無(wú)痛腸鏡術(shù)中地佐辛復(fù)合丙泊酚與依托咪酯的麻醉效果

趙媛媛，李丹丹，樸陽(yáng)，黃光明，吳軍

黑龍江省醫(yī)院麻醉科，黑龍江哈爾濱 150036

隨著我國(guó)生活水平的進(jìn)步和新的醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展，人們對(duì)身體健康狀況越來(lái)越重視。 而腸鏡檢查也更多地應(yīng)用于腸道疾病的診斷、治療和常規(guī)篩查體檢中，且發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。 但腸鏡是一項(xiàng)侵入性操作，腸鏡的操作過(guò)程會(huì)給患者帶來(lái)疼痛和不適，所以更多的患者希望在無(wú)痛、舒適的狀態(tài)下接受治療[1]。 臨床上無(wú)痛腸鏡是在普通腸鏡檢查的過(guò)程中， 為患者注射靜脈麻醉鎮(zhèn)靜藥物， 在患者入睡后再進(jìn)行腸鏡檢查及治療操作。 無(wú)痛腸鏡有很多優(yōu)勢(shì)，包括患者無(wú)痛、舒適、操作者更加簡(jiǎn)捷方便、 由于疼痛及恐懼引起的生命體征波動(dòng)較小等。 但由于無(wú)痛腸鏡也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，在臨床用藥選擇和操作方法要科學(xué)而謹(jǐn)慎。 通常無(wú)痛腸鏡多采用單純丙泊酚麻醉[2]。 丙泊酚的鎮(zhèn)靜作用很好，但其鎮(zhèn)痛效果不理想， 且對(duì)患者的心腦血管及呼吸有抑制作用。 因此，現(xiàn)在臨床多采用與其他鎮(zhèn)靜及鎮(zhèn)痛藥物復(fù)合麻醉， 這樣可以減少丙泊酚的用藥劑量和不良反應(yīng)[3-4]。 該次研究方便選取該院 2019 年 5 月—2021 年 2月收治的126 例行無(wú)痛腸鏡檢查的患者， 為達(dá)到使患者循環(huán)穩(wěn)定，不良反應(yīng)少的目標(biāo)，研究采取混合用藥方法， 將地佐辛與不同配比的丙泊酚和依托咪酯的混合藥液用于無(wú)痛腸鏡麻醉， 觀察不同用藥配比的效果及安全性，對(duì)其進(jìn)行對(duì)比研究，尋求最優(yōu)藥物配比及其臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究經(jīng)過(guò)該醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)， 患者或家屬簽署研究知情同意書(shū)。 方便選擇該院無(wú)痛腸鏡患者 126 例，ASA 分級(jí)Ⅰ或Ⅱ級(jí)； 年齡 22～70 歲， 平均（45.94±1.97）歲；體質(zhì)量 46～98 kg，平均（70.24±3.58）kg；男 67 例，女 59 例。 納入標(biāo)準(zhǔn)：原有基礎(chǔ)疾病經(jīng)糾正各項(xiàng)指標(biāo)在相對(duì)正常范圍內(nèi)。 排除標(biāo)準(zhǔn)： 無(wú)麻醉禁忌證。 將患者隨機(jī)分為 3 組，每組 42 例。 A 組男 20 例，女22 例；年齡 22～70 歲，平均（46.36±10.63）歲；體質(zhì)量 49～95 kg，平均（66.05±10.84）kg；B 組男 24 例，女 18 例；年齡 27～69 歲，平均（49.21±11.30）歲；體質(zhì)量 53～92 kg，平均（71.33±9.24）kg；C 組男 23 例，女 19 例；年齡 36～66 歲，平均（49.21±6.88） 歲； 體質(zhì)量 46～98 kg， 平均 （69.33±11.40）kg。 3 組年齡、性別、體質(zhì)量、ASA 分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

術(shù)前4 h 禁食水，胃腸道準(zhǔn)備，無(wú)術(shù)前用藥，入室后吸氧，監(jiān)測(cè)血壓、心電及血氧飽和度，開(kāi)放靜脈通路，準(zhǔn)備相關(guān)搶救設(shè)備與藥品。 靜脈推注地佐辛2.5 mg 及阿托品 （硫酸阿托品注射液， 國(guó)藥準(zhǔn)字 H12020382）0.25 mg,之后緩慢推注用藥：丙泊酚（丙泊酚注射液，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990282）與地佐辛（地佐辛注射液，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329）組根據(jù)體質(zhì)量給藥 2～2.5 mg/kg，依托咪酯（依托咪酯乳狀注射液，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511）復(fù)合丙泊酚組給藥 2.5～3 mL/kg。 注藥時(shí)間均持續(xù) 45～60 s，睫毛反射消失，對(duì)語(yǔ)言指令無(wú)反應(yīng)開(kāi)始操作。 術(shù)中有體動(dòng)追加首次注藥量的1/4～1/3，直至操作結(jié)束。 緩慢注藥，嚴(yán)密觀察，及時(shí)處理相關(guān)問(wèn)題。 如操作期間血氧飽和度＜90%，予以輔助通氣。

