基于快速康復(fù)外科理念的護(hù)理干預(yù)對(duì)乳腺癌根治術(shù)患者睡眠質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)情況的影響

周冬梅，程蓓蓓，韓曉玲

1.珠海市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院）普外二科，廣東珠海 519000；2.珠海市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)附屬珠海醫(yī)院）護(hù)理部，廣東珠海 519000

乳腺癌在臨床十分常見(jiàn)， 居女性惡性腫瘤發(fā)病率榜首， 指乳腺上皮細(xì)胞在多種致癌因子作用下發(fā)生增殖失控現(xiàn)象，疾病早期主要表現(xiàn)為乳房腫塊、乳頭溢液等，晚期可因癌細(xì)胞發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，出現(xiàn)多器官病變，若不及時(shí)治療可嚴(yán)重威脅患者生命安全[1-2]。 手術(shù)為治療乳腺癌的首選方案， 乳腺癌根治術(shù)可嚴(yán)重破壞患側(cè)上肢組織結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致患肢淋巴水腫或活動(dòng)受限，對(duì)其術(shù)后康復(fù)造成一定影響， 故加強(qiáng)圍術(shù)期護(hù)理干預(yù)十分重要[3]。 快速康復(fù)外科理念（ast track surgery，F(xiàn)ST）指在圍術(shù)期通過(guò)一系列措施減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)， 減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)患者快速康復(fù)[4-5]。在歐美國(guó)家，F(xiàn)TS 理念已在多種外科手術(shù)中得到證實(shí)， 近年來(lái)FTS 理念逐漸引入我國(guó)臨床工作中，如術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、術(shù)后鎮(zhèn)痛技術(shù)等[6]。該研究將基于FST 的護(hù)理干預(yù)用于2018 年6 月—2020 年8 月收治的50 例乳腺癌根治術(shù)患者中，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇100 例乳腺癌根治術(shù)患者， 采用隨機(jī)數(shù)字表法，分為對(duì)照組、觀察組各50 例。 對(duì)照組年齡37~71 歲，平均（54.13±4.05）歲；乳腺癌臨床分期Ⅱ期 27例，Ⅲ期23 例；病理類(lèi)型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌21 例，浸潤(rùn)性小葉癌13 例，導(dǎo)管內(nèi)癌9 例，黏液癌7 例；腫瘤直徑0.60~2.70 cm，平均（1.65±0.71）cm；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18~26 kg/m2，平均（22.03±1.28）kg/m2。 觀察組年齡 38~70 歲，平均（54.16±4.08）歲；乳腺癌臨床分期Ⅱ期 28例，Ⅲ期22 例；病理類(lèi)型：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌22 例，浸潤(rùn)性小葉癌12 例，導(dǎo)管內(nèi)癌10 例，黏液癌 6 例；腫瘤直徑0.70~2.75 cm，平均（1.69±0.75）cm；BMI18.5~26 kg/m2，平均（22.07±1.32）kg/m2。 兩組年齡、臨床分期、病理類(lèi)型、腫瘤直徑、體質(zhì)量指數(shù)各項(xiàng)基線(xiàn)資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)初診、鉬靶檢查、超聲檢查確定為單發(fā)腫瘤，均經(jīng)病理確診為乳腺癌，并擇期行乳腺癌根治術(shù)，符合手術(shù)指征；年齡均＞18 歲；患者意識(shí)均清晰、溝通能力良好，可較好配合臨床護(hù)理；患者及家屬均對(duì)研究知情，并簽訂知情同意書(shū)；研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并凝血功能障礙者；合并其他惡性腫瘤者；肝腎功能?chē)?yán)重不全者；意識(shí)、精神、認(rèn)知、視聽(tīng)等功能障礙者；有手術(shù)禁忌證者；對(duì)研究不同意者；妊娠期、哺乳期患者；存在腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；合并高血壓、糖尿病者；合并感染、肺結(jié)核等傳染性疾病者。

1.3 方法

對(duì)照組行常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理， 術(shù)前加強(qiáng)對(duì)患者的宣教，使其了解手術(shù)基本流程、注意事項(xiàng)、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等，囑患者術(shù)前8 h 禁食禁飲。行全身麻醉，術(shù)中常規(guī)補(bǔ)液2 000~3 000 mL，常規(guī)監(jiān)測(cè)患者生命體征，術(shù)后1 d 囑患者試飲水， 無(wú)惡心嘔吐等反應(yīng)后可進(jìn)流食，術(shù)后2 d 拔除尿管，術(shù)后1 d 指導(dǎo)患者行患肢功能鍛煉，術(shù)后7~10 d 拔除胸骨旁引流管。

