血清指標評估老年股骨粗隆間骨折術(shù)后預(yù)后△

劉勝才，朱令孝，郭建中，曾水平，林 健，王 勇

（吉安市中心人民醫(yī)院骨科，江西吉安 343000）

老年人易跌倒，且多伴有骨質(zhì)疏松，因此，骨折發(fā)生率較高。據(jù)調(diào)查顯示，約一半以上的老年骨折為股骨粗隆間骨折［1］。股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail anti-rotation,PFNA）具有創(chuàng)傷小、安全性高等特點，且患者骨折愈合快、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)佳，已被多數(shù)學者認為是老年股骨粗隆間骨折的較好治療方式［2，3］。但據(jù)臨床觀察，仍有部分患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。目前，應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)功能預(yù)測的指標主要有日本骨科協(xié)會（Janpanese Orthopaedic Associa?tion,JOA）髖關(guān)節(jié)功能評分和Zuckerman髖部骨折日常生活功能恢復(fù)量表（functional recovery scale,FRS）等，但上述量表存在一定主觀性和滯后性［4］，難以對術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能進行早期預(yù)判。骨代謝指標，包括Ⅰ型前膠原氨基端前肽（procollagen typeⅠN-terminal propetide,PINP）、Ⅰ型膠原羧基端交聯(lián)肽（C-termi?nal telopeptides of type I collagen,CTX）和骨鈣素（os?teocalcin,OC），可反映患者的成骨細胞活動和骨形成等。有研究指出，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良與血清白細胞介素6（interleukin 6,IL-6）和腫瘤壞死因子α（tumor ne?crosis factor α,TNF-α） 水平較高有關(guān)［5］?；诖?，有理由認為上述指標與老年股骨粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)有關(guān)。目前，鮮有研究分析老年股骨粗隆間骨折PFNA后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的風險因素，因此，開展本研究，分析術(shù)前和術(shù)后的骨代謝及炎癥因子水平變化，及其與術(shù)后12個月髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)系，以期為老年股骨粗隆間骨折PFNA后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)提供預(yù)測指標。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：（1）年齡≥60歲；（2）經(jīng)影像學檢查確診為股骨粗隆間骨折；（3）耐受麻醉和手術(shù)，接受PFNA治療；（4）臨床資料完整。

排除標準：（1）伴心、肝、腎等實質(zhì)臟器功能嚴重異常；（2）惡性腫瘤；（3）伴骨代謝或炎癥性疾??；（4）病理性骨折；（5）骨折后24 h入院接受治療；（6）入院前接受過降鈣素、雙膦酸鹽、糖皮質(zhì)激素、抗生素等影響骨代謝和炎癥因子的藥物；（7）未遵醫(yī)囑進行功能鍛煉。

1.2 一般資料

2015年2月—2020年3月，163例符合納入和排除標準的老年股骨粗隆間骨折患者納入研究，其中男性65例，女性98例；年齡61～83歲，平均（74.04±3.67）歲。本研究經(jīng)吉安市中心人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均知情同意。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均行PFNA治療。患者取平臥位，硬膜外麻醉，然后在大轉(zhuǎn)子頂部近端5～8 cm處切開約5 cm左右，充分暴露大轉(zhuǎn)子尖，在大轉(zhuǎn)子頂端偏外側(cè)和股骨髓腔曲線延伸部交匯點處插入髓腔導(dǎo)針，借助擴髓器擴髓后沿導(dǎo)針處置入PFNA主釘，將螺旋刀片置于股骨頸中部至股骨頭軟骨下5 mm的位置［6］。術(shù)后，給予常規(guī)抗凝、抗感染治療，定期隨訪，給予功能鍛煉建議。

1.4 評價指標

用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分量表評價術(shù)后12個月的髖關(guān)節(jié)功能［7］，其中評分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。于術(shù)前和術(shù)后24 h的空腹肘部靜脈血 5 ml，檢測 PINP、CTX、OC、IL-6和TNF-α水平。

1.5 統(tǒng)計學方法

用R軟件3.6.3版進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布的兩組間比較用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布時兩組間比較用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料比較用x2檢驗或Fisher精確檢驗。采用受試者工作特征（receiver operating characteristics,ROC）曲線評價PINP和IL-6評估老年粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的價值，采用邏輯回歸分析老年粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的相關(guān)風險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床結(jié)果

