直接前入路髖關(guān)節(jié)置換治療股骨頸骨折

汲方圓，吳玉寶，郝 鵬，田紀(jì)偉

（德馭醫(yī)療馬鞍山總醫(yī)院骨科中心，安徽馬鞍山 243000）

股骨頸骨折（femoral neck fractures）多發(fā)生于老年性患者［1］，低能量損傷是常見導(dǎo)致股骨頸骨折發(fā)生的損傷方式。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)保守治療的髖部骨折有高達(dá)84%的死亡率。對于股骨頸骨折，可采用手術(shù)治療，常見的手術(shù)方案有空心釘內(nèi)固定和髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，選用內(nèi)固定術(shù)后治療后，術(shù)后股骨頭缺血性壞死的發(fā)生率可高達(dá)30%，內(nèi)固定失效發(fā)生率約8%～15%［2］。研究發(fā)現(xiàn)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthro?plasty,THA）較內(nèi)固定治療降低了術(shù)后再手術(shù)發(fā)生率［3］，同時(shí)也降低重大并發(fā)癥的發(fā)生率，降低術(shù)后疼痛。傳統(tǒng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)有前外側(cè)入路、后外側(cè)入路等手術(shù)入路［4］，傳統(tǒng)手術(shù)入路需切斷相應(yīng)的肌肉，對組織創(chuàng)傷較大，延長恢復(fù)時(shí)間。近年來，伴隨著快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery,ERAS）理念及微創(chuàng)理念的深入人心［5］，直接前方入路（direct anterior approach,DAA）在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用重新進(jìn)入大眾的視野，本研究通過對本院采用直接前入路患者資料的收集來評價(jià)直接前入路的安全性。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）病程<3周的股骨頸骨折；（2）受傷前可扶拐/不扶拐行走，為非臥床患者；（3）BMI<40 kg/m2患者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，患者無法耐受正常手術(shù)；（2）凝血系統(tǒng)功能異常。

1.2 一般資料

回顧性分析2018年10月—2020年6月收治的股骨頸骨折患者的臨床資料，共65例患者符合上述標(biāo)準(zhǔn)，納入本研究。依據(jù)術(shù)前醫(yī)患溝通結(jié)果，將患者分成兩組。其中，27例DAA入路，38例采用ALA。兩組患者術(shù)前一般資料見表1，兩組患者在年齡、性別、側(cè)別、BMI、損傷至手術(shù)時(shí)間，以及骨折Garden分型的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者一般資料與比較

1.3 手術(shù)方法

DAA組：患者取側(cè)臥位，以髂前上棘和大轉(zhuǎn)子作為解剖標(biāo)志，在髂前上棘遠(yuǎn)端外側(cè)2～4 cm處做一個(gè)斜形切口，至大轉(zhuǎn)子體部的前側(cè)，顯露闊筋膜張肌和縫匠肌之間的間隙，在肌間隙解剖分離，顯露髖關(guān)節(jié)囊前側(cè)，用牽開器維持良好顯露，依據(jù)情況，切開或完全切除前側(cè)關(guān)節(jié)囊，探明股骨頸骨折情況，如股骨頭取出困難，先截除一段股骨頸后，取出股骨頭。使用2個(gè)或3個(gè)牽開器充分顯露髖臼，去除邊緣骨贅、盂唇，必要時(shí)松解關(guān)節(jié)囊。將髖臼銼置入髖臼底，逐級磨削去除髖臼軟骨，至皮質(zhì)下骨，選擇合適的髖臼金屬假體，按解剖位置嵌入髖臼窩，置入髖臼假體內(nèi)襯。屈曲外旋90°，使股骨端髓腔在切口良好顯露，逐級擴(kuò)髓，按解剖位置打入大小合適的股骨柄假體，測試后，安裝合適的頸、頭組件，復(fù)位關(guān)節(jié)。

ALA組：患者取側(cè)臥位，由髂前上棘下后外側(cè)2～4 cm至大轉(zhuǎn)子行切口，并沿股骨干軸線適當(dāng)下延，在闊筋膜張肌和臀中肌間隙之間進(jìn)入，顯露并切開前側(cè)關(guān)節(jié)囊，使下肢外旋，顯露骨折的股骨頭與頸，取出股骨頭，髖臼與股骨假體置換基本同上。

兩組患者術(shù)后均給予患肢防旋鞋進(jìn)行固定，指導(dǎo)患者進(jìn)行雙下肢功能鍛煉，術(shù)后第2 d拔出引流管，囑扶雙拐下地活動，術(shù)后需要進(jìn)行為期35 d的抗凝治療，疼痛時(shí)給予止痛處理。

1.4 評價(jià)指標(biāo)