觀察組行基于FTS 的護(hù)理干預(yù)，①心理護(hù)理：術(shù)前加強(qiáng)與患者的溝通，對(duì)其心理狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，對(duì)存在焦慮、緊張等情緒的患者及時(shí)疏導(dǎo)不良情緒。 介紹手術(shù)醫(yī)師及團(tuán)隊(duì)的技術(shù)水平、手術(shù)流程、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及防治措施等，緩解患者緊張情緒，并做好家屬的思想工作。②術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前2~3 d 囑患者進(jìn)食高蛋白、高熱量的食物，術(shù)前24 h 囑患者進(jìn)流食，術(shù)前6 h 禁食，術(shù)前2 h 口服加熱的10%葡萄糖注射液250 mL。 指導(dǎo)患者及家屬提前學(xué)習(xí)術(shù)后6 h 至拔管后2～3 d 的功能鍛煉。③術(shù)中護(hù)理：術(shù)中調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度25~26℃，盡量減少裸露部位，快速消毒，下肢應(yīng)用棉被保溫，對(duì)沖洗液、注射液行預(yù)加溫至37℃，避免術(shù)中低體溫，補(bǔ)液控制在500~1 000 mL，采用優(yōu)化麻醉方法。 ④術(shù)后護(hù)理：術(shù)后6 h 囑患者飲水，無(wú)不適后進(jìn)半流食，之后逐漸過(guò)渡至正常飲食。 全麻清醒后根據(jù)患者實(shí)際情況協(xié)助其取舒適臥位，并指導(dǎo)其進(jìn)行深呼吸、口呼氣、鼻吸氣等訓(xùn)練，并對(duì)其患肢進(jìn)行按摩，從外側(cè)按摩至內(nèi)側(cè)，3~5次/d，可促進(jìn)血液循環(huán)。 術(shù)后6 h 指導(dǎo)患者于床上進(jìn)行早期活動(dòng)鍛煉，囑其伸直患側(cè)上肢，五指做伸直-握拳動(dòng)作，5 min/次，3 次/d。 術(shù)后 6 h 耐心與患者溝通，鼓勵(lì)患者進(jìn)行活動(dòng)，術(shù)后1 d 開(kāi)始下床活動(dòng)，術(shù)后3 d 指導(dǎo)患者行上肢屈肘、伸臂等運(yùn)動(dòng)，避免動(dòng)作過(guò)大引發(fā)傷口撕裂，之后逐漸過(guò)渡至肩關(guān)節(jié)前屈、后伸等鍛煉。 術(shù)后4~6 d 鼓勵(lì)患者多活動(dòng)患側(cè)上肢，指導(dǎo)其行刷牙、進(jìn)食、洗臉、穿衣等日?；顒?dòng)，或做手指爬墻、梳頭等鍛煉，30 min/次，4 次/d。 術(shù)后 7 d 指導(dǎo)患者用患側(cè)手觸摸同側(cè)耳朵及對(duì)側(cè)肩部，以肩部為中心進(jìn)行前后擺臂訓(xùn)練，30 min/次，4 次/d。 所有運(yùn)動(dòng)均嚴(yán)格遵循循序漸進(jìn)的訓(xùn)練原則，根據(jù)患者恢復(fù)情況適當(dāng)延長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)時(shí)間、增加運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及頻次，以患者耐受為度。 患者運(yùn)動(dòng)鍛煉期間，護(hù)士應(yīng)密切觀察其傷口敷料滲出情況， 若滲出較多應(yīng)減少活動(dòng)， 并及時(shí)更換敷料避免感染。 術(shù)后限制輸液量，根據(jù)患者實(shí)際情況調(diào)整補(bǔ)液量及速度。 ⑤限制輸液量：術(shù)后護(hù)士詳細(xì)積聚患者出入量，并根據(jù)實(shí)際情況調(diào)節(jié)補(bǔ)液量及補(bǔ)液速度。 ⑥疼痛護(hù)理：指導(dǎo)患者聽(tīng)音樂(lè)、與人聊天轉(zhuǎn)移疼痛， 術(shù)前教會(huì)患者使用數(shù)字疼痛評(píng)估法（NKS 法），術(shù)后采用多模式鎮(zhèn)痛，根據(jù)NKS 評(píng)分行個(gè)體化疼痛干預(yù)，若評(píng)分≥4 分則及時(shí)通知醫(yī)師，并遵醫(yī)囑給予藥物鎮(zhèn)痛，根據(jù)患者疼痛程度可于術(shù)后24~36 h拔除自控鎮(zhèn)痛泵。 ⑦下肢深靜脈血栓預(yù)防：要求患者術(shù)后穿抗血栓襪， 飲水量＞2 000 mL/d， 盡早進(jìn)行下肢活動(dòng)，術(shù)后第1 天活動(dòng)2~4 h，第2 天開(kāi)始下床活動(dòng)6 h，并要求患者做下肢踝泵運(yùn)動(dòng)等。