163例術(shù)后12個月的Harris髖關(guān)節(jié)功能評分為（88.09±6.89）分，其中79例髖關(guān)節(jié)功能為優(yōu)，56例髖關(guān)節(jié)功能為良，28例髖關(guān)節(jié)功能為可。根據(jù)術(shù)后12個月Harris髖關(guān)節(jié)功能評分將患者分為兩組：欠佳組28例，優(yōu)良組135例。

2.2 兩組單項臨床資料比較

兩組單項臨床資料比較見表1。欠佳組和優(yōu)良組在性別構(gòu)成、切口長度、術(shù)中出血量和骨折類型方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。欠佳組的年齡、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后負重時間和術(shù)前ASA分級Ⅲ+Ⅳ占比均高于優(yōu)良組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

表1 兩組患者單項臨床資料與比較

2.3 兩組實驗室檢測結(jié)果與比較

兩組骨代謝和炎癥因子水平比較見表2。欠佳組的術(shù)前PINP、CTX水平顯著高于優(yōu)良組（P<0.05），但是，兩組間術(shù)前OC、Il-6和TNF-α的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。欠佳組的術(shù)后PINP、CTX、IL-6和TNF-α水平均顯著高于優(yōu)良組（P<0.05），兩組間術(shù)后OC的差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

表2 兩組實驗室檢測結(jié)果（±s）與比較

表2 兩組實驗室檢測結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_24_204_1696_622_1762.pngimages/BZ_24_204_1829_622_1895.pngimages/BZ_24_622_1696_989_1762.pngimages/BZ_24_622_1829_989_1895.pngimages/BZ_24_989_1696_1245_1762.pngimages/BZ_24_989_1829_1245_1895.pngimages/BZ_24_1245_1696_1767_1762.pngimages/BZ_24_1245_1829_1767_1895.pngPINP（ng/ml） 術(shù)前43.40±2.4635.64±3.50<0.001images/BZ_24_1767_1696_2277_1762.pngimages/BZ_24_1767_1829_2277_1895.pngCTX（ng/ml）images/BZ_24_204_1961_622_2028.pngimages/BZ_24_622_1961_989_2028.pngimages/BZ_24_989_1961_1245_2028.pngimages/BZ_24_1245_1961_1767_2028.pngimages/BZ_24_1767_1961_2277_2028.pngOC（ng/ml）images/BZ_24_204_2094_622_2160.pngimages/BZ_24_622_2094_989_2160.pngimages/BZ_24_989_2094_1245_2160.pngimages/BZ_24_1245_2094_1767_2160.pngimages/BZ_24_1767_2094_2277_2160.pngIL-6（pg/ml）images/BZ_24_204_2227_622_2293.pngimages/BZ_24_622_2227_989_2293.pngimages/BZ_24_989_2227_1245_2293.pngimages/BZ_24_1245_2227_1767_2293.pngimages/BZ_24_1767_2227_2277_2293.pngTNF-α （pg/ml）images/BZ_24_204_2359_622_2426.pngimages/BZ_24_622_2359_989_2426.png術(shù)前術(shù)前術(shù)前術(shù)前images/BZ_24_989_2359_1245_2426.png0.47±0.12 17.16±1.67 32.88±9.50 55.88±9.30images/BZ_24_1245_2359_1767_2426.png0.42±0.12 16.34±2.31 34.78±7.63 56.10±9.90images/BZ_24_1767_2359_2277_2426.png0.047 0.076 0.328 0.913

2.4 PINP和IL-6預(yù)測老年粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的價值

PINP和IL-6評估老年粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的價值見表3和圖1。術(shù)前PINP評估老年粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的ROC曲線下面積（AUC）高于術(shù)后 PINP，差異有統(tǒng)計學意義（Z=4.586，P<0.001）。術(shù)前PINP評估老年粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的ROC AUC高于術(shù)后IL-6，差異有統(tǒng)計學意義（Z=4.113，P<0.001）。

圖1 PINP和IL-6評估老年粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的ROC曲線

表3 PINP和IL-6評估老年粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的價值

2.5 老年粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的Logistic回歸分析

邏輯回歸分析結(jié)果見表4。術(shù)后引流量（OR=1.209，P=0.04）、術(shù)前 PINP （OR=5.300，P=0.026）和術(shù)后IL-6（OR=1.679，P=0.039）是老年粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良的獨立危險因素。