記錄圍手術(shù)期資料，包括手術(shù)時(shí)間、切口長度、術(shù)中失血量、術(shù)后引流量，切口愈合和住院時(shí)間。記錄隨訪過程中發(fā)生的不良事件，采用完全負(fù)重活動時(shí)間、Harris評分、髖關(guān)節(jié)伸屈活動度（range of mo?tion,ROM）評價(jià)臨床效果。行影像學(xué)檢查，測量髖臼假體前傾角、髖臼外展角及雙側(cè)股骨長度差值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期情況

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未出現(xiàn)血管及股外側(cè)皮神經(jīng)損傷、假體周圍骨折等并發(fā)癥。兩組患者圍手術(shù)期資料見表2，兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、切口愈合等級及住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但是，DAA組手術(shù)切口的長度顯著短于ALA組（P<0.05）。

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

表2 兩組患者圍手術(shù)期資料（±s）與比較

images/BZ_14_204_388_781_462.pngimages/BZ_14_204_537_781_612.pngimages/BZ_14_781_388_1218_462.pngimages/BZ_14_781_537_1218_612.pngimages/BZ_14_1218_388_1863_462.pngimages/BZ_14_1218_537_1863_612.png手術(shù)時(shí)間 （min，images/BZ_8_1436_2971_1455_3002.png±s）101.30±19.84103.82±26.420.677images/BZ_14_1863_388_2276_462.pngimages/BZ_14_1863_537_2276_612.pngimages/BZ_14_204_686_781_761.pngimages/BZ_14_781_686_1218_761.pngimages/BZ_14_1218_686_1863_761.pngimages/BZ_14_1863_686_2276_761.pngimages/BZ_14_204_836_781_910.png術(shù)中出血量 （ml，x±s）住院天數(shù) （d，images/BZ_8_1436_2971_1455_3002.png±s）images/BZ_14_781_836_1218_910.png400.00±156.52 12.93±8.93images/BZ_14_1218_836_1863_910.png394.74±191.29 12.76±4.85images/BZ_14_1863_836_2276_910.png0.907 0.925

兩組患者均無切口深部感染、圍手術(shù)期假體關(guān)節(jié)脫位和癥狀性血栓等并發(fā)癥。兩組患者均未發(fā)生圍手術(shù)期心腦血管事件等嚴(yán)重問題，無死亡者。

2.2 隨訪結(jié)果

所有患者均完成隨訪，隨訪時(shí)間12～32個(gè)月。ALA組出現(xiàn)1例髖關(guān)節(jié)脫位，影像顯示髖臼外翻角和前傾角過大，行髖關(guān)節(jié)翻修。其余患者隨訪期均無不良事件。

兩組患者隨訪結(jié)果見表3。DAA組完全負(fù)重活動時(shí)間顯著早于ALA組（P<0.05）。與術(shù)后1個(gè)月相比，末次隨訪時(shí)，兩組患者Harris評分和髖伸屈ROM均顯著增加（P<0.05）。術(shù)后1個(gè)月時(shí)，DAA組Harris評分和伸屈ROM均顯著優(yōu)于ALA組（P<0.05），但末次隨訪時(shí)，兩組間Harris評分和髖伸屈ROM的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

表3 兩組患者隨訪結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_14_205_1514_759_1587.pngimages/BZ_14_205_1660_759_1732.pngimages/BZ_14_759_1514_1073_1587.pngimages/BZ_14_759_1660_1073_1732.pngimages/BZ_14_1073_1514_1533_1587.pngimages/BZ_14_1073_1660_1533_1732.pngimages/BZ_14_1533_1514_1989_1587.pngimages/BZ_14_1533_1660_1989_1732.png完全負(fù)重活動時(shí)間（d）34.59±7.63744.18±7.00<0.001images/BZ_14_1989_1514_2275_1587.pngimages/BZ_14_1989_1660_2275_1732.png0.070images/BZ_14_205_1805_759_1878.pngimages/BZ_14_759_1805_1073_1878.pngimages/BZ_14_1073_1805_1533_1878.pngimages/BZ_14_1533_1805_1989_1878.pngimages/BZ_14_1989_1805_2275_1878.png髖伸屈ROM（°）images/BZ_14_205_1951_759_2024.pngimages/BZ_14_759_1951_1073_2024.png末次隨訪術(shù)后1個(gè)月P值images/BZ_14_1073_1951_1533_2024.png90.93±2.85 94.81±2.00<0.001images/BZ_14_1533_1951_1989_2024.png89.76±2.22 85.71±2.01<0.001images/BZ_14_1989_1951_2275_2024.png<0.001

2.3 影像評估

兩組患者影像測量結(jié)果見表4。末次隨訪時(shí)，與ALA組相比，DAA組股骨前傾角和雙側(cè)股骨長度差值小，而髖臼外展角大，但兩組間上述指標(biāo)的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