1.3 觀察指標(biāo)

使用MindrayBeneview T5 多功能監(jiān)護(hù)儀記錄呼吸抑制的發(fā)生、收縮壓、舒張壓、心率、呼吸頻率和血氧飽和度。 分別在誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后睫毛反射消失、恢復(fù)意識(shí)時(shí)記錄相應(yīng)指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組用藥情況比較

A、B、C 3 種配伍方法均可使手術(shù)完成，但其產(chǎn)生的影響不同。 3 組用藥總量與總次數(shù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見(jiàn)表 1。 3 組輔助呼吸發(fā)生頻率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明呼吸抑制發(fā)生在3 組之間不同，單純用丙泊酚組呼吸抑制程度最重。 見(jiàn)表2。

表1 不同組別用藥總差別比較（）

表1 不同組別用藥總差別比較（）

指標(biāo) 組別 均數(shù) 標(biāo)準(zhǔn)差F 值 P 值用藥總量（mg）A 組0.4920.613 B 組C 組給藥次數(shù)（次）A 組0.6590.519 B 組C 組19.67 19.64 20.57 1.21 1.05 1.05 5.24 5.07 4.29 0.78 0.73 0.70

表2 不同組別輔助呼吸情況比較[n（%）]

2.2 各組各時(shí)間點(diǎn)的術(shù)中監(jiān)測(cè)指標(biāo)比較

2.2.1 收縮壓 C 組對(duì)收縮壓的影響最大， 且恢復(fù)到基礎(chǔ)血壓最慢，B 組相對(duì)A 組及C 組影響程度最小，恢復(fù)到基礎(chǔ)血壓最快。 見(jiàn)表3；3 組在時(shí)間效應(yīng)和交互效應(yīng)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 3。

表3 不同組別收縮壓各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較[（），mmHg]

表3 不同組別收縮壓各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較[（），mmHg]

組別T0T1T2T3 T4 A 組B 組C 組119.24±14.25 124.71±17.78 121.9±16.11 94.52±10.09 94.95±14.7 95.38±14.45 93.57±12.09 96.19±14.47 87.86±11.08 102.14±11.25 103.02±16.89 97.14±10.91 106.69±9.61 107.88±16.33 100.5±11.91

2.2.2 舒張壓 A 組與B 組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 在T2時(shí)間點(diǎn)A 組舒張壓較B 組下降程度更大，而 T3時(shí)間點(diǎn) A 組高于 B、C 組， 恢復(fù)較快，C 組仍為影響最大組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 4。

表4 不同組別舒張壓各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較[（），mmHg]

表4 不同組別舒張壓各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較[（），mmHg]

組別T0T1T2T3 T4 A 組B 組C 組70.71±10.35 73.36±12.54 72.33±9.03 55.90±9.13 56.07±9.43 56.26±10.57 55.07±9.30 56.83±9.58 52.38±8.69 63.88±9.02 62.55±9.00 59.29±8.26 65.00±7.34 66.07±11.30 61.79±8.23

2.2.3 心率 A 組對(duì)心率影響最小，且恢復(fù)基礎(chǔ)值最快，C 組影響程度最大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；在同一時(shí)間點(diǎn)患者心率3 組對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表 5，但 B 組在 T1，T2，T3時(shí)間點(diǎn)的心率與 T0點(diǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 5。

表5 不同組別心率各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較[（），次/min]

表5 不同組別心率各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較[（），次/min]

組別T0T1T2T3 T4 A 組B 組C 組77.93±10.17 80.40±17.02 75.98±11.97 74.98±10.18 74.95±13.11 73.64±11.70 74.40±9.22 73.64±10.7 72.21±11.17 75.24±9.51 72.10±10.84 73.24±9.730 77.17±8.39 73.02±11.18 74.5±10.46

2.2.4 呼吸頻率 C 組對(duì)呼吸頻率影響最大，B 組波動(dòng)最小，A 組居中。 見(jiàn)表 6。

表6 不同組別呼吸頻率各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較[（），次/min]

表6 不同組別呼吸頻率各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較[（），次/min]

組別T0T1T2T3 T4 A 組B 組C 組15.83±0.91 16.19±0.94 15.81±0.45 15.02±1.41 15.55±0.77 14.29±1.27 15.33±1.36 15.71±0.81 14.55±0.94 15.45±1.04 15.86±0.81 15.40±1.15 15.43±1.17 15.90±0.82 15.52±0.92

2.2.5 血氧飽和度 A 組對(duì)血氧飽和度影響最小，C 組影響最大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 7。

表7 不同組別血氧飽和度各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較[（），%]

表7 不同組別血氧飽和度各時(shí)間點(diǎn)的數(shù)據(jù)比較[（），%]

組別T0T1T2T3 T4 A 組B 組C 組98.19±1.60 97.76±1.88 97.98±1.41 97.48±1.86 96.86±1.98 96.19±2.35 98.12±1.17 97.45±1.50 97.14±1.87 97.95±1.17 97.62±1.32 97.40±1.33 98.12±1.04 97.79±1.32 97.76±1.03

