加速康復(fù)護理模式在關(guān)節(jié)外科日間手術(shù)中的應(yīng)用

鄭淑琴，鄭麗明，林靜，楊君仙

福建省莆田市第一醫(yī)院骨科，福建莆田 351100

傳統(tǒng)的骨關(guān)節(jié)外科手術(shù)治療是一個極為漫長的過程，流程繁多，操作復(fù)雜，圍術(shù)期準(zhǔn)備周期長，對醫(yī)護人員造成極大的工作負(fù)擔(dān)，對患者的機體損傷也很明顯。近年來，伴隨著加速康復(fù)外科（ERAS）理念的興起，我國臨床上對ERAS 的研究與應(yīng)用也進入了一個快速發(fā)展的上升期，其顛覆了傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療理念，通過外科手術(shù)、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學(xué)科的合作，利用循證醫(yī)學(xué)證據(jù)制定圍術(shù)期護理方案， 有效減少手術(shù)應(yīng)激和創(chuàng)傷，達到了促進患者快速康復(fù)，減少住院時間，減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，降低術(shù)后并發(fā)癥及病死率的目的[1]。 該研究將骨關(guān)節(jié)外科日間手術(shù)患者納入觀察的標(biāo)準(zhǔn)， 方便選擇2018 年11 月—2019 年11 月進行日間手術(shù)的患者120 例為觀察對象，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院骨關(guān)節(jié)外科病區(qū)進行日間手術(shù)的患者120 例為觀察對象，采用隨機、均等的方式將其分為對照組和研究組。研究經(jīng)過倫理委員會批準(zhǔn)。對照組男29 例，女 31 例；年齡 20～68 歲，平均（52.2±10.7）歲。 研究組男 28 例，女 32 例；年齡 22～70 歲，平均（51.3±+11.9）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有的患者均符合日間手術(shù)治療的要求；②患者及家屬理解日間手術(shù)過程和利弊，心理狀況良好，自愿接受日間手術(shù)治療；③所有患者及家屬均知曉并簽名同意進行該次研究。 排除標(biāo)準(zhǔn)：①高齡危重患者，合并嚴(yán)重心肺疾病、血壓、血糖控制不佳的患者； ②不愿意接受日間手術(shù)的患者； ③術(shù)后病情不穩(wěn)定，需要轉(zhuǎn)為常規(guī)護理的患者[2]。 兩組患者進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對照組采用骨科常規(guī)護理模式干預(yù)。 新入科患者常規(guī)進行環(huán)境介紹和入科宣教，根據(jù)醫(yī)囑進行術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)前宣教，術(shù)后觀察患者的生命體征，做好基礎(chǔ)護理等。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上增加加速康復(fù)護理模式，具體措施如下。

（1）入院前準(zhǔn)備。 建立關(guān)節(jié)外科日間手術(shù)?？莆⑿湃?， 便于醫(yī)護人員在較短的時間內(nèi)對院前圍術(shù)期患者進行全面而準(zhǔn)確的風(fēng)險評估。 門診醫(yī)生開具日間手術(shù)后將患者基本信息提前傳遞給科室專職護理人員，進行電腦記錄待入院手術(shù)患者的預(yù)約入院時間、 手術(shù)部位、手術(shù)方法及麻醉方式等相關(guān)信息。 告知住院的注意事項， 指導(dǎo)患者及家屬攜帶辦理出入院所需的材料正確辦理入院，保證患者安全，對存在疑問的患者，耐心進行解答。

（2）心理輔導(dǎo)。 患者來到住院病區(qū)，由責(zé)任護士熱情接待， 確定住院基本信息并做好登記后針對患者存在的焦慮緊張情緒進行解釋說明， 詳細(xì)向患者講解日間手術(shù)治療的準(zhǔn)備工作、治療流程、治療后可能存在的各種并發(fā)癥及相應(yīng)的處理方法， 并介紹既往同種疾病日間手術(shù)成功的案例，做好患者的心理疏導(dǎo)，緩解其緊張不安的情緒，保證患者休息時間充足，達到積極配合醫(yī)護人員的目的；術(shù)后加強巡視病房，鼓勵患者家屬共同參與患者的護理，耐心安撫患者，及時發(fā)現(xiàn)患者可能存在的問題，為患者提供個體化服務(wù)。

（3）術(shù)前準(zhǔn)備及護理。 遵醫(yī)囑指導(dǎo)患者禁食禁飲，為患者做好術(shù)前備皮、皮試及用藥準(zhǔn)備后，護士應(yīng)根據(jù)患者的具體情況做好護理評估， 每個入院患者均需使用疼痛評估量表進行評定，采用≥2 種以上評估方法確定患者的疼痛指數(shù)， 分?jǐn)?shù)＞4 分的患者可采取針對性的鎮(zhèn)痛方法進行超前鎮(zhèn)痛， 并在鎮(zhèn)痛后每4 小時評估1次用藥效果， 保證患者盡可能在無痛的狀態(tài)下配合檢查和手術(shù)治療。

