急性重癥缺血性腦卒中規(guī)范化介入治療的臨床應(yīng)用研究

吳偉民，顏珍，黃維才，何來中，黃雪妮，齊立

賀州廣濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西賀州 542899

當(dāng)大腦之中的血管出現(xiàn)栓塞或者破裂出血， 就會發(fā)生缺血性和出血性卒中。 當(dāng)大腦無法獲取充足夠的血液和氧氣供應(yīng)， 缺血部分的腦組織就會因?yàn)槿毖鯇?dǎo)致其功能受損， 進(jìn)而導(dǎo)致受損部位支配的身體部分也會相應(yīng)的出現(xiàn)功能異常[1-2]。 急性腦卒中具有起病突然、發(fā)病迅速、癥狀較重的顯著特點(diǎn)，其致死、致殘率均極高。 據(jù)數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，腦卒中患者中約有80%以上的患者為缺血性腦卒中[3]。 急性缺血性腦卒中閉塞的血管的開通及時率是影響急性腦卒中治療效果的關(guān)鍵[4]。 現(xiàn)階段，臨床上應(yīng)用較廣泛的手段包括靜脈或動脈溶栓、介入治療血管內(nèi)溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓等。 靜脈溶栓的治療時間窗較短， 且部分患者對靜脈溶栓的反應(yīng)敏感性不佳，閉塞血管開通率較差[5]。 已有研究證實(shí)，介入治療血管內(nèi)溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓的閉塞血管率較高， 可有效縮小梗死面積， 治療急性腦卒中患者可顯著改善其近期神經(jīng)功能[6-7]。基于此，該研究以 2018 年 12 月—2020 年12 月收治的60 例急性腦卒中患者的臨床資料作回顧性分析， 給予研究組介入治療血管內(nèi)溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的急性重癥缺血性腦卒中患者60 例臨床資料作回顧性分析，通過治療方式的不同，將患者分為研究組和對照組，每組30 例。 對照組13 例，女 17 例；年齡 60～75 歲，平均（68.38±10.17）歲；發(fā)病時間 1～6 h，平均（4.43±1.23）h。 研究組男 15 例，女 15 例；年齡 61～77 歲，平均（70.01±11.58）歲；發(fā)病時間 1～7 h，平均（4.53±1.36）h。 兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究已取得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)： 均符合全國腦血管學(xué)術(shù)會議通過的急性缺血性腦卒中診斷條件[8]；發(fā)病時間＜24 h；無溶栓及血管內(nèi)介入治療相關(guān)禁忌；臨床資料完整，患者及其家屬自愿簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腎、肝器質(zhì)性功能障礙者；合并凝血功能障礙者；存在血管內(nèi)介入治療史、重大外傷及手術(shù)史者。

1.2 方法

兩組患者均先遵循急性缺血性腦卒中診治指南[9]給予常規(guī)治療。 通過頭顱CT 檢查明確栓塞部位，確診難度較大者可輔以頭顱MRI 檢查。 給予對照組患者靜脈溶栓治療，將尿激酶（國藥準(zhǔn)字H44020647；規(guī)格：1萬U）100 萬U 溶于100 mL 0.9%氯化鈉注射液中，30 min內(nèi)完成靜脈滴注治療。 再行動脈溶栓治療， 局麻完成后，改良Seldingrr 右側(cè)股動脈穿刺，將6F 動脈鞘置入其中，3 000 U 肝素由此注入，將6F 指引導(dǎo)管在導(dǎo)絲引導(dǎo)下置入，行血管造影，經(jīng)由導(dǎo)管將10 萬U 尿激酶溶栓送入。研究組患者穿刺方法與對照組一致。放入動脈鞘后，將 3 000 U 肝素（國藥準(zhǔn)字 H13020971；規(guī)格：2 mL：5 000 單位）置入，跟隨導(dǎo)絲引導(dǎo)，置入 6F 指引導(dǎo)管，并送入責(zé)任血管，復(fù)查血管造影，跟隨路圖的引導(dǎo)，將微導(dǎo)絲（Silver speed 14）引入微導(dǎo)管支架疏松系統(tǒng)，頭端穿過血栓部位， 攜帶Rebar 微導(dǎo)管頭端至血栓遠(yuǎn)端。 復(fù)查微血管造影，明確位置無誤后，再將10 mg 阿替普酶（進(jìn)口藥品注冊證號:S20110051；規(guī)格：20 mg）接觸性溶栓通過微導(dǎo)管送入，緩慢回撤導(dǎo)管，再次置入5 mg 阿替普酶，繼續(xù)回撤，至血栓近端時，繼續(xù)注入阿替普酶，10 min 后復(fù)查血管造影。 明確責(zé)任動脈未開通，行支架取栓操作。 將微導(dǎo)絲穿過狹窄動脈，Rebar 微導(dǎo)管隨其通過責(zé)任動脈，造影明確位置后，選擇適宜的置入支架，借助Rebar 微導(dǎo)管將其送入。 支架與血栓鉚合后，回撤支架、微導(dǎo)管、導(dǎo)引導(dǎo)管。 手術(shù)結(jié)束，回收導(dǎo)管內(nèi)血液， 并在此行造影檢查明確無其他血管閉塞及無脫落血栓后，退出動脈鞘，進(jìn)行術(shù)后收尾工作。 術(shù)后用藥按照急性缺血性腦卒診治指南執(zhí)行。

1.3 觀察指標(biāo)

