完全負(fù)重活動時間均顯著早于ORIF組（P<0.05）。隨術(shù)后時間推移，兩組患者VAS評分顯著減少（P<0.05），而Lysholm評分和ROM顯著增加（P<0.05）；術(shù)后3個月時，MIPO組在VAS、Lysholm評分和ROM均顯著優(yōu)于ORIF組（P<0.05），但是末次隨訪時，兩組間VAS、Lysholm評分和ROM的差異均已無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

隨訪過程中，兩組患者均未發(fā)生再損傷，均無疼痛或功能受限癥狀再次加重，均無再次手術(shù)翻修。末次隨訪時，MIPO組42例中，40例完全無痛，2例行走時輕度疼痛；40例行走正常，無跛行，2例輕度跛行；40例下蹲活動正常，2例下蹲活動輕度受限；40例恢復(fù)傷前運(yùn)動和勞動能力，2例未恢復(fù)至傷前運(yùn)動和勞動能力水平。ORIF組42例中，38例完全無痛，4例行走時輕度疼痛；38例行走正常，無跛行，4輕度跛行；38例下蹲活動正常，4例下蹲活動輕度受限；38例恢復(fù)傷前運(yùn)動和勞動能力，4例未恢復(fù)至傷前運(yùn)動和勞動能力水平。

2.3 影像評估

兩組患者影像評估結(jié)果見表3，術(shù)后影像顯示兩組骨折復(fù)位質(zhì)量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后兩組間MPTA和PTS的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。但是，MIPO組骨折影像愈合顯著早于ORIF組（P<0.05）。

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_29_1301_786_1701_850.pngimages/BZ_29_1701_786_1936_850.pngimages/BZ_29_1936_786_2147_850.png下地行走時間（d）10.27±2.2417.62±2.78<0.001images/BZ_29_1301_598_1701_722.pngimages/BZ_29_1701_598_1936_722.pngimages/BZ_29_1936_598_2147_722.pngimages/BZ_29_2147_598_2276_722.pngimages/BZ_29_2147_786_2276_850.pngimages/BZ_29_1301_914_1701_978.pngimages/BZ_29_1936_914_2147_978.pngimages/BZ_29_2147_914_2276_978.pngimages/BZ_29_1701_914_1936_978.png2.47±0.81images/BZ_29_1301_1041_1701_1105.pngimages/BZ_29_1701_1041_1936_1105.png2.44±0.69images/BZ_29_1936_1041_2147_1105.pngimages/BZ_29_2147_1041_2276_1105.png0.622images/BZ_29_1301_1169_1701_1233.pngimages/BZ_29_1936_1169_2147_1233.pngimages/BZ_29_1701_1169_1936_1233.pngimages/BZ_29_2147_1169_2276_1233.png0.071images/BZ_29_1301_1296_1701_1360.pngimages/BZ_29_1701_1296_1936_1360.png91.51±5.83images/BZ_29_1936_1296_2147_1360.pngimages/BZ_29_2147_1296_2276_1360.pngimages/BZ_29_1301_1424_1701_1488.png90.22±5.54images/BZ_29_1701_1424_1936_1488.pngimages/BZ_29_1936_1424_2147_1488.pngimages/BZ_29_2147_1424_2276_1488.png0.185images/BZ_29_1301_1552_1701_1615.png活動時VAS評分（分）末次隨訪時Lysholm評分（分）末次隨訪時膝伸-屈ROM（°）末次隨訪時images/BZ_29_1701_1552_1936_1615.png119.46±8.94images/BZ_29_1936_1552_2147_1615.png113.47±7.64images/BZ_29_2147_1552_2276_1615.png

表3 兩組患者影像評估結(jié)果［例（%）］與比較

至末次隨訪時，兩組患者均達(dá)到骨折愈合，均無內(nèi)固定物松動或斷裂。MIPO組典型病例影像見圖1。

圖1 患者，女，69歲，右脛骨平臺Schatzker VI型骨折，采取MIPO技術(shù)，外側(cè)和內(nèi)側(cè)雙鋼板固定治療 1a,1b:術(shù)前脛骨X線片示右脛骨平臺Schatzker VI型骨折 1c,1d:術(shù)后脛骨X線片示膝關(guān)節(jié)面間隙恢復(fù)良好，骨折對位、對線良好