2.3 各組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

相對(duì)于C 組，A、B 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表 8。

表8 不同組之間不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3 討論

隨著社會(huì)的進(jìn)步，無(wú)痛腸鏡應(yīng)用廣泛，傳統(tǒng)麻醉以單純丙泊酚為主。 丙泊酚是烷基酚類短效靜脈麻醉藥，鎮(zhèn)靜快，蘇醒迅速，無(wú)肌肉自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呃逆，鎮(zhèn)痛微弱；可降低腦氧代謝率，還可通過(guò)增強(qiáng)大腦皮質(zhì)γ 氨基丁酸能神經(jīng)元對(duì)多巴胺神經(jīng)元調(diào)控， 作用于催吐化學(xué)感受器，可減少惡心、嘔吐，是目前最常用于無(wú)痛腸鏡的全身麻醉藥[2]。 但丙泊酚呼吸抑制明顯，可出現(xiàn)呼吸暫停，持續(xù)30～60 s；靜脈注射時(shí)給藥血管疼痛；對(duì)循環(huán)系統(tǒng)抑制作用明顯，血壓及心率下降幅度較大。 老年人用藥后抑制表現(xiàn)更顯著[5-6]。 不良反應(yīng)多發(fā)生在老年患者及藥物注射速度過(guò)快時(shí)， 減慢注藥速度后血壓及心率下降幅度減小[7-9]。

依托咪酯是短效非巴比妥類靜脈麻醉藥， 有良好鎮(zhèn)靜遺忘作用， 蘇醒迅速， 對(duì)缺氧性腦損害有保護(hù)作用；其循環(huán)系統(tǒng)影響較弱，對(duì)冠脈有輕度擴(kuò)張作用；對(duì)呼吸無(wú)明顯抑制， 但大劑量用藥或注藥過(guò)快時(shí)也可引起呼吸暫停； 依托咪酯較適合高齡患者或伴有循環(huán)及呼吸系統(tǒng)疾患的患者[6]。 依托咪酯會(huì)引起術(shù)中肌肉抽動(dòng)，注射部位疼痛，還會(huì)導(dǎo)致術(shù)后惡心嘔吐，臨床常在靜脈注射前少量利多卡因預(yù)充或改用較粗靜脈注射藥物來(lái)減輕注藥痛[4,5,8,10]。

為減少不良反應(yīng)將以上兩藥混合使用， 原因?yàn)閮烧呋旌嫌盟帟r(shí)依托咪酯的20%中長(zhǎng)鏈三酰甘油溶解稀釋了丙泊酚的濃度，對(duì)血管刺激性降低；兩藥復(fù)合應(yīng)用依托咪酯用量減少，丙泊酚也起到預(yù)給藥作用，惡心嘔吐發(fā)生率降低，對(duì)依托咪酯肌痙攣有預(yù)防作用[11]。

地佐辛是新型阿片受體激動(dòng)- 拮抗劑， 鎮(zhèn)痛與芬太尼相當(dāng)，但對(duì)呼吸肌抑制遠(yuǎn)弱于芬太尼，且文獻(xiàn)報(bào)道適用于老年人無(wú)痛腸鏡的鎮(zhèn)痛[12]。由于該課題研究對(duì)象中有一部分為老年人[13]，故將丙泊酚和依托咪酯混合液復(fù)合地佐辛用于患者無(wú)痛腸鏡檢查術(shù)中的麻醉。

丙泊酚與依托咪酯鎮(zhèn)痛效果欠理想， 地佐辛復(fù)合丙泊酚與依托咪酯是無(wú)痛腸鏡檢查中常用麻醉配伍方法，使患者在無(wú)痛、睡眠的狀態(tài)下進(jìn)行檢查[14-18]。

該次研究中，A、B、C 3 種配伍方法均可使手術(shù)完成。 但對(duì)收縮壓的影響，B 組最??； 對(duì)舒張壓的影響A組在T2 時(shí)影響較大，但是在T3 時(shí)恢復(fù)較快；對(duì)心率的影響A 組最小，B 組影響最明顯；呼吸頻率B 組影響最輕微，輔助呼吸的發(fā)生率僅為7.14%，A 組居中，C 組最大；對(duì)血氧飽和度的影響A 組最小。 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，復(fù)合用藥組不良反應(yīng)發(fā)生率為16.8%，遠(yuǎn)低于單純用藥組的59.6%[18]。該次研究C 組的不良反應(yīng)發(fā)生率42.86%明顯高于A 組14.29%和B 組14.29%，該研究結(jié)論與文獻(xiàn)報(bào)道相符，說(shuō)明復(fù)合用藥可減少不良反應(yīng)。

綜上所述， 復(fù)合用藥可提供比單純使用丙泊酚更好的臨床效果， 且當(dāng)丙泊酚與依托咪酯劑量比為15∶1時(shí)， 可更好減少患者血壓波動(dòng)和心肌耗氧。 對(duì)部分患者，尤其對(duì)老年患者是一種更好的給藥方案。