表4 兩組患者影像評估結(jié)果（±s）與比較

表4 兩組患者影像評估結(jié)果（±s）與比較

images/BZ_14_204_2882_630_2969.pngimages/BZ_14_630_2882_832_2969.pngimages/BZ_14_832_2882_1051_2969.png股骨前傾角（°）18.56±3.5620.61±4.510.054images/BZ_14_204_2652_630_2795.pngimages/BZ_14_556_2768_560_2768.pngimages/BZ_14_630_2652_832_2795.pngimages/BZ_14_832_2652_1051_2795.pngimages/BZ_14_1051_2652_1187_2795.pngimages/BZ_14_1051_2882_1187_2969.png雙側(cè)股骨長度差值（mm）14.00±8.5216.84±8.210.181

至末次隨訪時(shí)，兩組患者均未見髖臼與股骨假體松動或移位等不良影像改變。DAA組典型影像見圖1d～1g。

圖1 患者，女，83歲，左股骨頸骨折，行DDA入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 1a:術(shù)前體表標(biāo)記DAA入路切口 1b:術(shù)中暴露取股骨頭 1c:縫合手切口情況 1d,1e:術(shù)前正位和斜位X線片示左股骨股嵌插骨折 1f,1g:末次隨訪時(shí)正位和斜位X線片示股骨前傾、髖臼外展角可，假體未見下沉

3 討論

老年股骨頸骨折常選擇人工關(guān)節(jié)置換術(shù)，其手術(shù)入路包括前外側(cè)、外側(cè)、后外側(cè)和后側(cè)入路［6］。Parvaresh等［7］發(fā)現(xiàn)髖部短外旋肌肉主要起穩(wěn)定關(guān)節(jié)作用，傳統(tǒng)入路在手術(shù)過程中需打斷外旋肌群、臀中、小肌等，使髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低，增加術(shù)中出血和術(shù)后假體的脫位風(fēng)險(xiǎn)。本科翻修行1例髖關(guān)節(jié)脫位時(shí)發(fā)現(xiàn)，該患者的外旋肌群及臀中肌、臀小肌已出現(xiàn)萎縮，在股骨大轉(zhuǎn)子處未見附著，這可能是導(dǎo)致該名患者髖關(guān)節(jié)多次脫位的原因。1980年，Light等［8］等DAA的手術(shù)過程進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述，DAA入路因其多項(xiàng)優(yōu)勢逐漸替代側(cè)入路髖關(guān)節(jié)置換術(shù)［9］。Meermans等［10］發(fā)現(xiàn)DAA入路術(shù)后前六周Harris評分高于其他入路，本研究中DAA組術(shù)后1月harris評分高于ALA組，術(shù)后完全負(fù)重時(shí)間短于ALA組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組患者術(shù)后末次Harris評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？梢奃AA組患者術(shù)后可早期下地活動，早期臨床療效更佳，但兩種手術(shù)入路遠(yuǎn)期臨床效果相似。Ponzio等［11］發(fā)現(xiàn)DAA入路術(shù)后翻修率約為0.4%，低于其他入路，因?yàn)镈AA入路是經(jīng)過Hueter間隙進(jìn)入［12］。Rudert等［13］發(fā)現(xiàn)可用 tensor fasciae latae perforator等作為解剖學(xué)標(biāo)準(zhǔn)尋找Hueter間隙，術(shù)中要注意保護(hù)股外側(cè)皮神經(jīng)，尋找旋股外側(cè)動脈的穿支并結(jié)扎，Zhao等［14］發(fā)現(xiàn)電凝旋股外側(cè)動脈穿支可起到與結(jié)扎止血同的效果，從而加快手術(shù)速度，降低因線結(jié)脫落而導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)。顯露髖臼后，假體可在Lewinnek安全區(qū)內(nèi)安放［15］，其角度為為前傾（15±10）°、外展（40±10）°，術(shù)后假體脫位率僅有1.5%，安裝在該范圍外則脫位率可上升到6.1%［16］，Archbold 等［17］發(fā)現(xiàn)術(shù)中可通過髖臼橫韌帶確定髖臼中心，術(shù)后假體脫位率約0.6%。本研究中出現(xiàn)的1例髖關(guān)節(jié)脫位即為前傾角及外展角較大引起。DAA一般采用平臥位，該術(shù)式容易固定骨盆，確定髖臼置入角度，術(shù)中對比兩側(cè)下肢長度，但需要特定的手術(shù)床，本科行DAA入路時(shí)選擇側(cè)臥位，術(shù)中可內(nèi)收、外旋、過伸患肢，使股骨近端更容易顯露。本研究兩組患者在出血量以及術(shù)后引流量等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與DAA入路學(xué)習(xí)曲線有關(guān)［18］。

綜上所述，在手術(shù)醫(yī)生熟練掌握DAA入路后，其具有創(chuàng)傷小、術(shù)后早期功能康復(fù)和低脫位率和低翻修率等優(yōu)點(diǎn)，相信將來將會有更廣闊的發(fā)展空間。