兩組患者治療24 h 后， 均進(jìn)行經(jīng)顱多普勒超聲篩查，測定患者腦血流參數(shù)。 包括頸總動脈、頸內(nèi)動脈的平均血流速度、血管內(nèi)徑以及阻力指數(shù)等。

應(yīng)用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表[10]評估患者治療后神經(jīng)功能情況， 共11 個維度， 分值范圍為0～42分。 得分越高，表明神經(jīng)功能越差。

兩組患者均隨訪至少術(shù)后90 d， 采用改良Rankin量表[11]（modified rankin scale，mRS）評價其近期預(yù)后療效，共 0～6 分。 0 分：無癥狀，生活不受影響；1 分：癥狀輕微，障礙不明顯，尚有自理能力；2 分：輕度殘疾，無法獨(dú)自完成全部病前活動，但無需照料；3 分：中度殘疾，生活自理能力差，可獨(dú)立行走；4 分：中重度殘疾，喪失獨(dú)立行走和生活自理能力；5 分： 重度殘疾， 二便不受控，需臥床，生活無法自理。 6 分：死亡。

統(tǒng)計記錄兩組患者不良事件發(fā)生情況， 如術(shù)后近期癥狀性出血、短暫性腦缺血發(fā)作、腦梗死等。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用頻數(shù)或率（%）表示，比較采用 χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療24 h 后腦血流狀態(tài)比較

治療24 h 后， 研究組患者頸總動脈和頸內(nèi)動脈的血流速度、內(nèi)徑均高于對照組，阻力指數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 1。

表1 兩組患者治療24 h 后腦血管血流狀態(tài)對比（）

表1 兩組患者治療24 h 后腦血管血流狀態(tài)對比（）

組別研究組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值頸總動脈內(nèi)徑（mm） 血流速度（cm/s） 阻力指數(shù)頸內(nèi)動脈內(nèi)徑（mm） 血流速度（cm/s） 阻力指數(shù)6.95±0.33 6.28±0.15 10.124＜0.001 53.12±6.23 48.33±5.48 3.162 0.003 0.62±0.03 0.68±0.07 4.315＜0.001 5.23±0.37 5.01±0.18 2.929 0.005 54.22±5.73 50.16±2.13 3.638 0.001 0.58±0.04 0.65±0.07 4.756＜0.001

2.2 兩組患者治療90 d 后神經(jīng)功能評分比較

治療90 d 后，研究組患者NIHSS 評分及改良mRS評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 2。

表2 兩組患者治療 90 d 后 NIHSS 評分及改良 mRS 評分對比[（）,分]

表2 兩組患者治療 90 d 后 NIHSS 評分及改良 mRS 評分對比[（）,分]

組別NIHSS 評分 改良 mRS 評分研究組（n=30）對照組（n=30）t 值P 值2.91±0.72 3.58±0.93 3.120 0.003 2.38±0.47 3.39±0.56 5.567＜0.001

2.3 兩組患者治療90 d 后不良事件發(fā)生情況比較

研究組患者治療90 d 后不良事件的總發(fā)生率為6.67%顯著低于對照組不良事件發(fā)生率26.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表 3。

表3 兩組患者治療90 d 后不良事件發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

急性缺血性腦卒中對患者的生命安全造成了嚴(yán)重的威脅，其病變大多由動脈炎癥、大動脈粥樣硬化、心源性栓塞、小血管玻璃樣病變等引發(fā)[12-14]。 針對此類疾病的治療秉持早診斷、早治療的原則，要求在最短的時間內(nèi)以最大效率開通閉塞血管， 恢復(fù)梗死區(qū)域腦血流灌注，恢復(fù)其神經(jīng)功能[15]。 目前臨床上針對重癥急性腦卒中患者的治療手段包括靜、動脈溶栓、介入治療等，但前者局限較大， 應(yīng)用受限； 后者則可延長治療時間窗，減少繼發(fā)腦出血，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于血管內(nèi)支架植入術(shù)當(dāng)中[16]。 相關(guān)研究顯示，采用動脈介入治療血管內(nèi)溶栓聯(lián)合機(jī)械取栓治療起病6～24 h 內(nèi)的急性前循環(huán)大血管閉塞患者的臨床收益較好， 且癥狀性顱內(nèi)出血的發(fā)生率不會提升[17]。

該研究中，治療24 h 后，采用規(guī)范化介入治療的研究組患者頸總動脈和頸內(nèi)動脈的血流速度、 內(nèi)徑均明顯高于對照組，阻力指數(shù)顯著低于對照組，說明規(guī)范化介入治療開通閉塞血管的效率較高，治療效果顯著；治療90 d 后，研究組患者NIHSS 評分及改良mRS 評分均明顯低于對照組（P＜0.05），表明規(guī)范化介入有效改善患者的臨床癥狀； 研究組患者治療90 d 后不良事件的總發(fā)生率為6.67%顯著低于對照組不良事件發(fā)生率26.67%（P＜0.05）， 說明規(guī)范化介入治療的安全性較高。規(guī)范化介入有效克服傳統(tǒng)治療手段受時間窗限制的局限，繼而有效提高了此類患者急診救治有效率。 這與學(xué)者殷濤等[18]的研究結(jié)論基本相符。

綜上所述， 急性重癥缺血性腦卒中患者采用規(guī)范化介入治療，其應(yīng)用價值較高，可顯著改善患者腦血流供應(yīng)，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，安全性較高，為臨床腦血管病介入研究提供可靠的臨床研究數(shù)據(jù)及救治標(biāo)準(zhǔn)。