1.4 觀察指標(biāo)

于術(shù)前、術(shù)后3 d 應(yīng)用休斯頓疼痛情況調(diào)查表(HPOI)對(duì)兩組患者進(jìn)行測(cè)評(píng)，總分10 分，分?jǐn)?shù)越高提示患者對(duì)疼痛控制的滿(mǎn)意度越高。 于術(shù)前、術(shù)后3 d 應(yīng)用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)對(duì)兩組測(cè)評(píng)，總分21 分，分?jǐn)?shù)越低提示睡眠質(zhì)量越佳。 于術(shù)后48 h、3 d、7 d 記錄兩組VAS 評(píng)分，應(yīng)用視覺(jué)模擬法（VAS）對(duì)兩組疼痛程度進(jìn)行測(cè)評(píng)， 總分 10 分，0 分表示無(wú)痛，1~3 分表示輕度疼痛，可忍受，4~6 分表示中度疼痛，可對(duì)進(jìn)食、睡眠等日常生活造成影響， 但還可忍受，＞6 分表示劇痛難忍，對(duì)進(jìn)食、睡眠造成嚴(yán)重影響，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛程度越嚴(yán)重。 記錄兩組患者腸鳴、肛門(mén)排氣時(shí)間、上肢各項(xiàng)功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。 于患者出院前發(fā)放滿(mǎn)意度調(diào)查量表，總分100 分，包括非常滿(mǎn)意（＞95 分）、滿(mǎn)意（85~95 分）、不滿(mǎn)意（＜85 分），問(wèn)卷共回收50 份，有效回收率為100.00%。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者 HPOI、PSQI 評(píng)分比較

術(shù)前， 兩組 HPOI、PSQI 評(píng)分， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 術(shù)后 3 d， 觀察組 HPOI 評(píng)分較對(duì)照組高，PSQI 評(píng)分較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者 HPOI、PSQI 評(píng)分比較[（）,分]

表1 兩組患者 HPOI、PSQI 評(píng)分比較[（）,分]

組別HPOI 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 d PSQI 評(píng)分術(shù)前 術(shù)后3 d觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值3.45±0.97 3.49±0.99 0.204 0.839 6.12±1.68 4.58±1.25 5.200＜0.001 14.25±1.52 14.21±1.46 0.134 0.894 6.34±0.74 8.97±0.92 15.751＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后各階段VAS 評(píng)分比較

觀察組術(shù)后48 h、3 d、7 d 的VAS 評(píng)分均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 2。

表2 兩組患者術(shù)后各階段 VAS 評(píng)分比較[（）,分]

表2 兩組患者術(shù)后各階段 VAS 評(píng)分比較[（）,分]

組別 術(shù)后48 h 術(shù)后3 d 術(shù)后7 d觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值3.52±0.75 4.78±1.24 6.148＜0.001 2.23±0.43 3.15±0.81 7.094＜0.001 1.37±0.21 2.05±0.42 10.239＜0.001

2.3 兩組患者康復(fù)情況比較

觀察組患者術(shù)后腸鳴音、肛門(mén)排氣、上肢功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均較對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組患者康復(fù)情況比較（）

表3 兩組患者康復(fù)情況比較（）

組別 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間（h）肛門(mén)排氣時(shí)間（h）上肢功能恢復(fù)時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值12.42±1.37 20.74±3.56 15.423＜0.001 23.12±1.58 32.64±3.98 15.720＜0.001 3.13±0.68 4.86±0.87 11.078＜0.001 8.12±1.23 12.75±1.79 15.074＜0.001

2.4 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較

觀察組護(hù)理滿(mǎn)意度為96.00%， 較對(duì)照組82.00%高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 4。