表4 老年粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的邏輯回歸分析結(jié)果

3 討論

PFNA雖可以解決老年粗隆間骨折問題，但術(shù)后3～12個月的髖關(guān)節(jié)功能仍難以恢復(fù)至傷前的狀態(tài)。有調(diào)查顯示，40%的患者難以獨立行走，60%的患者生活難以自理［8，9］，因此，及早了解患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況并及時給予有效干預(yù)有著重要意義，可有效提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量。然而，目前臨床缺乏準確的指標用于預(yù)判老年股骨粗隆間骨折PFNA后髖關(guān)節(jié)功能。本研究主要分析骨代謝和炎癥因子水平與老年股骨粗隆間骨折PFNA后髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)系。

既往研究表明老年粗隆間骨折PFNA后髖關(guān)節(jié)功能不良發(fā)生率為10.87%［10］，本研究結(jié)果顯示老年粗隆間骨折PFNA后髖關(guān)節(jié)功能不良發(fā)生率為17.18%，高于既往研究結(jié)果，該差異可能與樣本量大小有關(guān)。本研究結(jié)果顯示欠佳組的術(shù)前PINP和CTX水平、術(shù)后PINP、CTX、IL-6和TNF-α水平、PINP和IL-6差值均高于優(yōu)良組，為避免混雜因素影響分析結(jié)果，本研究進行了1∶1傾向性評分匹配，結(jié)果僅顯示欠佳組的術(shù)前PINP、術(shù)后PINP和IL-6水平、IL-6差值均高于優(yōu)良組，該結(jié)果提示上述指標與術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能有關(guān)，或可用于早期預(yù)判老年股骨粗隆間骨折PFNA后髖關(guān)節(jié)功能。遂構(gòu)建了術(shù)前PINP、術(shù)后PINP和IL-6、IL-6差值評估老年粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的ROC曲線，結(jié)果顯示術(shù)前PINP評估老年粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的ROC AUC高于術(shù)后PINP，術(shù)后IL-6評估老年粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的ROC AUC高于IL-6差值，該結(jié)果提示術(shù)前PINP和術(shù)后IL-6對老年粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的評估價值較高。

為進一步闡明術(shù)前PINP和術(shù)后IL-6與老年粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的關(guān)系，本研究進行了Lo?gistic回歸分析，結(jié)果顯示術(shù)前PINP和術(shù)后IL-6均是老年粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的獨立危險因素，其原因可能是PINP是骨轉(zhuǎn)化的重要指標，其反映了Ⅰ型膠原合成速率，與成骨細胞活動和骨形成密切相關(guān)。術(shù)前PINP水平高表明患者可能存在骨質(zhì)疏松及骨折延遲愈合［11，12］，是老年粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的獨立危險因素。IL-6與髖關(guān)節(jié)功能和活動能力有關(guān)［5］。老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)后可能存在過度炎癥反應(yīng)，IL-6可反映機體的炎癥狀態(tài)，炎癥過度有損于術(shù)后恢復(fù)［13］，因此，術(shù)后IL-6可反映髖關(guān)節(jié)功能。此外，本研究結(jié)果還顯示術(shù)后引流量是老年粗隆間骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的獨立危險因素，術(shù)后引流量可提示是否存在活動性出血，高術(shù)后引流量與術(shù)后失血有關(guān)，老年患者由于自身機能降低，造血能力減弱，不利于術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示年齡、術(shù)后負重時間、術(shù)前ASA分級與髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)無關(guān)，與既往報道結(jié)果存在一定差異［14-16］，該差異可能與樣本量大小有關(guān)，后續(xù)還需開展大樣本、多中心研究予以驗證。

本研究尚存在以下不足：（1）納入研究樣本量偏小，致使與既往文獻報道結(jié)果存在一定差異，后續(xù)將開展前瞻性、大樣本、多中心研究進行分析；（2）納入研究的骨代謝和炎癥因子個數(shù)有限，后續(xù)將納入更多指標進行分析。

總之，術(shù)前PINP和術(shù)后IL-6水平高與老年粗隆間骨折PFNA術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不良有關(guān)。監(jiān)測老年股骨粗隆間骨折患者術(shù)前PINP和術(shù)后IL-6，有利于早期預(yù)判髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。