3 討論

脛骨平臺骨折的發(fā)生率占骨折發(fā)生率的1%左右，老年患者達(dá)到10%［3］。脛骨平臺是膝關(guān)節(jié)重要結(jié)構(gòu)，該組織的周圍存在復(fù)雜的關(guān)節(jié)和其他附屬組織，患者因外力而骨折，局部病變復(fù)雜，治療難度大。脛骨平臺骨折主要是外側(cè)平臺的受累，累及后外側(cè)塌陷、劈裂，使膝關(guān)節(jié)的功能發(fā)生障礙，患者的生活質(zhì)量也會相應(yīng)的降低［4］。

臨床上通常采取手術(shù)方式治療脛骨平臺骨折，保守治療效果不理想。對于復(fù)雜的脛骨骨折，采用手術(shù)治療，患者的術(shù)后恢復(fù)情況、膝關(guān)節(jié)功能會受到極大的影響，術(shù)后的康復(fù)不理想會導(dǎo)患者膝關(guān)節(jié)發(fā)生強(qiáng)直，導(dǎo)致創(chuàng)傷性的關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重者會影響患者的生活質(zhì)量［5］。因此臨床上對該病主要進(jìn)行相關(guān)的手術(shù)治療，獲得良好的解剖復(fù)位，固定牢固。前幾年對脛骨平臺骨折的主要治療方法為切開復(fù)位固定手術(shù)，雖然能夠?qū)㈥P(guān)節(jié)面準(zhǔn)確復(fù)位，但是手術(shù)操作復(fù)雜，軟組織損傷大，并且術(shù)中的出血量多、風(fēng)險(xiǎn)較高。手術(shù)從半月板下的間隙開始入路，通常會加重患者的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)生腫脹，加重疼痛，增加感染的發(fā)生率，也不利于早期行功能恢復(fù)訓(xùn)練［6］，因此，達(dá)不到理想的臨床療效。在手術(shù)方式、內(nèi)固定的選擇方面，傳統(tǒng)采用單側(cè)鋼板固定，不能提供穩(wěn)定堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，而雙側(cè)鋼板固定能夠提供穩(wěn)定的內(nèi)固定，避免骨折再次發(fā)生移位［7］。但對患者的軟組織損傷比較大，造成患者的皮膚壞死。MIPO技術(shù)，內(nèi)固定能夠提供比較牢固的固定，將損傷軟組織的程度降低，減少復(fù)雜脛骨平臺骨折術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生［8，9］。相關(guān)的研究報(bào)道，采用雙側(cè)鋼板固定與單純固定外側(cè)鋼板相比，是所承受的載荷外側(cè)鋼板4倍［10］。目前，臨床已接受采用雙切口以及雙鋼板固定治療脛骨平臺骨折［11］。

本組患者先行內(nèi)側(cè)切口，在固定重建鋼板后，使內(nèi)側(cè)柱的平臺穩(wěn)定，雙髁骨折變?yōu)閱西凉钦?，兩切口間的距離不<7 cm，選擇下復(fù)位插入解剖的鋼板，聯(lián)合相應(yīng)的MIPO技術(shù)固定鋼板。本研究結(jié)果表明兩組患者的手術(shù)情況包括手術(shù)時間、住院時間、術(shù)中出血量、術(shù)后鍛煉開始、骨折愈合、術(shù)后負(fù)重時間顯著優(yōu)于對照組（P<0.05）。在治療前兩組患者的VAS評分比較無明顯差異（P>0.05），在治療后，MIPO組的VAS評分低于對照組（P<0.05）。治療后，與對照組比較，MIPO組患者的膝關(guān)節(jié)功能評分、Lysholm膝關(guān)節(jié)評分得到改善，提示對患者實(shí)施MIPO治療，機(jī)體的創(chuàng)傷比較小，與傳統(tǒng)的切開復(fù)位比較，術(shù)后康復(fù)時間縮短、骨折愈合時間也較短，臨床療效理想，初步恢復(fù)遠(yuǎn)期的膝關(guān)節(jié)功能，從而降低疼痛感［12］。分析原因：該研究采用的方法降低患者骨折端的軟組織損傷，鎖定鋼板內(nèi)置支架，減輕骨膜壓迫，保留骨折后的血運(yùn)［13，14］。

綜上所述，MIPO術(shù)與ORIF治療復(fù)雜脛骨平臺骨折面創(chuàng)傷小，骨折愈合也較快，膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)較好，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。