表4 兩組患者護(hù)理滿(mǎn)意度比較[n(%)]

2.5 兩組并發(fā)癥情況比較

觀察組與對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.00%、16.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 5。

表5 兩組并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

乳腺癌為女性常見(jiàn)惡性腫瘤， 占全身惡性腫瘤的7.02%~10.32%，近年來(lái)發(fā)病率逐年上升，逐漸超過(guò)宮頸癌， 部分城市乳腺癌發(fā)病率占女性惡性腫瘤的榜首[7]。目前我國(guó)對(duì)乳腺癌治療方式仍以手術(shù)切除為主， 雖然可切除腫瘤，但手術(shù)創(chuàng)傷可引發(fā)一系列應(yīng)激反應(yīng)，不利于術(shù)后康復(fù)[8]。 故圍術(shù)期間采取合理的護(hù)理措施對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)有重要意義。

FTS 為丹麥醫(yī)生于20 世紀(jì)90 年代提出，最早應(yīng)用于胃腸道手術(shù)中，近年來(lái)隨著FTS 逐漸完善，廣泛用于各個(gè)領(lǐng)域中，并取得較好臨床效果[9]。 該次研究在對(duì)患者實(shí)施基于FTS 的護(hù)理過(guò)程中，通過(guò)術(shù)前心理護(hù)理，可緩解患者負(fù)性情緒，減輕心理應(yīng)激反應(yīng)，使其以最佳狀態(tài)接受手術(shù)治療[10-11]。 術(shù)前縮短禁食時(shí)間可降低低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，還可減少術(shù)后胰島素抵抗發(fā)生[12]。 低溫可刺激兒茶酚胺、E 等釋放， 加劇機(jī)體氧消耗， 進(jìn)而引發(fā)缺氧，故保溫為FTS 在乳腺癌根治術(shù)護(hù)理中重要措施，術(shù)中加強(qiáng)保溫措施可預(yù)防低溫及復(fù)溫過(guò)程中誘發(fā)的各種應(yīng)激反應(yīng)[13-14]。術(shù)后6 h 患者即可正常飲食，利于促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，對(duì)腸黏膜功能發(fā)揮保護(hù)作用，避免內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)紊亂，進(jìn)而促進(jìn)切口盡快愈合[15-16]。 疼痛護(hù)理為乳腺癌根治術(shù)后最重要的一項(xiàng)措施，術(shù)后疼痛使得患者早期不愿下床活動(dòng)，不利于胃腸功能恢復(fù)，可延長(zhǎng)住院時(shí)間[17-18]。通過(guò)自控靜脈鎮(zhèn)痛泵可使患者處于持續(xù)鎮(zhèn)痛狀態(tài)，有效緩解術(shù)后疼痛程度，減輕焦慮情緒，使患者可盡早下床活動(dòng)，促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少并發(fā)癥發(fā)生。 該次研究結(jié)果顯示， 觀察組干預(yù)后HPOI、PSQI 評(píng)分與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 提示FTS 護(hù)理可有效提高患者對(duì)疼痛控制的滿(mǎn)意度，還可改善睡眠質(zhì)量。 觀察組術(shù)后各階段VAS 評(píng)分均較對(duì)照組低， 提示FTS 護(hù)理利于提高鎮(zhèn)痛效果，可減輕患者術(shù)后疼痛程度，對(duì)減輕圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)、 改善預(yù)后有重要意義。 觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間等均短于對(duì)照組，提示FTS 護(hù)理可促進(jìn)患者胃腸功能及上肢功能盡快恢復(fù)。 觀察組干預(yù)后護(hù)理滿(mǎn)意度較對(duì)照組高， 提示FTS 護(hù)理提高患者護(hù)理滿(mǎn)意度。 鐘琴[19]研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥率為6.81%，明顯較對(duì)照組24.99%低，該次研究結(jié)果顯示，觀察組并發(fā)癥率為4.00%，明顯較對(duì)照組16.00%低，與鐘琴研究結(jié)果基本一致， 提示FTS 護(hù)理可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。

綜上所述， 基于快速康復(fù)外科理念的護(hù)理干預(yù)用于乳腺癌根治術(shù)圍術(shù)期可提高患者對(duì)疼痛控制的滿(mǎn)意度，改善患者睡眠質(zhì)量，減輕術(shù)后疼痛程度，還可提高護(hù)理滿(mǎn)意度，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，值得推廣。