（4）術(shù)前預(yù)康復(fù)鍛煉。 在術(shù)前根據(jù)患者的需求選用科室自制關(guān)節(jié)運動康復(fù)鍛煉視頻普通話版或方言版本， 責(zé)任護士詳細(xì)向患者講解視頻中各功能鍛煉的重點內(nèi)容，并指導(dǎo)患者進行現(xiàn)場練習(xí)，保證患者熟練掌握鍛煉的正確方法。 關(guān)節(jié)外科下肢術(shù)后患者，特別是髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者是VTE 高發(fā)人群， 有效的踝泵運動等康復(fù)鍛煉是預(yù)防VTE 發(fā)生的基礎(chǔ)方法。

（5）加強術(shù)后支持性護理。 ①患者返回病房后，責(zé)任護士根據(jù)麻醉方式和患者實際情況進行飲食指導(dǎo)，加強營養(yǎng)支持。 ②術(shù)后根據(jù)患者的實際情況進行風(fēng)險評估， 包括院內(nèi)VTE 風(fēng)險評估記錄表、 疼痛評估記錄表、跌倒、墜床評估記錄表等，存在高危的患者做好相應(yīng)的護理防范措施，并及時與主管醫(yī)生做好溝通，采取相應(yīng)的防范措施。 ③根據(jù)患者的疼痛評估情況及時匯報主管醫(yī)生， 采用超前鎮(zhèn)痛和個體化鎮(zhèn)痛相結(jié)合的方式為患者減輕疼痛。④術(shù)后鍛煉觀察。指導(dǎo)患者進行床上床下功能鍛煉， 以促進患者加速康復(fù)， 預(yù)防VTE 形成。 ⑤預(yù)防術(shù)后惡心嘔吐。 術(shù)前、術(shù)后預(yù)防性使用藥物如莫沙必利等進行調(diào)節(jié)腸胃， 術(shù)后采取保持頭高40～50°、腳高30°的預(yù)防體位。 個別反應(yīng)較大的患者可聯(lián)合使用昂丹司瓊等藥物靜脈輸注進行止吐， 增強患者的舒適度。

（6）出院后延續(xù)性護理。 ①患者出院前由責(zé)任護士評估患者的ADL 評分， 由主管醫(yī)生評估患者的術(shù)后恢復(fù)情況， 確定可以出院后詳細(xì)告知患者出院后的注意事項，做好出院健康宣教。 ②患者出院1～2 周由科內(nèi)專職隨訪人員進行電話及微信隨訪， 重點了解患者的肢體腫脹、ROM、肌力、軟組織、疼痛VAS 評分、并發(fā)癥及心理訴求情況，并進行效果評價。 ③將兩組患者分別加入兩個微信群，通過微信形式進行院后宣教指導(dǎo)，若患者存在功能恢復(fù)異常等情況，指導(dǎo)患者及時來院復(fù)查，行動不便者可由隨訪人員上門進行義診， 詳細(xì)了解患者存在的問題并及時與主治醫(yī)師聯(lián)系，共同解決問題。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后1～2 周， 患者進行門診隨訪時由醫(yī)生反饋術(shù)后的功能恢復(fù)及并發(fā)癥發(fā)生情況， 對兩組患者的術(shù)后生活自理能力恢復(fù)情況、術(shù)后功能鍛煉有效率、護理滿意度及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率進行綜合評價。 患者滿意度調(diào)查采用科室自制滿意度調(diào)查評分量表進行評定，滿分為 100 分，≥90 分為非常滿意，70～89 分為基本滿意，＜70 分為不滿意。 護理滿意度=非常滿意率+基本滿意率。 術(shù)后生活自理能力恢復(fù)情況根據(jù)ADL 評定量表進行評定，總分為100 分，分值越高，自理能力恢復(fù)越好。 術(shù)后功能鍛煉有效率根據(jù)科內(nèi)自制關(guān)節(jié)外科術(shù)后功能鍛煉調(diào)查量表進行評定， 并由主管醫(yī)生進行最終的分值評定，滿分為100 分，分值越高，術(shù)后功能鍛煉有效率越高。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率根據(jù)患者術(shù)后有無出現(xiàn)切口感染、切口愈合不佳、關(guān)節(jié)脫位、下肢深靜脈血栓形成、功能恢復(fù)效果不理想等情況評定。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后生活自理能力恢復(fù)情況比較

根據(jù)出院后2 周門診隨訪調(diào)查，研究組患者術(shù)后生活自理能力恢復(fù)評分為（87.28±4.55）分，高于對照組的（77.52±9.40）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 研究組和對照組患者術(shù)后生活自理能力評分調(diào)查比較[（），分]

表1 研究組和對照組患者術(shù)后生活自理能力評分調(diào)查比較[（），分]

組別術(shù)后生活自理能力評分研究組（n=60）對照組（n=60）t 值P 值87.28±4.55 77.52±9.40 7.239<0.001

2.2 兩組患者術(shù)后功能鍛煉有效率情況調(diào)查比較

研究組患者術(shù)后功能鍛煉有效率為91.67%， 高于對照組的63.33%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 研究組與對照組患者術(shù)后功能鍛煉有效率比較

2.3 兩組患者護理滿意度調(diào)查結(jié)果比較

研究組， 護理滿意度為 96.67%， 比對照組的73.33%高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 研究組與對照組患者護理滿意度比較

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率結(jié)果比較

研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率為8.33%，明顯低于對照組 30.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 4。

表4 研究組與對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

近年來，隨著骨科專業(yè)的不斷細(xì)化和延伸，關(guān)節(jié)外科作為其中發(fā)展迅速的一個亞專業(yè)進入了大眾的視線，它可進行人工髖關(guān)節(jié)置換、人工膝關(guān)節(jié)置換、人工肩關(guān)節(jié)置換技術(shù)， 并引進關(guān)節(jié)鏡技術(shù)， 開展膝關(guān)節(jié)探查、清理，半月板修復(fù)、切除，韌帶損傷重建術(shù)等，這對飽受關(guān)節(jié)病痛折磨的眾多患者來說是一大福音[3]。 在現(xiàn)在信息大爆炸的環(huán)境下， 大量關(guān)節(jié)患者的涌入對當(dāng)下嚴(yán)苛的醫(yī)療環(huán)境來說無疑是一個極大的負(fù)擔(dān)， 日間手術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用， 但是骨科疾病一般存在康復(fù)周期長、生活質(zhì)量受影響及術(shù)后易發(fā)生并發(fā)癥等特點，常規(guī)的護理模式遠(yuǎn)遠(yuǎn)無法滿足骨科患者的康復(fù)需求， 加速康復(fù)護理已經(jīng)作為現(xiàn)階段優(yōu)秀的護理模式被廣泛應(yīng)用到關(guān)節(jié)外科日間手術(shù)當(dāng)中[4]。

在研究進行的過程中， 需要注意的事項有以下幾點：①醫(yī)護人員進行加速康復(fù)護理模式制度的培訓(xùn)。 科內(nèi)定期組織醫(yī)護人員進行加速康復(fù)管理的相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)，提高護理人員的專業(yè)水平。 進行科內(nèi)自制患者入院健康宣教標(biāo)準(zhǔn)化流程培訓(xùn)， 并針對流程實施過程中存在的問題進行分析討論，共同協(xié)商總結(jié)改進方法[5-6]。 ②做好患者的入院前準(zhǔn)備工作， 包括心理護理、 環(huán)境護理、疼痛護理以及相關(guān)知識的宣講，使患者有一個良好的心理準(zhǔn)備，減少患者對醫(yī)療環(huán)境的陌生感，提高患者的對疾病、治療方法、治療優(yōu)勢的認(rèn)知[7]，了解需要注意的相關(guān)事項，有效減少患者的緊張程度，提前做好患者的疼痛評估工作，有效提高患者的治療依從性[8-10]。③加強術(shù)后康復(fù)護理， 針對患者的情況進行個性化的康復(fù)訓(xùn)練，針對患者的飲食、并發(fā)癥以及康復(fù)訓(xùn)練等方面進行全面的支持性護理，提高患者的康復(fù)速度。 ④加強院后延續(xù)性服務(wù)。 患者出院后離開了醫(yī)護人員的視線，在無人督促的情況下經(jīng)常忽視術(shù)后康復(fù)鍛煉的重要性，導(dǎo)致院后出現(xiàn)肢體功能恢復(fù)不良、 自理能力下降甚至是出現(xiàn)感染等并發(fā)癥的情況， 所以出院后有效的延續(xù)性管理對患者來說極為重要， 不但可以提升患者的術(shù)后自理能力恢復(fù)，也可以在一定程度上提升患者的護理滿意度。 采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明有效的圍術(shù)期護理措施，降低手術(shù)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)安全性和患者滿意度，從而達到加速康復(fù)的目的[11]。

在該次研究中， 研究組患者術(shù)后生活自理能力恢復(fù)評分為 （87.28± 4.55） 分， 術(shù)后功能鍛煉有效率為91.67%，護理滿意度96.67%，并發(fā)癥出現(xiàn)率為8.33.%，各項指標(biāo)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 梁偉霞等[12]在研究中對日間手術(shù)患者分別實施常規(guī)護理和加速康復(fù)外科護理，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率均顯著低于對照組，觀察組護理滿意度均為100%顯著高于對照組 （P＜0.05），和該次研究結(jié)果一致。王葵兒等[13]學(xué)者在研究中針對混合痔日間手術(shù)患者探討了加速康復(fù)外科理念的應(yīng)用效果， 常規(guī)組尿潴留、 排便困難、 肛門墜脹發(fā)病率為3.38%、16.17%、10.15%，高于加速康復(fù)外科理念指導(dǎo)組6.39%、12.41%、8.27%（P＜0.05）， 代表加速康復(fù)外科理念具有較好的應(yīng)用效果，和該次研究結(jié)果一致。

綜上所述，將加速康復(fù)護理管理模式應(yīng)用到骨科臨床上有利于患者生活質(zhì)量的提高，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者的滿意度，值得臨床上推廣應(yīng)用。